MORNING REPORT Sabtu, 13 Desember 2014

Identitas Pasien Nama : Nn.N Umur : 17 thnJenis Kelamin : Perempuan DPJP : dr. Faruly Wijaya, Sp.B Tgl masuk : Selasa, 3 Februari 2015 Pukul 19.50 Anamnesis Keluhan Utama: sakit kepala post kll

AT: Dialami sejak 2jam yang lalu sebelum MRS. Pasien saat itu sedang dibonceng oleh temannya dari arah berlawanan motor yang ditumpangi pasien bertabrakan dengan mobil. Pasien terjatuh dari motor dengan posisi ke kanan dan kepala tertumbuk di aspal. Riwayat pingsan < 5 menit muntah 2 kali saat di RS. Riwayat tidak mengenakan helm.PEMERIKSAAN FISIKA: ClearB: Spontan, RR 22x/menit, reguler, tipe thorakoabdominalC: TD: 100/60mmHg, N : 108x/menit, reguler, kuat angkat, D: GCS 15 (E4V5M6), pupil bulat isokor 2 mm, RCL +/+ RCTL +/+E: Suhu axilla 36,8 0C

Primary SurveyPEMERIKSAAN FISIKKU : Sakit sedangKepala: i: Tampak jejas biru kemerahan ukuran 3x2cm di regio parietal dextra. p: terdapat benjolan konsistensi lunak dgn ukuran 12x7 cm di regio parietal dextra. nyeri tekan (+) tulang kepala sulit dinilai karena benjolan. Mata : Konjunctiva anemis -|- hematom (-)Hidung : perdarahan (-) Mulut : perdarahan gusi (-)Telinga: tidak ada kelainan Secondary SurveyThorax :i: simetris kiri = kanan, tidak ada jejas p: sonor kiri = kananp: nyeri tekan (-), krepitasi (-)a: vesikuler kiri = kanan, bunyi tambahan (-)Abdomen : tidak ada kelainanEkstremitas superior:Ekstremitas inferior: DiagnosaTCR GCS 15 + Hematom perietal dextra