47506451-DERMATOFITOSIS

of 11

DERMATOFITOSIS

Deskripsi

Dermatofitosis (tinea atau ringworm) dari kulit kepala, kulit yang tidak berambut, dan

kuku disebabkan oleh kelompok jamur yang dikenal sebagai dermatofita yang memiliki

kemampuan untuk menggunakan keratin sebagai sumber makanannya, karena mereka

memiliki kapasitas enzim yang unik [keratinase].

Proses penyakit dermatofitosis unik karena dua alasan: Pertama, tidak ada jaringan hidup

yang diinvasi, stratum korneum yang dikeratinasi hanya dikolonisasi. Meskipun

demikian, keberadaan jamur dan produk metabolitnya biasanya menimbulkan respon

alergi dan peradangan eksim pada hospes.

Jenis dan beratnya respon hospes sering berhubungan dengan spesies dan strain dari

dermatofita yang menyebabkan infeksi. Kedua, dermatofita adalah satu-satunya jamur

yang bergantung pada infeksi pada manusia atau binatang untuk bertahan dan

menyebarkan spesies mereka.

Manifestasi Klinis Spesies antropofilik terutama bersifat parasit pada manusia (Tabel 1). Mereka tidak dapat

berkoloni pada binatang lain dan mereka tidak memiliki lingkungan yang lain. Dengan

kata lain, spesies geofilik secara normal tinggal di tanah dimana mereka diyakini

membusukkan debris yang bersifat keratin.

Beberapa spesies dapat menyebabkan infeksi pada binatang dan manusia setelah kontak

dengan tanah. Spesies zoofilik terutama menjadi parasit pada binatang dan infeksinya

dapat ditularkan kepada manusia setelah kontak dengan hospes binatang (Tabel 1).

Infeksi zoofilik biasanya merangsang respon hospes yang kuat dan pada kulit dimana

kontak dengan binatang infektif telah terjadi, misalnya pada tangan, tungkai bawah,

tubuh atau muka.

Tabel 1. Ekologi dari Spesies Dermatofita yang lazim pada manusia

Spesies Habitat Alami Angka Kejadian

Epidermophyton floccosum Manusia Sering

Trichophyton rubrum Manusia Sangat Sering

Trichophyton

mentagrophytes var.

Interdigite

Manusia Sering

Trichophyton tonsurans Manusia Sering

Trichophyton violaceum Manusia Kurang Sering

Trichophyton concentricum Manusia Jarang*

Trichophyton schoenlenii Manusia Jarang*

Trichophyton soudanense Manusia Jarang*

Microsporum audouinii Manusia Kurang Sering*

Microsporum ferrugineum Manusia Kurang Sering*

Trichophyton

mentagrophytes var.

Mentagrophytes

Tikus kecil, binatang

pengerat

Sering

Trichophyton equinum Kuda Jarang

Trichophyton verrucosum Binatang ternak Jarang

Tichophyton

mentagrophytes var.

quinckeanum

Tikus kecil Jarang*

Trichophyton

mentagrophytes var.

Hedgehogs (binatang kecil

yang dapat menggulung)

Jarang*

of 11

Erinacei

Microsporum canis Kucing Sering

Microsporum gypseum Tanah Sering

Microsporum nanum Tanah/Babi Jarang

Microsporum cookei Tanah Jarang

* Terbatas secara geografis

Tinea pedis Infeksi oleh dermatofita antropofilik biasanya disebabkan oleh luka pada kulit yang

mengandung elemen hifa yang infeksius [arthroconidia] dari jamur. Kulit yang

mengelupas dapat tetap bersifat infeksius dalam lingkungan selama berbulan-bulan atau

bertahun-tahun. Oleh karena itu penularan dapat terjadi melalui kontak tidak langsung

lama sesudah debris yang infektif terkelupas.

Bahan seperti karpet dan tikar yang menahan kulit merupakan vektor yang paling baik.

Jadi, penularan dermatofita seperti Trichophyton rubrum, T. Mentagrophytes var.

