Yth. Walikota Denpasar

Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Kota Dps

Di

Denpasar

Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah

dengan data-data sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon

1. Nama : ……………………………………………………………………………..

2. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

3. Jabatan : ……………………………………………………………………………..

4. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..

5. No. Telp/Fax : ………………………………………/.…………………………………..

6. No. KTP : ……………………………………………………………………………..

7. Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………..

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahan : ……………………………………………………………………………..

2. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

3. Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………..

4. No. Telp/Fax : ………………………………………/.…………………………………..

5. Propinsi : ……………………………………………………………………………..

6. Kabupaten/Kota/Kotamadya : ……………………………………………………………………………..

7. Kecamatan : ……………………………………………………………………………..

8. Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………..

9. Nomor & Tgl Akte Perusahaan : ……………………………………………………………………………..

10. Dokumen Lingkungan yang

dimiliki (tanggal dan nomor)

: ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

III. Informasi Produksi

1. Tahun mulai beroperasi : ……………………………………………………………………………..

2. Total kebutuhan air dan

sumbernya (m3 / bulan)

: PAM

Air Tanah

Laut

Total

: ………………………………………………...

: ………………………………………………...

: ………………………………………………...

: ………………………………………………...

3. Kebutuhan air (m3 / hari )

untuk

: Produksi

Cooling water

Domestik

Lainnya

: ………………………………………………...

: ………………………………………………...

: ………………………………………………...

: ………………………………………………...

4. No. Telp/Fax : ………………………………………/.…………………………………..

5. Propinsi : ……………………………………………………………………………..

6. Kabupaten/Kota/Kotamadya : ……………………………………………………………………………..

7. Kecamatan : ……………………………………………………………………………..

8. Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………..

III. Informasi Air Limbah

1. Media lingkungan penerima air

Limbah (sungai, danau, laut,

alinnya, sebutkan nama)

: ……………………………………………………………………………..

2. Apakah aliran buangan air

limbah kontinyu dan regular

: Tidak ya

3. Apakah ada instalasi

pengolahan Limbah (IPAL)

: ada

sedang dibangun

tidak ada

belum sempurna

sempurna

4. Jika ada IPAL, berada kapasitas

pengolahannya?

: …………………. M3 / hari

5. Sistem IPAL mencakup : grit removal

screening

grinding

netralisasi

ekualisasi

trickling filter

rotary biological

contactor ……………………….

koagulasi

sedimentasi

lumpur aktif

kolam oksidasi (lagoons)

anaerobic

aerobic

………………………………

………………………………

6. Jumlah saluran pembuangan air

limbah

: ……………………………………………………………………………..

7. Tipe saluran pembuangan air

limbah

: Pipa saluran terbuka

8. Apkah semua saluran

pembuangan air limbah

dilengkapi dengan alat ukur

debit?

: Tidak ya

9. Tipe alat ukur debit yang

digunakan

: rectangular wier

venture meter

current meter

inductive meter

triangular wier

magnetic flow meter

ultrasonic meter

10. Rata-rata volume air limbah

yang dihasilkan

: ……………………………….m3 / hari

11. Apakah perusahaan rutin

menganalisa air limbah?

: Tidak ya

12. Sebutkan sumber-sumber air

limbah yang dihasilkan

: ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-

lampiran persyaratan untuk mengajukan permohonan antara lain :

1. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon;

2. Salinan Akta Pendirian Badan Usaha;

3. Salinan IMB;

4. Salinan SITU/HO;

5. Salinan Ijin Usaha Operasional;

6. Salinan dokumen lingkungan hidup (UKL/UPL);

7. Rekomendasi Pembuangan Air Limbah dari Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan

Kota Denpasar.

Demikian Surat Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ini, kami buat dan isi dengan

sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan

tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah

diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Denpasar,………………………………. Nama dan Tanda Tangan

Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab

Cap perusahan & materai cukup

(…………………………………………………….)

KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)

Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA

(untuk usaha perseorangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : 2. Jabatan : 3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Alamat : 5. Telepon :

dengan ini menyatakan bahwa:

a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan

tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan

dari pihak manapun juga.

Denpasar,

Pemohon

(........................................)

Materai

6000,-