Visum et Repertum

BAB II

LAPORAN KASUS

Keterangan Umum

Nama : An. TS

Umur : 11 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa Kemumu Kec. Arma Jaya Kabupaten Bengkulu Utara

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Status Marital : Belum Menikah

Tanggal Masuk RS : 15 September 2015, pukul 16.00 WIB

A. Anamnesis (Autoanamnesis)

Keluhan Utama :

Luka lebam di mata kiri akibat benda tumpul

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Luka lebam di mata kiri, dada kiri depan, punggung, punggung tangan

kanan, lengan atas kiri, lutut kanan, paha belakang kanan akibat benda

tumpul dan luka lecet dileher belakang, pumggung tangan kiri, lutut kiri .

Dari keterangan pasien, pasien dipukul oleh ibu kandung pasien karena

pasien tidak mau disuruh mandi. pasien masih ingin mengerjakan pekerjaan

rumah, pasien mengatakan ini sudah yang ketiga kalinya ibunya

memukulinya.

B. Pemeriksaan Fisik (pukul 16.30 WIB)

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

Tekanan darah : 120/80 mmhg

Respirasi : 20 x/menit

4

Visum et Repertum

Nadi : 78 x/menit

Suhu : 36,5 °C

Status Generalis

Kulit : Teraba hangat, sianosis tidak ada

Kepala : Tidak ada kelainan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil midriasis -/-

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Gigi : Tidak ada kelainan

Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah.

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH2O

Dada :

- Paru :

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus normal kiri=kanan

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

- Jantung :

Inspeksi : Iktus tidak tampak

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung atas : RIC II, kanan : LSD, kiri 1 jari

medial LMCS RIC V

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama jantung teratur, bising

(-)

Abdomen :

Inspeksi : Supel, distensi (-), tampak jejas di lumbal kanan

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba

Nyeri tekan tidak ada

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Punggung : Status lokalisata

Alat Kelamin : Tidak diperiksa.

5

Visum et Repertum

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis tidak ada, refilling kapiler baik.

Status Lokalisata

Regio Orbitalis S :

Luka lebam ukuran 2x2 cm

Regio Colli :

Luka lecet ukuran 1x0,5 cm

Regio Thorakalis S:

Luka lebam ukuran 1,5x1 cm

Regio Scapula :

Luka lebam ukuran 2,5x0,7 cm dan ukuran 1x0,5 cm

Regio Bracii S :

Luka lebam ukuran 6x0,5 cm, 7x0,9 cm, 4,5x1 cm, 9x0,6 cm dan 6x1 cm

Regio Dorsum Manus S :

Luka lebam ukuran 1x0,5 cm

Regio Dorsum Manus D :

Luka lecet ukuran 0,2x2 cm

Regio Femur D :

Luka lebam 3x0,5 cm dan 3x0,5 cm

Regio Patela S :

Luka lecet 1,5x1 cm

Regio Patela D :

Luka 1x1 cm

C. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

D. Diagnosis Kerja

Hematome dan Multiple Vulnus Excoriatum

F. Terapi

Pukul 16.30 WIB :

- Luka di bersihkan dengan Nacl 0,9 % dan diberi iodine

6

Visum et Repertum

G. Penulisan Visum et Repertum

ARGA MAKMUR, 15 SEPTEMBER 2015

VISUM ET REPERTUM

No. 41 /VS / IX / 2015 / RM

PRO JUSTICIA

Sehubungan dengan surat saudara SUNANTO Pangkat AIPTU NRP 71120376

Jabatan KSPK I Mengatasnamakan Kepolisian Resor Bengkulu Utara, tanggal lima

belas bulan September tahun dua ribu lima belas, Nomor Polisi :

VER/38/IX/2015/RESKIM, maka yang bertanda tangan di bawah ini, dr. INTAN

RAHMADANI, Dokter Umum pada Rumah Sakit Umum Daerah Arga Makmur

menerangkan bahwa pada tanggal lima belas bulan september tahun dua ribu lima

belas, telah memeriksa seorang Perempuan di Instalasi Gawat Darurat bernana TYAS

SELINDARIKA berumur sebelas tahun, beralamat di Desa Kemumu Kecamatan

Arma Jaya Kabupaten Bengkulu Utara, yang menurut saudara orang tersebut diduga

Korban Tindak Pidana Penganiayaan dan KDRT--------------------------------------------

Adapun hasil pemeriksaan kami sebagai berikut :--------------------------------------------

Keadaan Umum------------ : Sadar dengan tekanan darah seratus dua puluh per

delapan puluh mmHg, frekuensi nadi tujuh puluh

delapan kali per menit, frekuensi nafas dua puluh kali

per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma lima

derajat celcius.--------------------------------------------------

Kepala------------------------ : Mata Kiri : luka lebam dengan ukuran dua kali dua

centi meter, akibat terkena bendal tumpul.---

Leher-------------------------- : Leher Belakang : luka lecet dengan ukuran satu kali nol

koma lima centi meter, akibat terkena

benda tumpul

------------------------------

Dada-------------------------- : Dada Kiri Depan : luka lebam dengan ukuran satu koma

lima kali satu centi meter, akibat

terkena benda tumpul.------------------

7

Visum et Repertum

Punggung-------------------- : Punggung : luka lebam dengan ukuran dua koma lima

kali nol koma tujuh centi meter dan satu kali

nol koma lima centi meter, akibat terkena

bendal tumpul.

Punggung Tangan Kanan : luka lecet dengan ukuran nol

koma dua kali nol koma dua

centi meter, akibat terkena

benda tumpul.-------------------

Punggung Tangan Kiri : luka lebam satu kali nol koma

lima centi meter, akibat terkena

benda tumpul---------------------

Perut-------------------------- : Tidak ada tanda-tanda kelainan.------------------------------

Anggota gerak atas--------- : Lengan Atas Kiri : luka lebam dengan ukuran enam kali

nol koma lima centi meter, tujuh kali

nol koma Sembilan centi meter,

empat koma lima kali satu centi

menter, Sembilan kali nol koma

enam centi mete, enam kali satu centi

meter, akibat terkena benda tumpul.--

Anggota gerak bawah----- : Lutut Kiri : luka lecet dengan ukuran satu koma lima

kali satu centi meter, akibat terkena benda

tumpul.--------------------------------------------

-

Lutut Kanan : luka lebam dengan ukuran satu kali satu

centi meter, akibat terkena benda

tumpul.-----------------------------------------

Paha Belakang Kanan : luka lebam dengan ukuran tiga

kali nol koma lima centi meter

dan tiga kali nol koma lima

centi meter, akibat terkena

benda tumpul.---------------------

Lain-lain--------------------- : Tidak ada tanda-tanda kelainan.------------------------------

8

Visum et Repertum

Kesimpulan------------------ : Pasien dibawa oleh polisi dan keluarga dalam keadaan

sadar pada pemeriksaan Visum Et Repertum bagian luar

dijumpai luka lebam dan luka lecet dibeberapa anggota

tubuh, akibat terkena benda tumpul..------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini kami dengan sebenarnya, mengingat

sumpah pada waktu menerima jabatan.--------------------------------------------------------

Arga Makmur, tanggal lima belas

bulan september tahun dua ribu

lima belas

An. Dirut RSUD Arga Makmur

Dokter yang Memeriksa,

dr. INTAN RAHMADANI

H. Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Quo ad sanam : Bonam

9