Interdigitale dan Epidermophyton floccosum biasanya melalui kaki. Pada tempat ini,

infeksi seringkali kronis dan dapat tetap subklinis selama bertahun-tahun dan hanya

menjadi jelas bila menyebar ke tempat yang lain, biasanya buah zakar atau kulit.

Penting untuk mengetahui bahwa jaring jari kaki merupakan reservoir utama pada tubuh

manusia bagi jamur ini dan oleh karena itu tidak praktis untuk mengobati infeksi di

tempat lain tanpa terapi yang bersamaan dengan jaring jari kaki. Hal ini esensial jika

”penyembuhan” ingin dicapai. Juga sudah diketahui bahwa individu dengan infeksi

jaring jari kaki yang kronis atau subklinis adalah ”carrier” (pembawa) dan

menggambarkan resiko kesehatan masyarakat bagi populasi secara umum, karena

mereka secara konstan memaparkan lapisan kulit yang infeksius.

Tinea pedis yang disebabkan oleh T. rubrum. Infeksi sub-klinis (kiri) menunjukkan

maserasi ringan dibawah jari kecil kaki dan infeksi yang lebih berat menunjukkan

maserasi yang luas di semua jaring jari kaki.

Tinea pedis “jenis Moccasin” disebabkan oleh E. floccosum (kiri) dan tinea pedis jenis

vesicular disebabkan oleh T. mentagrophytes var. interdigitale (kanan)

of 11

“Tinea incognito” atau tinea pedis yang dimodifikasi oleh steroid yang disebabkan oleh

T. rubrum

Tinea ditularkan melalui kaki dengan jalan kulit yang mengalami pengelupasan dalam

bahan seperti karpet dan tikar.

Tinea cruris Tinea cruris merujuk pada dermatofitosis dari paha medial bagian proksimal, ”preum”

dan pantat. Biasanya terjadi pada laki-laki dan biasanya karena penyebaran jamur dari

kaki. Jadi agen penyebab yang lazim adalah T. rubrum, T. mentagrophytes var.

interdigitale dan E. floccosum.

Tinea pada buah zakar yang menunjukkan lesi eritematosa yang khas pada paha bagian

dalam

Tinea pada pantat yang disebabkan oleh strain granular dari T. rubrum

of 11

Tinea pada pantat yang disebabkan oleh jenis lunak dari T. rubrum

Tinea Unguium (dermatofita onikomikosis) Trichophyton rubrum dan T. mentagrophytes var. interdigitale adalah spesies dermatofita

yang sangat terlibat. Pada negara seperti Australia, Inggris dan Amerika Serikat angka

kejadian dermatofita onikomikosis diperkirakan sekitar 3% dari populasi, meningkat

sampai 5% pada orang tua, dengan beberapa sub kelompok seperti penambang, pelayan

dan olahragawan dan lain-lain memiliki angka kejadian sampai 20% karena penggunaan

tempat mandi dan ruang ganti secara bersama-sama.

Penting untuk menekankan bahwa hanya 50% dari kuku yang rusak disebabkan oleh

jamur, oleh karena itu sangat penting untuk melakukan diagnosis laboratorium yang

benar baik dengan mikroskop dan/atau kultur, sebelum mengobati pasien dengan obat

anti jamur sistemik.

Tinea pada kuku yang disebabkan oleh T. rubrum

Dermatofita onikomikosis dapat diklasifikasikan kedalam dua jenis utama: (1)

onikomikosis putih superfisial dimana invasi terbatas pada lekukan pada permukaan

kuku; dan (2) invasif, dermatofitosis subungual yang mana tepi lateral, distal atau

proksimal dari kuku yang pertama kali terlibat, diikuti dengan timbulnya infeksi dibawah

alas kuku. Onikomikosis subungual distal adalah bentuk dermatofita onikomikosis yang

sering ditemukan. Jamur menginvasi alas kuku bagian distal yang menyebabkan

hiperkeratosis dari alas kuku dengan onikolisis, dan penebalan dari alas kuku.

