2.FORMULIR_-DATA_-SISWA-D3
1
*Diisi panitia FORMULIR DATA SISWA CALON PESERTA PENJARINGAN PRESTASI AKADEMIK MANDIRI PROGRAM STUDI JENJANG DIPLOMA (D3) UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA DATA UTAMA Nama Lengkap Nomor Induk Siswa Nasional Kab/Kota Lahir Provinsi Lahir Tanggal Lahir - - Jenis Kelamin 1 Pria 2 Wanita Golongan Darah Agama 1 islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Lain-lain Tinggi Badan cm Berat Badan kg ALAMAT YANG BISA DIHUBUNGI Alamat Lengkap RT RW KODE POS Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi DATA ORANG TUA Nama Ayah Kandung Pekerjaan Ayah Kandung 1 Pegawai Negeri 2 Guru/Dosen Negeri 3 TNI/POLRI 4 Pegawai Swasta 5 Guru/Dosen Swasta 6 Wiraswasta 7 Ahli/Profesi 8 Pensiun Negeri 9 Pensiun Swasta 10 purnawirawan 11 Tidak bekerja 12 Lain-lain Pendidikan Ayah Kandung 1 Tidak SD 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 Sarjana Muda/D3 6 S1 7 S2 8 S3 Nama Ibu Kandung Pekerjaan Ibu Kandung 1 Pegawai Negeri 2 Guru/Dosen Negeri 3 TNI/POLRI 4 Pegawai Swasta 5 Guru/Dosen Swasta 6 Wiraswasta 7 Ahli/Profesi 8 Pensiun Negeri 9 Pensiun Swasta 10 purnawirawan 11 Tidak bekerja 12 Lain-lain Pendidikan Ibu Kandung 1 Tidak SD 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 Sarjana Muda/D3 6 S1 7 S2 8 S3 Penghasilan Orang Tua/wali 1 Kurang dari Rp. 500.000 2 Rp. 500.000-Rp. 1000.000 3 Rp. 1.000.000-Rp.2.000.000 4 Rp. 2.000.000-Rp. 3.000.000 5 Rp.3.000.000-Rp.4.000.000 6 Rp.4.000.000-Rp.5.000.000 7 Rp.5.000.000-Rp.6.000.000 8 Rp.6.000.000-Rp.7.000.000 9 Diatas Rp.7.000.000 DATA SEKOLAH Nomor Induk Sekolah Nasional Jurusan di Sekolah PILIHAN PROGRAM STUDI DI UPI Pilihan 1 Pilihan 2 DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN (berikanlah tanda cek pada tempat yang tersedia) ð Photo copy raport semester 1,2,3,4,dan 5. ð Photo copy bukti transfer biaya pendaftaran (+ biaya tes khusus untuk yang mengikuti tes khusus) ð Surat rekomedasi dari Kepala Sekolah ð Surat Pernyataan dari Orang Tua/Wali (format terlampir) ð Surat Keterangan Sehat dari dokter ð Pas photo terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar ð Surat Keterangan TIDAK BUTA WARNA dari dokter (untuk sebagaian program studi) ð Photo copy sertifikat atau piagam yang relevan dengan program studi yang dipilih Kepala Sekolah Ttd _______________ Orang Tua/Wali Ttd _______________ Siswa Materai/ttd _______________ *) formulir ini dapat diperbanyak/diphotocopy sesuai kebutuhan
-
Upload
eko-supriyono -
Category
Documents
-
view
217 -
download
1
description
dasdasdasd
Transcript of 2.FORMULIR_-DATA_-SISWA-D3
-
*Diisi panitiaFORMULIR DATA SISWA
CALON PESERTA PENJARINGAN PRESTASI AKADEMIK MANDIRIPROGRAM STUDI JENJANG DIPLOMA (D3)
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
DATA UTAMANama LengkapNomor Induk Siswa NasionalKab/Kota LahirProvinsi LahirTanggal Lahir - -Jenis Kelamin 1 Pria 2 Wanita Golongan DarahAgama 1 islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Lain-lain
Tinggi Badan cm Berat Badan kgALAMAT YANG BISA DIHUBUNGI
Alamat LengkapRT RW KODE POS
KelurahanKecamatanKab/KotaProvinsi
DATA ORANG TUANama Ayah KandungPekerjaan Ayah Kandung 1 Pegawai Negeri 2 Guru/Dosen Negeri 3 TNI/POLRI 4 Pegawai Swasta
5 Guru/Dosen Swasta 6 Wiraswasta 7 Ahli/Profesi 8 Pensiun Negeri9 Pensiun Swasta 10 purnawirawan 11 Tidak bekerja 12 Lain-lain
Pendidikan Ayah Kandung 1 Tidak SD 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 Sarjana Muda/D3 6 S1 7 S2 8 S3Nama Ibu KandungPekerjaan Ibu Kandung 1 Pegawai Negeri 2 Guru/Dosen Negeri 3 TNI/POLRI 4 Pegawai Swasta
5 Guru/Dosen Swasta 6 Wiraswasta 7 Ahli/Profesi 8 Pensiun Negeri9 Pensiun Swasta 10 purnawirawan 11 Tidak bekerja 12 Lain-lain
Pendidikan Ibu Kandung 1 Tidak SD 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 Sarjana Muda/D3 6 S1 7 S2 8 S3Penghasilan Orang Tua/wali 1 Kurang dari Rp. 500.000 2 Rp. 500.000-Rp. 1000.000 3 Rp. 1.000.000-Rp.2.000.000
4 Rp. 2.000.000-Rp. 3.000.000 5 Rp.3.000.000-Rp.4.000.000 6 Rp.4.000.000-Rp.5.000.0007 Rp.5.000.000-Rp.6.000.000 8 Rp.6.000.000-Rp.7.000.000 9 Diatas Rp.7.000.000
DATA SEKOLAHNomor Induk Sekolah NasionalJurusan di Sekolah
PILIHAN PROGRAM STUDI DI UPIPilihan 1Pilihan 2
DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN (berikanlah tanda cek pada tempat yang tersedia) Photo copy raport semester 1,2,3,4,dan 5. Photo copy bukti transfer biaya pendaftaran (+ biaya tes khusus untuk yang mengikuti tes khusus) Surat rekomedasi dari Kepala Sekolah Surat Pernyataan dari Orang Tua/Wali (format terlampir) Surat Keterangan Sehat dari dokter Pas photo terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar Surat Keterangan TIDAK BUTA WARNA dari dokter (untuk sebagaian program studi) Photo copy sertifikat atau piagam yang relevan dengan program studi yang dipilih
Kepala SekolahTtd
_______________
Orang Tua/WaliTtd
_______________
SiswaMaterai/ttd
_______________*) formulir ini dapat diperbanyak/diphotocopy sesuai kebutuhan
