· 2020. 9. 15. · LAMPIRAN Surat Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan Nomor : Tanggal : 1...
32
LAMPIRAN Surat Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan Nomor : Tanggal : 1 HASIL KOORDINASI EVALUASI RAPERDA KABUPATEN MALAKA Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Malaka Nomor 13 Tahun 2016 Tentang Retribusi Jasa Umum Kode Daerah: 2422 No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 1. Nama - - - 2. Objek - - - 3. Subjek - - - 4. Golongan Retribusi - - - 5. Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa 2. Ketentuan Pasal 43D dan Pasal 43E Lampiran II diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut: Paragraf 2 Cara Mengukur Tingkat Pengunaan Jasa Pasal 43D (1) Tingkat pengunaan jasa diukur berdasarkan jumlah kunjungan dalam rangka pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi selama 1 tahun. (2) Jumlah kunjungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebanyak 2 kali dalam 1 tahun. (3) Indeks variabel jarak tempuh ditetapkan sebagai berikut: a. dalam kota indeks 0,9 b. luar kota indeks 1,1 (4) Indeks variabel jenis konstruksi menara ditetapkan sebagai berikut: a. menara pole indeks 0,9 b. menara 3 kaki indeks 1 c. menara 4 kaki 1,1 - Telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009. 6. Prinsip Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi - - -
Transcript of · 2020. 9. 15. · LAMPIRAN Surat Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan Nomor : Tanggal : 1...
-
LAMPIRAN Surat Direktur Jenderal Perimbangan Keuangan Nomor : Tanggal :
1
HASIL KOORDINASI EVALUASI RAPERDA KABUPATEN MALAKA Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Malaka Nomor 13 Tahun 2016 Tentang Retribusi Jasa Umum
Kode Daerah: 2422 No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 1. Nama - - -
2. Objek - - -
3. Subjek - - -
4. Golongan Retribusi - - -
5. Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa
2. Ketentuan Pasal 43D dan Pasal 43E Lampiran II diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Paragraf 2
Cara Mengukur Tingkat Pengunaan Jasa Pasal 43D
(1) Tingkat pengunaan jasa diukur berdasarkan jumlah kunjungan dalam rangka pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi selama 1 tahun.
(2) Jumlah kunjungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebanyak 2 kali dalam 1 tahun.
(3) Indeks variabel jarak tempuh ditetapkan sebagai berikut: a. dalam kota indeks 0,9 b. luar kota indeks 1,1
(4) Indeks variabel jenis konstruksi menara ditetapkan sebagai berikut: a. menara pole indeks 0,9 b. menara 3 kaki indeks 1 c. menara 4 kaki 1,1
- Telah sesuai dengan UU No. 28 Tahun 2009.
6. Prinsip Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
- - -
Dissa MustikaS-356/PK/202019 Agustus 2020
-
2
No. Materi Raperda Rumusan Raperda Rekomendasi Keterangan 7. Struktur dan Besarnya Tarif
Retribusi Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malaka Nomor 13 Tahun 2016 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Malaka Tahun 2016 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Malaka Nomor 17) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Malaka Nomor 2 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Malaka Nomor 13 Tahun 2016 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Malaka Tahun 2018 Nomor 02, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Malaka Nomor 30) diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan Pasal 8 Lampiran I diubah, sehingga Pasal 8 berbunyi
sebagai berikut:
