2.5 Formulir Pasien Terminal,Pakai CPPT

8/19/2019 2.5 Formulir Pasien Terminal,Pakai CPPT

http://slidepdf.com/reader/full/25-formulir-pasien-terminalpakai-cppt 1/6

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../................ ......../..................... ...Pukul : ...................... .....

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas1.1. Kegawatan pernafasan :

□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ ukosa oral kering□ Ada sekret □ !p" # $ normal □ T.A.%

1.2. Kehilangan Tinus otot :□ ual □ Penurunan Pergerakan tubu& □ !ulit 'erbicara□ !ulit menelan □ Distensi Abdomen □ (nkontinensia Urine□ (nkontinensia al)i □ T.A.%

1.3.Nyeri :□ Tidak □ *a ......................... ............................ .......................... .............

1. . !erlambatan "irkulasi :□ 'ercak dan sianosis pada ekstremitas □ %ulit dingin dan berkeringat□ +elisa& □ Tekanan Dara& menurun□ ,emas Nadi lambat dan lema& □ T. A. %

2. #aktor$faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :□ elakukan akti)itas fisik □ Pinda& posisi □ .......................... ............

3. %anajemen gejala saat ini da respon pasien :%asalah keperawatan &□ ual □ Pola Nafas tidak efektif □ 'ersi&an -alan nafas tidak efektif□ Peruba&an persepsi sensori □ %onstipasi □ Defisit perawatan diri□ Nyeri akut □ Nyeri %ronis

. 'rientasi spiritual paaasien dan keluarga :Apaka& perlu pelayanan spiritual □ Tidak □ *a ole& : .......................... ..........

(. )rusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa* penderitaan* rasa bersalah ataupengampunan :Perlu didoakan : □ Tidak □ *aPerlu bimbingan ro&ani : □ Tidak □ *aPerlu pendampingan ro&ani : □ Tidak □ *a

+. "tatus psikososial dan keluarga :+.1. ,pakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini- □ Tidak

□ *a siapa ................................................... 0ubungan dengan pasien sebagai : ...................... Dimana : .................................................. No. Telpon/0P : .....................................................

+.2. agaimana ren/ana perawatan selanjutnya-□ Tetap dirawat di 1!□ Dirawat di ruma&Apaka& lingkungan ruma& suda& disiapkan □ *a 2 □ Tidak3ika *a apaka& ada yang mampu nmerawat pasien di ruma& □ *a ole& : .................. □ Tidak3ika tidak apaka& perlu difasilitasi 1! 40ome 5are6 □ *a □ Tidak

Nama Pasien :7777777777777777

Tanggal ,a&ir : 777777777777777

No. 1

:77777777777777777 ,"0"%0N , , ,N ) ,NG !,"40N T05%4N, ,NK0 ),5G,N6,



+.3. 5eaksi pasien atas penyakitnya,sesmen informasi□ enyangkal □ !edi& / menangis□ ara& □ 1asa bersala&□ Takut □ %etidak berdayaan%asalah keperawatan &□ An8ietas □ Distress !piritual

+. . 5eaksi keluarga atas penyakit pasien :,sesmen informasi□ ara& □ ,eti&/lela&□ +angguan tidur □ 1asa bersala&□ Penurunan %onsentrasi □ Peruba&an kebiasaan pola komunikasi□ %etidakmampuan memenu&i peran yang di&arapkan □ %eluarga kurang berpartisipasi membuat□ %eluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien%asalah keperawatan &□ %oping indi)idu tidak efektif □ Distress !piritual

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien* keluarga dan pemberi pelayanan lain :□ Pasien perlu didampingin keluarga□ %eluarga dapat mengun-ungi pasien di luar waktu berkun-ung□ !a&abat dapat mengun-ungi pasien di luar waktu berkun-ung□ ..................................................................................................

8. ,pakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :□ Tidak □ Autopsi□ Donasi "rgan : ........................................................................ □ ........................................................................

9. #aktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :,sesmen informasi□ ara& □ ,eti&/lela&□ Depresi □ +angguan tidur□ 1asa bersala& □ !edi&/menangis□ Peruba&an kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi□ %etidak mampuan memenu&i peran yang di&arapkan%asalah keperawatan &□ %oping indi)idu tidak efektif □ Distress !piritual

Dokter

( ________________________ )

Yang Membuat Pernyataan

Pasien / Keluarga

( ________________________________ )Saksi ( Petugas )

( _______________________ )



Nama : F

ORM

UL I RI NT E

GRA

S I

Tanggal Lahir :

No !M :

Alergi : !uang / Kelas :

Ya"sebutkan

: Dokter YangMera#at:

Ti$ak : Pen%amin :

Tanggaldan Jam

Hasil pemeri saan danAnalisis

S O A P

Ins!r" si Tenaga#ese$a!an Termas"

T$erapi

Nama%Para& dan

S!empel

N'!i( asi

)PJP



& 'ntuk Dokter Tinta arnaitam & 'ntuk Pera#at Tinta arna *iru

& 'ntuk Pro+esi lain Tinta arnai%au

2.5 Formulir Pasien Terminal,Pakai CPPT

Documents

Transcript of 2.5 Formulir Pasien Terminal,Pakai CPPT