-2-

4, Softcopy rekening koran dalam arsip/file komputer dengan format x'b(t atau

*.xls dari bank untuk rekening SKPD, periode transaksi dari I Januari 2014

s.d. 31 Desember 20L4,

5. Softcopy Buku Kas ttmum (BP - 28) UP/GU/Z' Aplikasi SIKDA Tahun

2014 dalam arsip/file komputer dengan format x'xls.

Dokumen-dokumen sebagaimana tersebut di atas agar disampaikan

kepada Tim Pemeriksa BPK - RI melalui e-mail dengan alamat

pemeriksa.jatim@yahoo.co.id pating tamht hari lGmis, bnggal

26 Pebruari 2O75.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

KEPALA BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET

na Utama Muda!l9s8o72o 198903 l oos

Nomor

Sifat

Lampiran

Perihal

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH

Jl. Johar No. 17 telepon 3532294 ' 3532296

S U RA BAYA 60174

gOOl /34/ l2L3.4l2orsSegera

1 (satu) Berkas

Konfirmasi Bank SKPD

Surabaya, f? Pebruari 2015

Keoada:

Yth. Sdr. Kepala Satuan Kerja PerangkatDaerah di Lingkungan Pemerintah

Provinsi Jawa Timur

Menindak|anjutisuratTugasBPK_RIPerwaki|anProvinsiJawaTlmur

tanggal 30 Januari 2015 Nomor 038/ST/XVIII.SBY/01/2015 tentang Pemeriksaan

Pendahuluan atas Laporan Keuangan Pemerintah Daerah TA 2014 pada

Pemerintah Provinsi Jawa l'lmur dan surat Ketua sub llm Pemeriksa BPK-RI

Perwakilan Provinsi Jawa Timur tanggal 24 Pebruari 2015 Nomor

27lPendahu|uanlPrcv.Jatimlo2lz0l5perihaltersebutpadapokoksurat,denganini

diberitahukan bahwa da|am rangka pemeriksaan tersebut, diminta kepada Saudara

untuk mengirimkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan atas Kepemilikan Rekening Bank (SKPD) dalam daftar

seluruh rekening bank yang digunakan untuk pengelolaan APBD fA 2014

(Lampiran 7) Yang terdiri dari :

a) RekeningOperasionalPengeluaran;

b) RekeningOperasional Penerimaan;

c) Rekening Khusus/Penampungan dan/atau semacamnya'

Rekeningtersebutmasihaktifatausudahtidakaktifdandigunakanda|am

oeriode 1 Januari 2014 s.d. 31 Desember 2014, dan apabila terdapat rekening

yang sudah ditutup/tidak aktif dalam periode 1 Januari 2014 s'd' 31 Desember

2074 agar disertakan dokumen penutupan dari bank yang bersangkutan'

Dokumen hardcopy yang telah ditandatangani oleh Kepala SKPD agar di-scan

kemudian disimpan dalam arsip/file computer dengan format x'pdf'

2. Surat Konfirmasi Bank sebagaimana format pada Lampiran 2 Dokumen

hardcopy yang telah ditandatangani oleh Bank agar di-scan kemudian

disimpan dalam arsip/file komputer dengan format x'pdf'

3. Rekening Koran asli dari bank yang menunjukkan saldo per bnggal 37

Desember 2074 untuk rekening sKPD. Dokumen hardcopy yang diperoleh

dari Bank agar di-scan kemudian disimpan dalam arsip/file komputer dengan

format *.pdf.

Nasabah memiliki kewajiban benyarat pada kami sebaga.i endoser dari aksep yang

itl"L"it"L" atlupun jeu"gai fei,;emin atas pinjamon pinat rc dga dalam jumlah

sebagai berikut :

Namr :

Jabatsn :

Perusahaan 3

TeEpat & trnggal .