Paragraf 3 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 8 Struktur dan besarnya tarif retribusi kesehatan tercantum dalam Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malaka Nomor 13 Tahun 2016 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Malaka Tahun 2016 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Malaka Nomor 17) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Malaka Nomor 2 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Malaka Nomor 13 Tahun 2016 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Malaka Tahun 2018 Nomor 02, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Malaka Nomor 30) diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan Pasal 8 Lampiran I diubah, sehingga Pasal 8 berbunyi
sebagai berikut:
Paragraf 3 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi
Pasal 8 Struktur dan besarnya tarif retribusi kesehatan tercantum dalam Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
-
-
3
Lampiran I STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN BETUN KABUPATEN MALAKA
NO
NAMA PELAYANAN
JASA SARANA
(Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH KETERANGAN 1 2 3 4 5 6
Biaya Pendaftaran
7.840 6.160 14.000 PER KALI
A TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN TARIF RAWAT JALAN POLIKLINIK UMUM TARIF RAWAT JALAN POLIKLINIK SPESIALIS 1 Pemeriksaan
Medik Umum 7.280 5.720 13.000 PER KALI
2 Pemeriksaan Spesialis
18.480 14.520 33.000 PER KALI
3 Pemeriksaan Khusus a. Pemeriksaan
Sederhana b. Pemeriksaan
Kompleks
36.960
73.920
29.040
58.080
66.000
132.000
PER KALI
PER KALI
4 Tindakan Medik Umum a. Tindakan
Ringan b. Tindakan
Sedang c. Tindakan
Berat d. Tindakan
Kompleks
15.120
22.400
36.960
59.360
11.880
17.600
29.040
46.640
27.000
40.000
66.000
10.6000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
5 Tindakan Medik Spesialis a. Tindakan
Ringan b. Tindakan
Sedang c. Tindakan
Berat d. Tindakan
Kompleks
18.480
36.960
73.920
110.880
14.520
29.060
58.080
87.120
33.000
66.000
132.000
198.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
6 Tindakan Keperawatan a. Kategori I 10.640 8.360 19.000 PER
Lampiran I STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PENYANGGA PERBATASAN BETUN KABUPATEN MALAKA
NO NAMA PELAYANAN JASA
SARANA (Rp)
JASA PELAYANAN (Rp)
JUMLAH KETERANGAN 1 2 3 4 5 6
Dihapus
A TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN TARIF RAWAT JALAN POLIKLINIK UMUM TARIF RAWAT JALAN POLIKLINIK SPESIALIS 1 Pemeriksaan
Medik Umum 7.280 5.720 13.000 PER KALI
2 Pemeriksaan Spesialis
18.480 14.520 33.000 PER KALI
3 Pemeriksaan Khusus a. Pemeriksaan
Sederhana b. Pemeriksaan
Kompleks
36.960
73.920
29.040
58.080
66.000
132.000
PER KALI
PER KALI
4 Tindakan Medik Umum a. Tindakan
Ringan b. Tindakan
Sedang c. Tindakan
Berat d. Tindakan
Kompleks
15.120
22.400
36.960
59.360
11.880
17.600
29.040
46.640
27.000
40.000
66.000
10.6000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
5 Tindakan Medik Spesialis a. Tindakan
Ringan b. Tindakan
Sedang c. Tindakan
Berat d. Tindakan
Kompleks
18.480
36.960
73.920
110.880
14.520
29.060
58.080
87.120
33.000
66.000
132.000
198.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
6 Tindakan Keperawatan a. Kategori I 10.640 8.360 19.000 PER
Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan diubah dengan: 1. Menghapus Biaya Pendaf-
taran karena tidak termasuk objek Retribusi Pelayanan Kesehatan, sesuai Pasal 111 ayat (1) UU No. 28 Tahun 2009.
2. Menghapus tarif pada Sewa Alat Medis, Sewa Non Alat Medis, Sterilisasi Alat (CSSD), dan Sewa Fasilitas Lain karena bukan merupakan Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan.
3. Menghapus Tarif Pelayanan Pendidikan dan Penelitian yang meliputi Praktek Mahasiswa, Penelitian Mahasiswa, dan Studi Banding karena bukan merupakan Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan.
4. Menghapus tarif untuk Petugas yang Merujuk karena bukan merupakan Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan. Jika biaya ini diperlukan, maka sebaiknya tarif tersebut sudah termasuk dalam tarif ambulance dengan tarif nominal rupiah yang jelas (include).
