SOCA AUTO-IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

PengertianKelainan dimana terdapat autoantibodi terhadap sel-sel eritrosit umur erotrosit memendekKlasifikasi / tingkatan1. AIHA tipe hangat; antibodi bereaksi baik pada suhu 37oC, 70% kasus AIHA

a. Idiopatikb. Sekunder

Penyakit: CLL, linfoma, SLE Obat: methyildopa, procainamide, diclofenac, beberapa antibiotik, obat sitostatik.

2. AIHA tipe dingin; antibodi bereaksi baik pada suhu 4oCa. Idiopatikb. Sekunder (infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus, keganasan limforetikuler)

EtiologiBelum diketahui pasti. Kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance , dan gangguan proses pembatasan limfosit autoreaktif residual.Patogenesis Terjadi melalui proses aktivasi sistem komplemen, aktivasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya.1. Aktivasi sistem komplemen menyebabkan hancurnya membran sel eritrosist dan terjadilah hemolisis

intravaskular (ditandai hemoglobinemia dan hemoglobinuria)a. Aktivasi komplemen jalur klasik

Di aktivasi oleh antibodi-antibodi IgM, IgG1, IgG2, IgG3 IgM = aglutinin tipe dingin, sebab antibodi berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan

SDM pada suhu di bawah suhu tubuh IgG = aglutinin hangat, karena bereaksi dengan antigen permukaan SDM pada suhu tubuh Mekanisme: aktivasi C1 aktivasi C4 bentuk kompleks C4b,2b(C3-convertase) pecah C3 jadi

fragmen C3b dan C3a C3b dan C4b,2b bentuk kompleks C4b2b3b (C5-convertase) pecah C5 jadi C5a(anafilaktosin) dan C5b menjadi kompleks penghancur membran bersam molekul C6,C7,C8,C9 kompleks menyisip ke dalam membran sel permeabilitas membran meningkat air dan ionmasuk ke dalam sel sel membengkakdan ruptur

b. Aktivasi komplemen jalur alternatif Mekanisme: aktivasi C3 menjadi C3b aktivasi C5 menjadi C5b yang berperan dalam

penghancuran membran. 2. Aktivasi selular menyebabkan hemolisis ekstravaskular dengan fagositosis di limpa

Mekanisme: sel darah disensitisasi oleh IgG melekat pada IgG-FcR di RES limpa fagositosisGejala dan Tanda1. AIHA tipe hangat

Insidensi terjadi pada semua umur, tetapi lebih sering pada dewasa terutama wanita. Patogenesis hemolisis banyak terjadi ekstravaskular, karena banyak melibatkan aktivasi selular Gejala anemia terjadi perlahan dari moderate ke severe;

Palor Mekanisme: antibodi pada eritrosit lisis dan di fagositosis ΣRBC ↓ anemia

FatigueMekanisme: anemia perfusi jaringan tidak adekuat pembentukan ATP ↓ fatigue

Gejala kardiovaskular Dipsnea

Mekanisme: anemia kompensasi jantung untuk membawa O2 ke jaringan lebih banyak sesak Gejala hemolitik

Ikterik 40% ptsMekanisme: hemolisis (prehepatik) bilirubin indirek ↑ ikterik

PurpuraMekanisme perdarahan ekstravaskular purpura

Demam; terjadi pada krisis hemolitik akut Urin berwarna gelap karena hemoglobinuria

Mekanisme: hemolisis hemoglobin dikeluarkan melalui urin Gejala organomegali

Splenomegali 50-60% pts

Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di limpa splenomegali Hepatomegali pada 30% pts

Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di hati hepatomegali Gejala pembesaran KGB

Limfadenopati pada 25% ptsMekanisme:

25% pasien tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi2. AIHA tipe dingin

Patogenesis Aglutinasi pada suhu dingin banyak terjadi intravasular karena banyak melibatkan aktivasi komplemenMekanisme: pajanan suhu dingin antibodi menempel pada permukaan RBC aktivasi komplemen inisiasi hemolisis (terutama intravaskular), Mekanisme: hemolitik ekstravaskular juga terjadi; fagositosis di hati (paling sering) dan limpa

Hemolisis berjalan kronis Anemia ringan dengan Hb 9-12 g% Akrosianosis

Mekanisme: pajanan suhu dingin inisiasi hemolitik perfusi O2 jaringan minimal ekstrimitas biru karena iskemik