Demikian jawaban konfirmasi bank ini kami buat dengan . benar dan tanpa

p"k";i;il; pihak iain. Atas perhatian BapaMbu, kami ucaPkan terima kasih'

Dikonfirmasikan oleh:Tanda Tangan

NomorLampiranSifatPerihal Jawaban Konfirmasi Bank

Kepada Yth.Ketua Tim Pemeriksa BPK RIdiSurabaya

ISKPDI awa Timur

di 6awah ln informasi atas

ur. Data di b sesuai dengan

14, sebagi berikut :

l. Rekening SKPD dan Bendahara SKPI)

Nasabah memiliki rekening SKPD dan Bendahara PengeluaranPenerimaan dengan

;*;(D;/ct'l; I Janu; 2014 s'd. 31 Desember 2014 d ur saldo sebagai berikut:

Deposito

Nasabah memiliki deposito dengan saldo per 31 Desember 2014 sebagai berikut:

Nasabah memiliki pinjaman/garansi/fasilitas lain sebagai berikut:

NomorLampiranSifatPerihal

I (satu) lembarSegeraKonfirmasi Bank per 31 Desember 2014

Kepada

Yth. Pimpinan Bank...................

Di ...................,.....

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Perneriksaan Pendahuluan atas Laporan Keuangan Pemerinta}

provinsi Jawa Timur TA 2014 oleh Badan Pemeriksa Keuangan (BPK), kami mohon kesediaan

Saudara untuk memberikan konfirmasi atas rekening-rekening serta kewajiban lainnya milik

Pemerintah Provinsi Jawa Timur yang meliputi semua rekening (Dinas, Kantor, Badan' dan

UPTD serta BLUD).

1. Daftar seluruh g Bendahara Pengeluaran' Rekening Bendahara

Penerimaan,TintahProvinsiJawaTimur,sertaseluruhrekeningyangdibukaatasnamajabatandalampemerintahandaerahdarr/ataumengelolahakdani"tn-u;iU- keuangan daerah yang dikelola oleh Bank ""'-"""""' dalam bentuk apapun'

tidak terbatas pada giro, tabungan, deposito, dan penitipan lainnya periode I Januari s'd 3l

Desember 2014;

2. Rekening koran asli dari Bank yang menunjukkar saldo per tanggal 3l Desember 2014 atas

seluruh rekening pada poin I (satu);

3. Softcopy rckening rekening Loran dalam format 'trt atau 'xls dari Bank atas transaksi

,"iuruir-rek*ing pada poin I (satu), untuk Periode I Januari 2014 s'd 3l Desember 2014

termasuk rekening lawan atas rnasing-masing transaksi'

Adapun format konfirmasi bank seperti yang terdapat pada lampiran' Surat konfirmasi

t".."but "ga.

diserahkan kepada Tim Pemeriksa BPK RI yang beralamat pada Kantor BPKAD

Provinsi Jiwa Timur paling lambat hari Kamis, tanggal 26 Februari 2015'

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih'

SurabaYa, Februari2015

Kepala SKPDProvinsi Jawa Timur'

NIP...............,.........

Nomor : [diisi nomor sesuai format surat keluar SKPD]

Lampiran :

Perihal : Surat Pemyataan atas

KePemilikan Rekening SKPD

Yth.Tim Pemeriksa BPK RIPerwakilan Provinsi Jawa TimurdiSurabaya

Kami memberikan surat Pemyataan ini sehubungan dengan Pemeriksaan Pendahuluan atas

LKPDTA20|4padaPemerintahProvinsiJawaTimuratasPengelolaarrRekeningPemerintalrDaerah periode I Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2014'

Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 3l Desember 2014' Pemerintah Provinsi Jawa

Timur, me.miliki [jumlah angka] (tdengan frurufl) Uuatr rekening bank' dengan rinoian sebagai

berikut :

Adapun selain dari rekening-rekening tersebut diatas, adalah diluar sepengetahuan kami dan

bukan merupakan bagian rekening SKPD.

Demikian pemyataan ini kami buat dengan sebenamya, dan apabila pemyataan yang kani blat

ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan Perundangan yang berlaku'

KePala SKPD

tanda tangan dan stemPel

[Nama KePala SKPD]

Idiisidengannomor SKGubernurt€ntangpenetapan

rekeningSKPD]

Idiisitujuanpembukaanrekeningl

[diisi 'aktifapabila masihdipergunakandan 'ditutup'apabila telahditutup dengan

mencanfumkantanggal

Nopernber2014 dalamRp'l

[diisi nomorrekeningl

Idiisinamabankl