-
4
b. Kategori II c. Kategori III d. Kategori
kompleks
19.600
28.000
49.280
15.400
22.000
38.720
35.000
50.000
88.000
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN 7 Poliklinik Umum a. Pemeriksaan
Dokter Umum b. Pemeriksaan
Dokter Spesialis
c. Pemeriksaan Psikologi
d. Konsultasi Gizi
e. Konsultasi Antar Dokter
14.000
36.400
36.400
36.400
-
11.000
28.600
28.600
28.600
40.000
25.000
65.000
65.000
65.000
40.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
8 Poliklinik Mata a. Test
Astowhite b. Slit lamp c. RM (Refraksi) d. Funduscopy
Direct e. Ganti Verban f. Auto
Refraktometer g. Schemeer
Test h. Tes Buta
Warna (Ischihara)
i. Funduscopy Indirect
j. Fluorecein test
k. Biometri l. USG mata m. Visus n. Tonometri o. Irigasi mata p. Mengangkat
22.400
6.720 12.880 6.720
3.920
12.320
28.000
5.600
16.800
16.800
39.200 112.000 28.000 11.200 36.400 44.800
17.600
5.280 10.120 5.280
3.080 9.680
22.000
4.400
13.200
13.200
30.800 88.000 22.000 8.800
28.600 35.200
40.000
12.000 23.000 12.000
7.000
22.000
50.000
10.000
30.000
30.000
70.000 200.000 50.000 20.000 65.000 80.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
b. Kategori II c. Kategori III d. Kategori
kompleks
19.600
28.000
49.280
15.400
22.000
38.720
35.000
50.000
88.000
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN 7 Poliklinik Umum a. Pemeriksaan
Dokter Umum b. Pemeriksaan
Dokter Spesialis
c. Pemeriksaan Psikologi
d. Konsultasi Gizi
e. Konsultasi Antar Dokter
14.000
36.400
36.400
36.400
-
11.000
28.600
28.600
28.600
40.000
25.000
65.000
65.000
65.000
40.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
8 Poliklinik Mata a. Test
Astowhite b. Slit lamp c. RM (Refraksi) d. Funduscopy
Direct e. Ganti Verban f. Auto
Refraktometer g. Schemeer
Test h. Tes Buta
Warna (Ischihara)
i. Funduscopy Indirect
j. Fluorecein test
k. Biometri l. USG mata m. Visus n. Tonometri o. Irigasi mata p. Mengangkat
22.400
6.720 12.880 6.720
3.920
12.320
28.000
5.600
16.800
16.800
39.200 112.000 28.000 11.200 36.400 44.800
17.600
5.280 10.120 5.280
3.080 9.680
22.000
4.400
13.200
13.200
30.800 88.000 22.000 8.800
28.600 35.200
40.000
12.000 23.000 12.000
7.000
22.000
50.000
10.000
30.000
30.000
70.000 200.000 50.000 20.000 65.000 80.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
-
5
corpus alienum (Benda asing)
9 Poliklinik Kulit dan Kelamin a. Peeling GA
b. Pelling TCA c. Peeling
SAPEG d. Tutul
podophilin e. Tutul TCA f. Masker wajah g. IPL (Acne) h. IPL (Vaskuler) i. Hairymuple j. Hairymuple
Leg k. Skinrejuvinati
on l. Dermabrasi m. Test amin
14.560 75.600 22.400
28.000
28.000 14.000 42.000 36.400 78.400
560.000
42.000
39.200 22.400
11440 59400 17600
22000
22000 11000 33000 28600 61600
440000
33000
30800 17600
26.000 135.000 40.000 50.000 50.000 25.000 75.000 65.000 140.000 1.000.000 75.000 70.000 40.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
10 Poliklinik Telinga Hidung Tenggorokan (THT) a. Audiometri
b. Angkat cerumen
c. Extracsi benda asing hidung
d. Extracsi benda asing telinga
e. Extracsi benda asing tenggorokan
f. Ear Toilet g. Coustic
tenggorokan h. Pasang
tampon hidung
i. Pasang tampon bullock
28.000 33.600
44.800
44.800
84.000
28.000 36.400
53.200
58.800
22.000 26.400
35.200
35.200
66.000
22.000 28.600
41.800
46.200
50.000 60.000
80.000
80.000
150.000
50.000 65.000
95.000
105.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
corpus alienum (Benda asing)
9 Poliklinik Kulit dan Kelamin a. Peeling GA
b. Pelling TCA c. Peeling
SAPEG d. Tutul
podophilin e. Tutul TCA f. Masker wajah g. IPL (Acne) h. IPL (Vaskuler) i. Hairymuple j. Hairymuple
Leg k. Skinrejuvinatio
n l. Dermabrasi m. Test amin
14.560 75.600 22.400
28.000
28.000 14.000 42.000 36.400 78.400
560.000
42.000
39.200 22.400
11440 59400 17600
22000
22000 11000 33000 28600 61600
440000
33000
30800 17600
