BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIOBERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari Selasa tanggal 07 Maret 2013, telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama Peserta : dr. Deny Budiman

Dengan judul/topik : PPOK eksaserbasi akut

Nama Pendamping : dr. Ferry Fadilah

Nama Wahana : RSUD Malingping Banten

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1 dr.Fitriani 1

2 dr.Gita Ruryatesa 2

3 dr.Intan Nurjannah 3

4 dr.Irwienny Tria 4

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( )

1

PRESENTASI / LAPORAN KASUS KEGAWATDARURATAN

PPOK EKSASERBASI AKUT

No. ID Peserta :

Nama Peserta : dr. Deny Budiman

No. ID Wahana :

Nama Wahana : RSUD Malingping

Topik : PPOK

Tanggal Kasus : 16 Februari 2013

Nama Pasien : Tn. A No. Rekam Medis : 351859

Tanggal Presentasi : 7 Maret 2013 Nama Dokter Pendamping : dr. Ferry Fadilah

Tempat Presentasi : RSUD Malingping

Obyektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi: Tn.A usia 64 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, muncul tidak dipengaruhi dengan aktifitas

dan tidak membaik dengan istirahat, tidak disertai dengan nyeri dada, dada berdebar – debar dan keringat dingin. Terdapat batuk berdahak yang sulit

dikeluarkan.

□ Tujuan: Mengenali dan mengatasi kegawatdaruratan kasus PPOK eksaserbasi akut

2

Bahan Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

DATA PASIEN

Nama : Tn.A (64 tahun) No RM: 351859

Nama RS : RSUD Malingping Telp: Terdaftar Sejak:

Data Utama Untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis/gambaran klinis: Sesak muncul sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak dipengaruhi aktifitas, tidak ada nyeri dada, dada

berdebar dan keringat dingin. Sesak mengganggu aktifitas dan tidur malamnya, napas dirasakan berbunyi “ngik-ngik”. Kadang pasien terbangun

di malam hari karena tidurnya. Pasien juga mengeluh adanya batuk berdahak yang sulit dikeluarkan sejak 1 hari SMRS. Dahak yang dapat keluar

berwarna putih, kental, jumlahnya hanya sedikit. Tidak ada batuk darah, demam, dan penurunan berat badan.

2. Riwayat pengobatan: Sudah sering berobat jalan ke rumah sakit, dan pernah datang ke IGD dengan keluhan yang serupa

3. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien sering menderita keluhan yang sama sebelumnya yaitu sesak yang muncul tiba-tiba, kadang pada malam

hari dan mengganggu tidur, awal kali keluhan muncul tidak terlalu memberat, namun seiring berjalannya waktu, keluhan serangan sesak semakin

memberat. Riwayat penyakit paru atau TB paru disangkal, riwayat sakit kuning (-).

4. Riwayat kebiasaan: Pasien adalah seorang perokok aktif selama ± 30 tahun, ia biasa merokok sebanyak 24 batang/ hari. Tempat tinggal pasien

jauh dari industri dan polusi udara.

5. Riwayat keluarga: Ibu pasien menderita asma.

6. Riwayat pekerjaan: Bekerja sebagai pedagang di pinggir jalan raya.

7. Penatalaksanaan: Tatalaksana pada pasien dengan dilakukan pemberian bronkodilator.

Data Pustaka:

1. Tim Kelompok Kerja PPOK. PPOK: Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta: Team Pokja PPOK ; 2004

3

2. Riyanto BS, Hisyam B. Obstruksi Saluran Pernapasan. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Edisi IV Jilid III. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI; 2009. Hal 988-1004

3. Global Initiave for Chronic Obstructive Lung Disesase (GOLD). Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic

obstructive pulmonary disesase. National Institute of Health. National Institute of Health, National hearth, Lung and Blood Institute. 2005

Hasil Pembelajaran:

1. Etiologi PPOK

2. Patofisiologi PPOK

3. Diagnosis PPOK

4. Penatalaksanaan PPOK

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif:

Pasien mengeluh sesak muncul sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak dipengaruhi aktifitas, tidak ada nyeri dada, dada berdebar dan

keringat dingin. Sesak mengganggu aktifitas dan tidur malamnya, napas dirasakan berbunyi “ngik-ngik”. Kadang pasien terbangun di malam hari

karena tidurnya. Pasien juga mengeluh adanya batuk berdahak yang sulit dikeluarkan sejak 1 hari SMRS. Dahak yang dapat keluar berwarna

putih, kental, jumlahnya sedikit. Tidak ada batuk darah, demam, dan penurunan berat badan.

