Kasus 4

No. ID dan Nama Peserta : dr. Gabriel Arni Sabbatina

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Dr. R. Soeprapto Cepu

Topik : Asma Bronkiale

Tanggal Kasus : 27 Pebruari 2015

Nama Pasien : Tn. SNo. RM : 083798

Tanggal Presentasi : 30 April 2015Pendamping : dr. Heru Setyono

Tempat presentasi : RSUD Dr. R. Soeprapto Cepu

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki, 52 tahun mengeluh sesak napas. Sesak napas kambuh-kambuhan terutama udara dingin.

Tujuan : Mengetahui diagnosis dan penatalaksanaan Asma Bronkiale

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi & diskusi E-mail Pos

Data Pasien Nama : Tn. SJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 52 tahunAlamat: Desa TambakrejoNo. Registrasi : 083798

Keluhan Utama : Sesak napasTelp. -Terdaftar sejak : 27-02-2015

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis : Asma Bronkiale

2. Gambaran Klinis : Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat pagi hari udara dingin. Sesak disertai batuk dengan dahak berwarna putih. Dahak dirasakan susak keluar hingga dada terasa ampeg. Sesak napas dirasakan kambuh-kambuhan. Dalam 1 bulan ini sesak napas sudah kambuh sebanyak 2 kali. Sesak napas kambuh apabila sedang merasa kelelahan, banyak terkena debu dan saat udara dingin. Selama ini jika sesak pasien hanya memeriksakan diri di Puskesmas dan diberi obat. Biasanya sesak berkurang. Namun sejak 1 hari ini sesak tidak berkurang. Demam (-), mual (-), BAB dan BAK normal.

Vital Sign :TD: 130/90 mmHg N : 88x/menit (reguler, isi cukup) T : 36,6 oC RR : 36x/menit Keadaan umum: tampak sesak Kesadaran : compos mentis GCS : 4-5-6BB : 60 kg Mata : Reflek pupil +/+ , konjunctiva anemis -/-, ikterus -/-, cowong -/- Leher : JVP tidak meningkat, trachea di tengah Thorax : retraksi (+) Cor : I : iktus cordis tampak di SIC IV 1 cm lateral linea midclavicularis sinistraP : iktus cordis tidak kuat angkatP : batas jantung kesan tidak melebar A: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, HR 88x/ menit, bising (-) Pulmo : I : pengembangan dada kanan = kiri, retraksi dinding dada (+)P : fremitus raba kanan = kiriP : sonor/sonorA: suara dasar napas vesikuler (+/+), wheezing (+/+), expirasi memanjang Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada A : bising usus (+) normal P : timpaniA: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Extremitas : akral dingin - -- -

pitting oedem - - - -

Foto Thorax PA

Kesan: Corakan bronkovaskular meningkat

Hasil Laboratorium : Tanggal 27-02-2015Hb : 10,3 gr/dLHematokrit: 30%Trombosit: 400.000/mm3Lekosit: 5.200/mm3Eritrosit: 3,73 juta/mm3GDS: 108 mg/dL

3. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah berobat namun tidak sembuh

4. Riwayat Kesehatan : Keluhan serupa (+) dalam 1 bulan 2x, riwayat alergi (+) dingin, debu, makanan.

5. Riwayat Keluarga : Riwayat sakit hipertensi, sakit gula, stroke, sakit jantung dalam keluarga disangkal. Keluhan serupa pada keluarga (+) ayah.

6. Riwayat Sosial : Pasien adalah seorang pekerja bangunan. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas

Daftar Pustaka

1. Leman, Saharman. Regurgitasi aorta. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II: Kardiologi FKUI. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2010. hlm: 1689-1692.2. Stanley, Wang, MD, JD, Lange,wicard et al., Aortic Regurgitation. http://emedicine.medscape.com/article/150490.3. Bonow et al. ACC/AHA 2008 Practice Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. Journal of The American College of Cardiology. 2008.4. Enriquez-Sarano, Maurice. Aorta Regurgitation. The New England Journal of Medicine. 2011.5. Swart, Mark. Buku ajar Diagnostik Fisik : ilmu pemeriksaan fisik jantung. 2005. Jakarta : penerbit buku kedokteran. EGC.6. Syarifudin, Koentjahja, SpP. Kortikosteroid Pada Asma Kronis. Karya Ilmiah PDPI Cabang Malang. 2001 hlm 1-11.7. PDPI. Asma : Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Konsensus PDPI. 2003.