Sebagaimana yang disarankan oleh namanya, onikomikosis subungual lateral dimulai

pada tepi lateral dari kuku dan seringkali menyebar untuk melibatkan seluruh alas kuku

dan dasar kuku. Pada onikomikosis subungual proksimal, jamur menginvasi dibawah

kutikula dan menginfeksi agak proksimal dibandingkan dengan alas kuku bagian distal

yang menyebabkan bintik putih kekuningan yang secara perlahan menginvasi lunula dan

kemudian dasar kuku.

of 11

Tinea corporis Tinea corporis merujuk pada dermatofitosis dari kulit yang kurang berambut dan

disebabkan oleh spesies antropofilik seperti T. rubrum yang biasanya menyebar dari

tubuh yang lain atau melalui spesies geofilik dan zoofilik seperti M. Gypseum dan M.

Canis setelah kontak dengan tanah yang terkontaminasi atau hospes binatang.

Tinea korporis disebabkan oleh T. rubrum pada Aborigin Australia yang tinggal dekat

Darwin di Northern Territory

Tinea kapitis dan korporis yang disebabkan oleh M. canis setelah kontak dengan anak

kucing yang terinfeksi.

Tinea korporis sub-mammary disebabkan oleh E. floccosum

of 11

Tinea jenggot “Tinea barbae” disebabkan oleh T. rubrum.

“Tinea incognito” atau tinea korporis yang sudah dimodifikasi dengan steroid yang

disebabkan oleh T. mentagrophytes var. mentagrophytes.

Tinea kapitis Tinea kapitis merujuk kepada dermatofita pada kulit kepala. Tiga jenis dari invasi rambut

in vivo sudah dikenal.

1. Invasi ektotriks ditandai dengan perkembangan artrokinidia di luar dari batang

rambut. Kutikula dari rambut dihancurkan dan rambut yang terinfeksi biasanya

berwarna kuning kehijauan yang terang dibawah sinar ultraviolet Wood. Agen

yang lazim adalah M. canis, M. gypseum, T. equinum, dan T. verrucosum.

2. Invasi rambut endotriks ditandai dengan perkembangan artrokinidia di dalam

batang rambut saja. Kutikula dari rambut tetap utuh dan rambut yang terinfeksi

tidak berwarna dibawah sinar ultraviolet Wood. Semua agen yang menyebabkan

endrotriks bersifat antropofilik, misalnya T. tonsurans dan T. violaceum.

3. Favus biasanya disebabkan oleh T. schoenleinii, menghasilkan krusta seperti

favus atau skutula dan kerontokan pada rambut yang terkena.

Tinea kapitis menunjukkan kerontokan rambut yang luas disebabkan oleh M. canis.

of 11

“Kerion” yang disebabkan oleh M. canis

Lesi “Kerion” yang disebabkan oleh T. verrucosum setelah kontak dengan binatang

ternak.

Tinea kapitis endotriks (kiri) disebabkan oleh T. tonsurans dan tinea capitis ”bintik

hitam” (kanan) yang disebabkan oleh T. violaceum.

Diagnosis Laboratorium

Bahan Klinis

Kerokan kulit, kerokan kuku dan rambut yang dicabut. Untuk diagnosis laboratorium,

klinisi harus sadar akan kebutuhan untuk menghasilkan jumlah yang mencukupi dari

bahan klinis yang sesuai. Sayang sekali sebagian spesimen yang diantarkan jumlahnya

kurang mencukupi atau tidak tepat untuk membuat diagnosis definitif. Laboratorium

membutuhkan spesimen yang cukup untuk melakukan pemeriksaan mikroskop dan

kultur. Waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan mikroskop harus kurang dari 24 jam,

meskipun kultur dapat memakan waktu beberapa minggu.

Pada pasien yang diduga dermatofitosis kulit [tinea atau ringworm] setiap salep atau obat

topikal yang ada harus disingkirkan dengan sebuah ”alcowipe”. Menggunakan skalpel

yang tumpul, pinset, atau kuret tulang, lesi dikerok dengan mantap, khususnya pada

ujungnya. Pada kasus tinea pedis vesikular, ujung dari vesikel yang segar harus

disingkirkan karena jamur seringkali banyak ditemukan pada atap dari vesikel.