2. Objektif. Berdasarkan pemeriksaan, didapatkan hasil berupa :

Primary survey :

Airway : Clear

Breathing : Spontan, RR: 32 x/mnt

Circulation : Nadi: 100 x/mnt, CRT < 3 detik, sianosis (-)

Tanda Vital :

4

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Pernafasan : 32 x/mnt

Nadi : 100 x/mnt

Suhu : 37,0 oC

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4M6V5 = 15

Status Generalis :

Mata : KP -/-, SI -/-

Leher : JVP 5-2 CmH20 (tidak meningkat)

Paru :

- Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan-kiri, barrel chest (-), retraksi sela iga (+)

- Palpasi : Fremitus Vokal simetris kanan-kiri.

- Perkusi : Hipersonor pada seluruh lapang paru.

- Auskultasi : Suara napas vesikuler kanan-kiri, Ronchii (-)/(-), Wheezing (+)/(+), ekspirasi memanjang

Jantung : Bunyi jantung 1 – 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, supel, hepar/lien tidak teraba membesar, shifting dullness (-), bising usus (+) normal.

Ekstremitas : Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-)

3. Assessment:

Berdasarkan data yang didapatkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang dapat ditegakkan diagnosis kerja yaitu penyakit paru

obstruktif kronik (PPOK) eksaserbasi akut.

Berdasarkan anamnesis: Pasien mengeluh sesak muncul sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak dipengaruhi aktifitas, tidak ada nyeri dada,

dada berdebar dan keringat dingin. Sesak mengganggu aktifitas dan tidur malamnya, napas dirasakan berbunyi “ngik-ngik”. Kadang pasien

5

terbangun di malam hari karena tidurnya. Pasien juga mengeluh adanya batuk berdahak yang sulit dikeluarkan sejak 1 hari SMRS. Dahak yang

dapat keluar berwarna putih, kental, jumlahnya sedikit.

Pada pemeriksaan fisik: Tekanan darah : 125/85 mmHg, penafasan: 32 x/mnt, nadi 100 x/mnt , suhu 37.0 oC, Paru : Inspeksi : retraksi sela iga (+),

perkusi : hipersonor, Auskultasi ; Wheezing (+)/(+), Ekspirasi memanjang.

Pada pemeriksaan penunjang: Hb: 12,5 gr/dl, leukosit : 7800 gr/dl, eritrosit: 3,65 juta/ul, trombosit: 133.000 /ul. Saturasi O2 (portable): 97 %.

Pemeriksaan EKG dalam batas normal. Pemeriksaan foto radiologi menunjukkan peningkatan corakan bronkovaskular.

4. Plan:

Dalam menegakkan diagnosis dan penentuan derajat PPOK, perlu dilakukan pemeriksaan uji faal paru yang sangat bermanfaat dalam

menentukan tatalaksana awal dan lanjutan bagi pasien, serta membedakan dari penyakit asma. Pemeriksaan utama adalah FEV1 dan rasio

FEV1/FVC. Dilakukan juga pemeriksaan EKG untuk menyingkirkan diagnosis banding.

Penatalaksanaan

PPOK eksaserbasi akut merupakan kasus kegawatdaruratan, sehingga penatalaksanaan meliputi prinsip gawat darurat yaitu :

- Airway: Pastikan bebas. Pada pasien tidak ada hambatan jalan napas.

- Breathing: Diberikan bantuan oksigen yang adekuat. Dilakukan pemasangan nasal kanul oksigen sebanyak 3-4 ltr/mnt untuk mengatasi sesak

yang terjadi pada pasien

- Circulation: Nilai nadi, ada tidaknya sianosis, segera pasang akses vena untuk membantu masuknya cairan dan obat-obatan.

6

Manajemen di Rumah Sakit

Gejala ekasaserbasi:

Pasien PPOK dikatakan mengalami eksaserbasi akut bila kondisi pasien mengalami perburukan yang bersifat akut dari kondisi sebelumnya 7

Nilai berat gejala

(keasadaran, frekuensi napas, pemeriksaan fisis)

Analisis gas darah

Foto toraks

Terapi oksigen

Bronkodilator

Inhalasi / nebulizer: agonis β2, antikolinergik

Intravena: metal xantin, bolus & drip

Antibiotik

Kortikosteroid sistemik

Diuretika bila ada retensi cairanMengancam jiwa

(gagal napas akut)

Tidak mengancam jiwa

ICU Ruang rawat

8