PEMBUATAN STATUS PSIKIATRIK

Oleh: dr. Diva Mariska Tarastin, Sp.KJ

URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (1):

1. IDENTITAS PASIEN

- Tgl. ................. Jam .........

- Nama

- Umur/Tgl. Lahir

- Kelamin : L/P

- Alamat

- Suku/Bangsa

- Agama

- Status

- Pekerjaan

- Pendidikan

- MRS tanggal

URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (2):2. KELUHAN UTAMA:

Mengapa pasien datang ke RS atau mengapa dibawa ke RS oleh siapa saja?Singkat dan jelasBila pasien psikotik, keluhan utama dari yang mengantar.

3. Data dasar:AUTO-ANAMNESIS: tentang riwayat penyakit sekarang

(What, When, Where, Who/whom, Why, How) Strategi:

Observasi : Penampilan, Kesadaran, Perilaku dan psikomotorKonversasi : Atensi & Konsentrasi, Pembicaraan & Pemikiran, Orientasi,

Memori, EmosiEksplorasi : Afek, Energi, Persepsi, Pikiran, Gejala somatik yang tak

dapat dijelaskan, Konversi, Disosiasi, Seranganparoksismal, Fungsi eksekutif, Insight, Pertimbangan

HETERO-ANAMNESIS: dari....................... hubungannya.........................Mendapatkan data yang tidak dapat diberikan oleh pasien. Konfirmasi/cross-check data yang didapat dari pasien.

URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (3):

4. Faktor Premorbid: Kepribadian/ciri kepribadian pasien sebelum sakit

Faktor Keturunan: Gangguan jiwa yang diderita oleh keluarga pasien

Faktor Organik: Penyakit fisik yang diderita pasien

Faktor Pencetus: Stresor psikososial yang dialami

Riwayat Penyakit Dahulu: Penyakit fisik dan mentalyang cukup berat yang pernah diderita pasienRiwayat Keluarga: Ayah, Ibu, Saudara-saudara: umur, pekerjaan, sifat/ciri kepribadian

URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (4):

Riwayat Kelahiran:Antenatal: sakit ibu, obat yang diminum, trauma Natal: kondisi persalinan, tindakan yang dilakukanPostnatal: kondisi bayi

Riwayat Perkembangan: developmental milestones, difficult child, kesulitan perkembangan

Riwayat Pendidikan: sekolah, pendidikan non-formal, prestasi akademik

Riwayat Pekerjaan: tempat kerja, alasan pindahRiwayat Perkawinan: berapa kali menikah; umur,

pekerjaan, dan sifat dari suami dan anak kandungmaupun anak tiri

Riwayat Sosial: pergaulan/hubungan antar manusia, kegiatan di masyarakat, tindakan antisosial/kriminal

mmm

URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (5):

5. PEMERIKSAAN:Status Internistik: T, N, RR, suhu.

Kesadaran/anemia/icterus/dyspnoe/cyanosis. K/L: Th: Abd: Extr:

Status Neurologik: GCS, MS/KK, N.cran., Refl. Fisiol., Refl. Patol., Motorik, Autonomik

Status Psikiatrik:Kesan umum :Kontak :Kesadaran : Orientasi : Daya ingat :A/E :Proses berpikir : bentuk, arus, isiFungsi kognitif – Inteligensi :Persepsi :Psikomotor :Kemauan :

Pemeriksaan Penunjang : Lab. : Psikotest : Konsul :

URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (6):

6. DEFERENSIAL DIAGNOSIS:

7. DIAGNOSIS: multiaksial, sesuai dengan PPDGJ-IIIAxis I : Gangguan Klinis

Kondisi lain yang menjadi fokus perhatianAxis II : Gangguan kepribadian

Retardasi MentalAxis III : Kondisi Medik UmumAxis IV : Masalah Psikososial dan LingkunganAxis V : Penilaian Fungsi secara Global (GAF scale)

8. PENANGANAN HOLISTIK:

somatoterapi, psikoterapi, manipulasi lingkungan-edukasi

9. MONITORING: gangguan fisik, gejala psikis, ESO, rencana tatalaksana lainnya

10. PROGNOSIS: pertimbangkan faktor yang memberatkan dan meringankan

DAFTAR MASALAH (PROBLEM LIST):

RENCANA PERMULAAN/INITIAL PLAN (~ RESUME) : HAL-HAL YANG +/- YANG MENEGAKKAN DIAGNOSIS

1. IDENTITAS2. KELUHAN UTAMA 3. PROBLEM 4. RPS KHUSUS: AUT0- & HETERO-5. R.P.D.6. R. SOSIAL7. FAKTOR PREMORBID8. FAKTOR STRESOR9. FAKTOR ORGANIK10. FAKTOR KETURUNAN

NO. TGL. MASALAH AKTIF

MASALAH SELESAI

MASALAH BELUM SLS

11. PEMERIKSAANFISIK (INT / NEURO) PSIKIATRIK: KESAN UMUM -

PSIKOMOTOR12. PEMERIKSAAN PENUNJANG 13. DX / DDX : 5 AXIS14. PENANGANAN HOLISTIK:

•SOMATOTERAPI •PSIKOTERAPI•SOSIOTERAPI

15. MONITORING 16. PROGNOSIS

INTERVIEW KHUSUS PENYALAHGUNAAN ZAT:

• Riwayat pemakaian NAPZA• Jenis NAPZA• Sejak• Macam• Dosis/jumlah• Cara: suntik, hisap, dll, sendiri/bersama teman• Alasan pemakaian• Didapat dari• Gejala adiksi dan toleransi• Riwayat pertama kali memakai: dari teman, coba-coba, terus menerus• Riwayat hubungan dengan orang tua• Pernah berhenti, lamanya, alasan, caranya, mengapa memakai lagi• Adakah gejala impulsif, kompulsi, toleransi, abstinensia, craving (‘sugesti’)• Riwayat hubungan seksual• Riwayat ‘kriminalitas’• Riwayat sekolah/kerja

INTERVIEW PASIEN ANAK:

• Riwayat kehamilan

• Riwayat persalinan

• Perkembangan motorik

• Kemampuan bicara

• Interaksi sosial

• Perilaku

• Riwayat penyakit

• Pengalaman pahit masa kanak

• Sifat/temperamen masa kanak

• Riwayat pendidikan