Pada pasien dengan dugaan dermatofitosis kuku [onikomikosis] kuku harus dipotong dan

dikerok menggunakan skalpel tumbul sampai bagian yang mengalami degenerasi putih

yang rusak dapat dicapai. Setiap debris keratin putih dibawah tepi yang bebas dari kuku

juga harus dikumpulkan.

Spesimen kulit dan kuku dapat juga dikerok secara langsung pada kartu hitam khusus

yang mana akan membuat lebih mudah untuk melihat berapa banyak bahan yang telah

dikumpulkan dan menyediakan kondisi yang ideal untuk mengantar ke laboratorium.

of 11

Kartu koleksi hitam menunjukkan jumlah yang mencukupi dari bahan kuku untuk sebuah

sampel yang baik.

Harus ditekankan bahwa sampai 30% dari bahan yang diduga dikumpulkan dari

spesimen kuku bisa negatif baik dengan mikroskopik langsung atau kultur. Hasil

mikroskopik positif menunjukkan hifa jamur dan/atau artrokonidia umumnya cukup

untuk diagnosis dermatofitosis, tetapi tidak memberikan indikasi spesies jamur yang

terlibat. Kultur seringkali lebih dapat dipercaya dan memungkinkan untuk

mengidentifikasi secara akurat spesies jamur yang terlibat. Pengumpulan ulang harus

selalu dipikirkan pada kasus yang diduga dermatofitosis dengan laporan laboratorium

yang negatif.

Mikroskopik langsung Kerokan kulit, kerokan kuku dan kuku yang dicabut harus diperiksa menggunakan KOH

10% dan tinta Parker atau ”calcofluor white mounts”.

Sediaan KOH dari lapisan kulit yang terinfeksi (kiri) dan bahan kuku (kanan)

menunjukkan hifa dermatofita yang khas yang memecah menjadi artrokonidia.

Sediaan KOH dari rambut yang terinfeksi menunjukkan invasi ektotriks dari “spora

kecil” oleh M. canis dan invasi ektotriks dari “spora besar” oleh M. gypseum

Sediaan KOH dari sebuah rambut yang terinfeksi menunjukkan sebuah invasi endotriks

yang disebabkan oleh T. tonsurans

Kultur Spesimen harus diinokulasi ke media isolasi primer, seperti agar dextrose Sabouraud

yang mengandung cycloheximide (actidione) dan diinkubasi pada 26-28C selama 4

minggu. Pertumbuhan setiap dermatofita sangat signifikan.

of 11

Kultur campuran dari T. violaceum dan T. tonsurans dari sebuah kasus Tinea kapitis

endotriks pada seorang Aborigin Australia.

Serologi

Tidak dibutuhkan untuk diagnosis

Identifikasi

Karakteristik klinis, mikroskopik dan gambaran kultur. Lihat deskripsi masing-masing

spesies untuk detilnya.

Agen penyebab Epidermophyton floccosum, Microsporum audouinii, Microsporum canis, Microsporum

canis var. disortum, Microsporum cookei, Microsporum equinum, Microsporum

ferrugineum, Microsporum fulvum, Microsporum gallinae, Microsporum gypseum,

Microsporum nanum, Microsporum persicolor, Microsporum sp., Trichophyton

concentricum, Trichophyton equinum, Trichophyton mentagrophyes var. nodulare,

Trichophyton mentagrophytes var. erinacei, Trichophyton mentagrophytes var.

interdigitale, Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes, Trichophyton

mentagrophytes var. quinckeanum, Trichophyton rubrum, Trichophyton rubrum downy

of 11

strain, Trichophyton rubrum granular strain, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton

soudanense, Trichophyton sp., Trichophyton tonsurans, Trichophyton verrucosum,

Trichophyton violaceum

Penanganan Terapi dermatofitosis seringkali bergantung pada kondisi klinisnya. Singkatnya lesi kulit

tunggal yang tidak mengalami komplikasi dapat diterapi secara adekuat dengan agen anti

jamur topikal, meskipun demikian terapi topikal dari infeksi kulit kepala dan kuku

seringkali tidak efektif dan terapi sistemik biasanya dibutuhkan untuk menyembuhkan

kondisi ini. Infeksi dermatofita yang kronis dan luas, tinea yang meradang akut dan