Jaundice Mekanisme: hemolitik prehepatik bil indirek ↑ kuning

Splenomegali Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di limpa splenomegali

Pemeriksaan Lab 1. AIHA tipe hangat

CBC Anemia berat; Hb sering di bawah 7 g/dL

Mekanisme: karena hemolitik agresif Retikulosit meningkat; 10-30% (200-600 x 103/μL)

Mekanisme: hemolitik retikulositosis Leukositosis neutrofil

Mekanisme: pada keadaan krisis hemolitik akut Kimia darah

HemoglobinemiaMekanisme: lisis SDM agresif hemoglobin bebas ↑ hemoglobinemia

Urin Hemoglobinuria

Mekanisme: lisis SDM agresif hemoglobin bebas ↑ hemoglobinemia hemoglobinuria Blood smear

Microspherocytosis; area tengah RBC terlihat pucat pada pewarnaan blood filmMekanisme: rusaknya membran RBC masuknya air dan ion microsperosit

Serologi Test Coomb direct positif pada 98% pasien; terdeteksi antibodi(IgG) dengan atau tanpa

komplemen(C3,C3d) Autoantibodi (dari kelasIgG dan jarang dari kelas IgA) yang bereaksi dengan antigen RBC (antigen

Rh) biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel RBC. Antibodi bebas bisa juga ditemukan dengan tes Coombs inderik jika autoantibodi diproduksi dalam

konsentrasi tinggi.2. AIHA tipe dingin

CBC Anemia ringan, Hb 9-12 g/dL

Blood Film Polikromatosis; sel darah merahberwarna biru pada pewarnaan blood film

Mekanisme: karena adanya sel darah merah yang imatur Serologi

Tes Coombs direks positif; terdeteksi komplemen Jika ada, tes Coombs indireks akan mendeteksi IgM Ditemukan anti-I(pada newborn), anti-Pr, anti-M, atau anti-P

Penegakan diagnosis Mendeteksi autoantibodi pada eritrosit1. Direct Antiglobulin Test / DAT (Direct Coomb’s Test)

Sel RBC dicuci dari protein-protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau anribodi monoclonal tehadap berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama IgG dan C3d. Bila pada permukaan sel terdapat salah satu atau keduanya, maka akan terjadi aglutinasi.

2. Indirect Antiglobulin Test (Inderect Coomb’s Test)Untuk mendeteksi autoantibodi yang terdapat pada seum. Serum pasien direaksikan dengan sel-sel reagen. Imunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel-sel reagen, dan dapat direaksikan dengan antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.

Reaction withPenyebabAnti-IgG Anti-C3

Yes No Antibodi terhadap protein Rh, hemolisis karena α-metildopa atau penicilinYes Yes Antibodi terhadap antigen glikoprotein, SLENo Yes Reaksi antibodi tipe dingin (aglutinin atau antibodi Cold-Landsteiner), antibody terkait obat, antibodi IgM,

antibodi IgG afinitas rendah, aktivasi komplemen oleh kompleks imun

Diagnosis banding1. Anemia megaloblastik2. Talasemia mayor3. Malaria

Penatalaksanaan1. AIHA tipe hangat

Pasien dengan hemolisis ringan, biasanya tidak membutuhkan terapi. Terapi dimulai jika terjadi hemolisis yang signifikan. Semua penyebab yang mendasari AIHA harus di tangani dan semua obat yang menyebabkan harus di

hentikan. Terapi transfusi untuk kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb < 3g/dL) Kortikosteroid-terapi standard AIHA; 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu. Bila respon baik, dosis

diturunkan tiap minggu 10-20 mg/hari. Terapi rumatan dosis <30 mg/hari diberikan secara selang sehari. Splenektomi; bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tappering dosis selama 3 bulan.

Remisi komplit pasca splenektomi mencapai 50-70%. Steroid masih sering digunakan setelah splenektomi.

