*Diisi panitiaFORMULIR DATA SISWA

CALON PESERTA PENJARINGAN PRESTASI AKADEMIK MANDIRIPROGRAM STUDI JENJANG DIPLOMA (D3)

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

DATA UTAMANama LengkapNomor Induk Siswa NasionalKab/Kota LahirProvinsi LahirTanggal Lahir - -Jenis Kelamin 1 Pria 2 Wanita Golongan DarahAgama 1 islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Lain-lain

Tinggi Badan cm Berat Badan kgALAMAT YANG BISA DIHUBUNGI

Alamat LengkapRT RW KODE POS

KelurahanKecamatanKab/KotaProvinsi

DATA ORANG TUANama Ayah KandungPekerjaan Ayah Kandung 1 Pegawai Negeri 2 Guru/Dosen Negeri 3 TNI/POLRI 4 Pegawai Swasta

5 Guru/Dosen Swasta 6 Wiraswasta 7 Ahli/Profesi 8 Pensiun Negeri9 Pensiun Swasta 10 purnawirawan 11 Tidak bekerja 12 Lain-lain

Pendidikan Ayah Kandung 1 Tidak SD 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 Sarjana Muda/D3 6 S1 7 S2 8 S3Nama Ibu KandungPekerjaan Ibu Kandung 1 Pegawai Negeri 2 Guru/Dosen Negeri 3 TNI/POLRI 4 Pegawai Swasta

5 Guru/Dosen Swasta 6 Wiraswasta 7 Ahli/Profesi 8 Pensiun Negeri9 Pensiun Swasta 10 purnawirawan 11 Tidak bekerja 12 Lain-lain

Pendidikan Ibu Kandung 1 Tidak SD 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 Sarjana Muda/D3 6 S1 7 S2 8 S3Penghasilan Orang Tua/wali 1 Kurang dari Rp. 500.000 2 Rp. 500.000-Rp. 1000.000 3 Rp. 1.000.000-Rp.2.000.000

4 Rp. 2.000.000-Rp. 3.000.000 5 Rp.3.000.000-Rp.4.000.000 6 Rp.4.000.000-Rp.5.000.0007 Rp.5.000.000-Rp.6.000.000 8 Rp.6.000.000-Rp.7.000.000 9 Diatas Rp.7.000.000

DATA SEKOLAHNomor Induk Sekolah NasionalJurusan di Sekolah

PILIHAN PROGRAM STUDI DI UPIPilihan 1Pilihan 2

DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN (berikanlah tanda cek pada tempat yang tersedia) Photo copy raport semester 1,2,3,4,dan 5. Photo copy bukti transfer biaya pendaftaran (+ biaya tes khusus untuk yang mengikuti tes khusus) Surat rekomedasi dari Kepala Sekolah Surat Pernyataan dari Orang Tua/Wali (format terlampir) Surat Keterangan Sehat dari dokter Pas photo terbaru ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar Surat Keterangan TIDAK BUTA WARNA dari dokter (untuk sebagaian program studi) Photo copy sertifikat atau piagam yang relevan dengan program studi yang dipilih

Kepala SekolahTtd

_______________

Orang Tua/WaliTtd

_______________

SiswaMaterai/ttd

_______________*) formulir ini dapat diperbanyak/diphotocopy sesuai kebutuhan