Hasil Pembelajaran

1. Diagnosis Asma Bronkiale

2. Penatalaksanaan awal di UGD

3. Mencegah kekambuhan

1. SUBJEKTIF :Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat pagi hari udara dingin. Sesak disertai batuk dengan dahak berwarna putih. Dahak dirasakan susak keluar hingga dada terasa ampeg. Sesak napas dirasakan kambuh-kambuhan. Dalam 1 bulan ini sesak napas sudah kambuh sebanyak 2 kali. Sesak napas kambuh apabila sedang merasa kelelahan, banyak terkena debu dan saat udara dingin. Selama ini jika sesak pasien hanya memeriksakan diri di Puskesmas dan diberi obat. Biasanya sesak berkurang. Namun sejak 1 hari ini sesak tidak berkurang. Demam (-), mual (-), BAB dan BAK normal.

OBYEKTIFDari hasil pemeriksaan penilaian pasien nampak sesak dengan GCS = E4V5M6, didapatkan tekanan darah pasien 130/90 mmHg, nadi 88 x/menit, napas 36 x/menit, suhu 36,6 C. Terdapat retraksi dinding dada, wheezing (+/+), expirasi memanjang. Hasil laboratorium pasien dalam batas normal. Foto thorax PA menunjukkan kesan corakan bronkovaskular meningkat mengarah ke gambaran asma bronkial.

ASSESSMENTDiagnosis pasien ini mengarah ke asma bronkial. Asma adalah suatu penyakit obstruksi pada jalan nafas secara reversibel yang ditandai dengan bronkospasme, inflamasi dan peningkatan sekresi jalan napas terhadap berbagai stimulan. Hiperresponsivitas saluran nafas dan keterbatasan aliran udara akut merupakan dua manifestasi utama dari gangguan fungsi paru pada penderita asma.1. Hiperresponsivitas saluran nafas.Komponen penting asma yang mendasari ketidakstabilan saluran nafas adalah adanya respon bronkokonstriksi terhadap bermacam stimulus eksogen maupun endogen. Inflamasi saluran nafas merupakan faktor kunci. Akibat klinis dari hiperresponsivitas saluran nafas tercermin pada peningkatan variasi dari ukuran saluran nafas dalam sehari atau antar hari.2. Keterbatasan aliran udara.Episode berulang dari keterbatasan aliran udara pada asma mempunyai empat bentuk, dan masing-masing berhubungan dengan respon inflamasi saluran nafas.a. Bronkokonstriksi akut. Mekanisme keterbatasan aliran udara akut bervariasi tergantung dari rangsangan. Bronkokonstriksi akut allergen-induced, disebabkan oleh pelepasan mediator IgE dependen termasuk histamin, prostaglandin dan leukotrien dari sel mast saluran nafas yang menyebabkan kontraksi otot polos. Reaksi ini kadang disebut sebagai respon asma segera. Keterbatasan aliran udara akut juga terjadi karena saluran nafas pada penderita asma hiperresponsif terhadap banyak rangsangan seperti inhalasi alergen, aktivitas, udara dingin, bahan kimia dan ekspresi emosional yang berlebihan seperti menangis dan tertawa. Bronkokonstriksi akut dengan cepat dapat dihilangkan dengan bronkodilator inhaler, seperti short acting b2-agonis.b. Penebalan dinding saluran nafas. Keterbatasan aliran udara juga terjadi akibat edema dari dinding saluran nafas dengan atau tanpa kontraksi otot polos atau bronkokonstriksi. Bronkodilator dapat menghilangkan sedikit dari komponen ini, tetapi lebih efektif untuk menggunakan obat anti inflamasi seperti kortikosteroid. Komponen respon asma ini disebut sebagai reaksi asma lambat. Kerusakan dan peningkatan permeabilitas mikrovaskular, menyebabkan penebalan mukosa dan pembengkakan saluran nafas diluar otot polos. Ini menyebabkan udema dinding saluran nafas dan hilangnya elastic recoil pressure.c. Pembentukan mukus plug kronis. Merupakan keterbatasan aliran udara yang sulit diatasi dan sedikit dipelajari.Umumnya membutuhkan waktu enam minggu atau lebih untuk menghilangkannya dengan pemberian kortikosteroid. Hal ini terutama disebabkan peningkatan sekresi mukus yang bersama dengan eksudasi protein serum dan sel debris membentuk mukus plug yang kental yang menutup saluran nafas perifer pada asma berat.d. Remodeling dinding saluran nafas. Keterbatasan aliran udara kadang tidak membaik dengan pemberian kortikosteroid. Dasar seluler dan molekuler dari resistensi steroid ini mungkin pada level reseptor transduksi steroid atau mungkin berhubungan dengan perubahan struktur dari matriks saluran nafas akibat inflamasi saluran nafas yang berat dan dalam waktu lama.Secara umum faktor risiko asma dipengaruhi atas faktor genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik berupa atopi/alergi, hipereaktivitas bronkus, jenis kelamin, obesitas. Faktor lingkungan yaitu alergen dalam rumah (tungau debu rumah, spora jamur, kecoa, serpihan kulit binatang seperti anjing, kucing, dan lain-lain) dan alergen luar rumah (serbuk sari, dan spora jamur). Faktor lain berupa alergen makanan, (susu, telur, udang, kepiting, ikan laut, kacang tanah, coklat, kiwi, jeruk, bahan penyedap pengawet, dan pewarna makanan.), alergen obat-obatan tertentu (penisilin, sefalosporin, golongan beta laktam lainnya, eritrosin, tetrasiklin, analgesik, antipiretik), bahan yang mengiritasi (parfum, household spray), ekspresi emosi berlebih, asap rokok bagi perokok aktif maupun pasif, polusi udara dari luar dan dalam ruangan, exercise-induced asthma, perubahan cuaca, dan status ekonomi.Tujuan penatalaksanaan asma akut : Menghilangkan obstruksi secepat mungkin Menghilangkan hipoksemi Mengembalikan faal paru ke normal secepat mungkin Mencegah kekambuhan

