CONTOH

Nama KJKS/UJKS Koperasi Alamat :.......................................................... No. BH :..........................................................

Nomor : ........................ ...............,........................... 20.....Lampiran : 1 (satu) Set Perihal : Laporan Triwulan Ke : .......

(Periode Bulan ...... s.d. .......)

Kepada Yth,Kepala Dinas.......................................................................di -

........................

Memenuhi Keputusan Menteri Negara Koperasi dan UKM Nomor :

91/Kep/M.KUKM/IX/2004 tentang Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Usaha KJKS, bersama ini

kami sampaikan laporan berkala KJKS/ UJKS Koperasi .................... untuk Triwulan Ke : ......

( ........... ) Tahun : 20.... sebagai berikut :

NO ASPEK Triwulan Ke :

Triwulan Ke :

I Kelembagaan : 1. Jumlah Anggota ......... orang ......... orang

2. Jumlah Calon Anggota ......... orang ......... orang

3. Jumlah pelatihan usaha anggota oleh KJKS/UJKS Kop. ......... angkt ......... angkt

4. Pengurus ......... orang ......... orang

a. Yang sudah Diklat Kompetensi ......... orang ......... orang

b. Yang belum Diklat kompetensi ......... orang ......... orang

5. Pengawas ......... orang ......... orang

a. Yang sudah Diklat Kompetensi ......... orang ........ orang

b. Yang belum Diklat Kompetensi ......... orang ......... orang

6. Pengelola / Karyawan ......... orang ......... orang

a. Sudah mengikuti diklat berbasis Kompetensi ......... orang ......... orang

b. Belum mengikuti diklat berbasis Kompetensi ......... orang ......... orang

II Usaha :1. Jumlah penabung/penyimpan ......... orang ......... orang

a. Jumlah Nilai Tabungan Rp. Rp.

2. Piutang :

a. Jumlah Peminjam ......... orang ......... orang

b. Jumlah Nilai Piutang Rp Rp

3. Jenis Usaha Lain

a. ............

b. Omzet Rp Rp

III Keuangan :

1. Total modal sendiri Rp. Rp.2. Total kewajiban lancar Rp. Rp.3. Total kewajiban jangka panjang Rp Rp4. Total aktiva lancar Rp. Rp.5. Total penyertaan Rp. Rp.6. Total aktiva tetap Rp. Rp.7. Total aktiva lain-lain Rp. Rp.8. Total Asset Rp. Rp.8. Total Pendapatan Jasa Pembiayaan Rp. Rp.9. Total Biaya Operasinal Rp. Rp.10. SHU Sebelum Pajak Rp. Rp.11. SHU Setelah Pajak Rp. Rp.

IV Ratio Keuangan1. Cash Rasio % %2. Likuiditas % . %3. Solvabilitas % . %4. Rentabilitas % %

V Permasalahan :

VI Upaya Perbaikan :

Demikian Laporan Triwulan Ke : ..... ini kami buat sesuai dengan keadaan sebenarnya,

dengan harapan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

KJKS/ UJKS KOPERASI......................

Mengetahui

Ketua, Pengawas,

1. ......................... Koordinator : ...............

2. ......................... Anggota : ...............

CONTOH

3. ......................... Anggota : ...............

------------------------------ -----------------------