Imunosupresi; Azotropin 50-200 mg/hari (80 mg/m2), siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2) Terapi lain: danazol 600-800 mg/hari, IVIg 400mg/kgBB/hari selama 5 hari, plasmafaresis

2. AIHA tipe dingin Menghindari udara dingin yang dapat memacu hemolisis Jika penyebab mendasari dapat diidentifikasi, harus ditangani. Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu karena hemolisis yang terjadi intravaskular Plasmafaresis pada kasus akut severe untuk mengurangi antibodi IgM Imunosupresif untuk kasus kronik; Klorambusil 2-4 mg/hari Pada anemia simtomatik parah; transfusi konsetrat washed red cell untuk mencegah infusi komplemen

tambahan. Untuk kasus refraktori; rituximab

Komplikasi1. AIHA tipe hangat

Gagal ginjal, DVT, emboli paru, infark limpa, dan kejadian cardiovaskular lain.2. AIHA tipe dingin

--Prognosis1. AIHA tipe hangat

Sebagian besar pts memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali Survival 10 tahun berkisar 70% Mortalitas selam 5-10 tahun sebesar 15-20% Prognosis AIHA sekunder tergantung penyakit yang mendasari

2. AIHA tipe dingin Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki surival yang baik dan cukup stabil.

AssessseverityWatch

Minimal MarkedPrednisone

IVIgSplenektomi

Moderate

2-3 weeks

No YesSplenektomi Reduce rapidly

to 20 mg/d

No response

RelapseReduce slowly to 5-10 mg qod

Cyclosphosphamide 100 mg/dor Azathiarine 150 mg/d

or rixutimab 375 mg/m2 weeklyDiscontinue if no sign of disease

Prednisone60 mg/d

Response

Algoritma terapi pasien AIHA

OSCEAUTO-IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

Anamnesis1. Identifikasi; nama, umur, jenis kelamin2. Keluhan

a. AIHA tipe hangat Gejala anemia

Palor Fatigue

Gejala kardiovaskular Dipsnea

Gejala hemolitik Ikterik Purpura Demam Urin berwarna gelap

Gejala organomegali Splenomegali Hepatomegali

Gejala pembesaran KGB Limfadenopati

b. AIHA tipe dingin Gejala anemia ringan Gejala hemolitik

Di sebabkan pajanan suhu dingin Akrosianosis Jaundice

Splenomegali 3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. CLLb. Limfoma c. SLEd. Infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus e. Keganasan limforetikuler

4. Riwayat Pengobatan dan minum obata. Obat: methyildopa, procainamide, diclofenac, beberapa antibiotik, obat sitostatik.

Pemeriksaan Fisik1. Umum

a. Keadaan umum: palor, fatigue, sesak napasb. Vital sign: demam, takipnuc. Antropometrik: --

2. Khusus a. Kepala: kunjungtiva palpebra pucatb. Leher: limfadenopatic. Dada: dispnead. Abdomen: splenomegali, hepatomegalie. Ekktrimitas: ikterus, purpura, akrosianosis

Permeriksaan Lab1. CBC

a. Hb rendah, anemiab. Retikulosit ↑c. Leukositosis neutrofil

2. Blod Smeara. Spherocyteb. Polikromatosis

3. Kimia daraha. Hemoglobinemia

4. Urina. Hemoglobinuria

Pemeriksaan Tambahan 1. Radiologi

a. CT scan untuk melihat splenomegali 2. ECG

a. Untuk menilai jantung3. Serollogi

a. Direct Coomb’s test (+)

Penatalaksanaan1. AIHA tipe hangat

Pasien dengan hemolisis ringan, biasanya tidak membutuhkan terapi. Terapi dimulai jika terjadi hemolisis yang signifikan. Kortikosteroid; 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu. Bila respon baik, dosis diturunkan tiap minggu

10-20 mg/hari. Terapi rumatan dosis <30 mg/hari diberikan secara selang sehari. Splenektomi; bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tappering dosis selama 3 bulan.

Remisi komplit pasca splenektomi mencapai 50-70%. Steroid masih sering digunakan setelah splenektomi.

Imunosupresi; Azotropin 50-200 mg/hari (80 mg/m2), siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2) Terapi lain: danazol 600-800 mg/hari, IVIg 400mg/kgBB/hari selama 5 hari, plasmafaresis Terapi transfusi untuk kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb < 3g/dL)

2. AIHA tipe dingin Menghindari udara dingin yang dapat memacu hemolisis Klorambusil 2-4 mg/hari Plasmafaresis untuk mengurangi antibodi IgM Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu

AssessseverityWatch

Minimal MarkedPrednisone

IVIgSplenektomi

Moderate

2-3 weeks

No YesSplenektomi Reduce rapidly

to 20 mg/d

No response

RelapseReduce slowly to 5-10 mg qod

Cyclosphosphamide 100 mg/dor Azathiarine 150 mg/d

or rixutimab 375 mg/m2 weeklyDiscontinue if no sign of disease

Prednisone60 mg/d

Response

Algoritma terapi pasien AIHA