PLAN O2 4 liter/menit Nebulizer Ventolin/8 jam Drip aminofilin dalam Infus asering (500 cc asering + 1 ampul aminofilin) 28 tpm Injeksi Dexametason 1 Amp/8 jam Ambroxol syr 3x 10 cc Evaluasi : Pemeriksaan KU, tanda-tanda vital, klinis pasien terutama tanda sesak dan alergi, serta respon terhadap obat.Pendidikan : Menjelaskan tentang penyakit yang diderita kepada keluarga, serta pengobatan dan prognosisnya Menjelaskan pemeriksaan penunjang selanjutnya untuk menegakan diagnosis penyakit pasien Menjelaskan agar kontrol rutin post opname Menghindari faktor pencetus asmaKonsultasi : dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis Penyakit Dalam atau spesialis Paru untuk pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan yang lebih intensif.

LAPORAN KASUS

ASMA BRONKIALE

Disusun Oleh :dr. Gabriel Arni Sabbatina

Pembimbing :dr. Heru Setyono

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOEPRAPTO CEPUBLORA2015

Berita Acara Presentasi Kasus Medik

Pada hari ini presentasi kasus medik oleh:Nama: dr. Gabriel Arni S.Judul/ topic : Asma BronkialeNo. ID dan Nama Pendamping: dr. Heru SetyonoNo. ID dan Nama Wahana: RSUD dr. Soeprapto Cepu

Nama Peserta PresentasiNo. ID PesertaTanda Tangan

1.1.

2. 2.

3.3.

4. 4.

5.5.

6. 6.

7.7.

8. 8.

9.9.

10. 10.

11.11.

12. 12.

13.13.

14. 14.

15.15.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Heru Setyono NIP. 19670515 199803 1 0004