”Moccasin” atau infeksi jenis kering dari T. rubrum melibatkan telapak dan punggung

kaki biasanya juga membutuhkan terapi sistemik. Idealnya, konfirmasi mikologi dari

diagnosis klinis harus diperoleh sebelum terapi anti jamur dimulai. Pilihan terapi oral

untuk dermatofitosis dicantumkan di bawah ini (Tabel 2)

Tabel 2. Pilihan terapi oral untuk infeksi jamur kutaneus.

Infeksi Rekomendasi Alternatif Tinea unguium [Onikomikosis] Terbinafine 250 mg/hari

6 minggu untuk kuku tangan 12 minggu untuk kuku kaki

Itraconazole 200 mg/hari/3-5 bulan atau 400 mg/hari selama satu minggu per bulan selama 3-4 bulan berturut-turut Fluconazole 150-300 mg/minggu sampai sembuh (6-12 bulan) Griseofulvin 500-1000 mg/hari sampai sembuh (12-18 bulan)

Tinea korporis Griseofulvin 500 mg/hari sampai sembuh [4-6 minggu], seringkali dikombinasi dengan agen imidazole topikal

Terbinafine 250 mg/hari selama 2-4 minggu. Itraconazole 100 mg/hari selama 15 hari atau 200 mg/hari selama 1 minggu Fluconazole 150-300 minggu selama 4 minggu

Tinea kruris Griseofulvin 500 mg/hari sampai sembuh [4-6 minggu]

Terbinafine 250 mg/hari selama 2-4 minggu Itraconazole 100 mg/hari selama 15 hari atau 200 mg/hari selama 1 minggu Fluconazole 150-300 mg/minggu selama 4 minggu

Tinea pedis Griseofulvin 500 mg/hari sampai sembuh [4-6 minggu]

Terbinafine 250 mg/hari selama 2-4 hari. Itraconazole 100 mg/hari selama 15 hari atau 200 mg/hari selama 1 minggu Fluconazole 150-300 mg/minggu selama 4 minggu

Tinea kronis dan/atau luas dan tidak responsif

Terbinafine 250 mg/hari selama 4-6 minggu

Itraconazole 200 mg/hari selama 4-6 minggu Griseofulvin 500-100 mg/hari sampai sembuh [3-6 bulan].

Silakan merujuk pada lembar informasi dari produk yang bersangkutan untuk cara

peresepan yang lebih rinci.

Bacaan lebih lanjut

Elewski, B.E. 1992. Cutaneous fungal infections. Topics in dermatology. Igaku-Shoin, New York and Tokyo.

of 11

Hay, R.J. 1992. Clinical manifestations and management of superficial fungal infection in the compromised patient. In Fungal infection in the compromised patient, edited by D.W. Warnock and M.D. Richardson. John Wiley & Sons.

Kwon-Chung, K.J. and J.E. Bennett. 1992. Medical Mycology. Lea & Febiger, Philadelphia and London.

MacKenzie, D.W.R., W. Loeffler, A. Mantovani and T. Fujikura. 1986. Guidelines for the diagnosis, prevention and control of dermatophytosis in man and animals. World Health Organisation WHO/CDS/VPH/86.67. Geneva, Switzerland.

Richardson, M.D. and D.W. Warnock. 1993. Fungal Infection: Diagnosis and Management. Blackwell Scientific Publications, London.

Rippon, J.W. 1988. Medical Mycology. 3rd Edition. W.B. Saunders Co., Philadelphia, USA.

Daftar Pustaka Micology Online. [2004] Dermatophytosis [Online]. Tersedia:

http://www.mycology.adelaide.edu.au/ [Diakses 4 Mei 2005]

http://www.mycology.adelaide.edu.au/

47506451-DERMATOFITOSIS

Documents

Transcript of 47506451-DERMATOFITOSIS