26.000 135.000 40.000 50.000 50.000 25.000 75.000 65.000 140.000 1.000.000 75.000 70.000 40.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
10 Poliklinik Telinga Hidung Tenggorokan (THT) a. Audiometri
b. Angkat cerumen
c. Extracsi benda asing hidung
d. Extracsi benda asing telinga
e. Extracsi benda asing tenggorokan
f. Ear Toilet g. Coustic
tenggorokan h. Pasang
tampon hidung
i. Pasang tampon bullock
28.000 33.600
44.800
44.800
84.000
28.000 36.400
53.200
58.800
22.000 26.400
35.200
35.200
66.000
22.000 28.600
41.800
46.200
50.000 60.000
80.000
80.000
150.000
50.000 65.000
95.000
105.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
-
6
j. Pasang tampon telinga
k. Ganti verban l. Cuci sinus m. Irigasi
telinga/hidung/tenggorokan
n. Reposisi mandibula
o. Mengankat corpus alienum (Benda asing)
36.400
11.200 109.200 25.200
36.960
50.400
28.600
8.800 85.800 19.800
29.040
39.600
65.000
20.000 195.000 45.000
66.000
90.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
11 Poliklinik Kesehatan Gigi dan Mulut Penambalan Gigi a. Tambalan
sementara b. Tambalan
composit c. Tambalan
GIC
16.800
67.200
36.400
13.200
52.800
28.600
30.000
120.000
65.000
PER GIGI PER GIGI PER GIGI
Pengobatan Pulpa a. Perawatan
saluran akar endodontic
b. Perawatan mumifikasi
c. Perawatan saluran akar biasa
d. Sterilisasi saluran akar
e. Pengisian saluran akar
112.000
44.800
50.400
42.560
39.200
88.000
35.200
39.600
33.440
30.800
200.000
80.000
90.000
76.000
70.000
PER SALURAN AKAR PER SALURAN AKAR PER SALURAN AKAR PER GIGI PER AKAR
Pencegahan/Periodontal a. Pembersihan
karang gigi b. Scaling dan root
planning c. Scaling d. Kuretase e. Splinting
f. Occlusal
61.600
67.200
33.600 106.400 103.600
75.040
48.400
52.800
26.400 83.600 81.400
58.960
110.000
120.000
60.000 190.000 185.000
134.000
PER RAHANG PER RAHANG PER REGIO PER REGIO PER RAHANG PER
j. Pasang tampon telinga
k. Ganti verban l. Cuci sinus m. Irigasi
telinga/hidung/tenggorokan
n. Reposisi mandibula
o. Mengankat corpus alienum (Benda asing)
36.400
11.200 109.200 25.200
36.960
50.400
28.600
8.800 85.800 19.800
29.040
39.600
65.000
20.000 195.000 45.000
66.000
90.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
11 Poliklinik Kesehatan Gigi dan Mulut Penambalan Gigi a. Tambalan
sementara b. Tambalan
composit c. Tambalan
GIC
16.800
67.200
36.400
13.200
52.800
28.600
30.000
120.000
65.000
PER GIGI PER GIGI PER GIGI
Pengobatan Pulpa a. Perawatan
saluran akar endodontic
b. Perawatan mumifikasi
c. Perawatan saluran akar biasa
d. Sterilisasi saluran akar
e. Pengisian saluran akar
112.000
44.800
50.400
42.560
39.200
88.000
35.200
39.600
33.440
30.800
200.000
80.000
90.000
76.000
70.000
PER SALURAN AKAR PER SALURAN AKAR PER SALURAN AKAR PER GIGI PER AKAR
Pencegahan/Periodontal a. Pembersihan
karang gigi b. Scaling dan root
planning c. Scaling d. Kuretase e. Splinting
f. Occlusal
61.600
67.200
33.600 106.400 103.600
75.040
48.400
52.800
26.400 83.600 81.400
58.960
110.000
120.000
60.000 190.000 185.000
134.000
PER RAHANG PER RAHANG PER REGIO PER REGIO PER RAHANG PER
-
7
adjustmen g. Operculectomy
h. Frenectomy i. Gingivectomy
448.000
504.000
504.000
352.000
396.000
396.000
800.000
900.000
900.000
RAHANG PER TINDAKAN PER TINDAKAN PER TINDAKAN
Tindakan Pencabutan Gigi a. Pencabutan gigi
tetap b. Pencabutan gigi
tetap dengan komplikasi
c. Insisi abses intra oral
d. Kontrol dan pembersihan luka
e. Odontectomy
f. Alveolectomy g. Buka Jahitan h. Ekstirpasi
epulis
47.600
98.000
47.600
33.600
924.000
504.000
5.040
504.000
37.400
77.000
37.400
26.400
726.000
396.000
3.960
396.000
85.000
175.000
85.000
60.000
1.650.000
900.000
9.000
900.000
PER GIGI PER GIGI PER TINDAKAN PER TINDAKAN PER TINDAKAN PER TINDAKAN PER TINDAKAN PER TINDAKAN
Tindakan Perawatan Gigi Anak a. Pencabutan
gigi sulung b. Fissure
sealant komposit
c. Topikal aplikasi flour
22.400
67.200
36.400
17.600
52.800
28.600
40.000
120.000
65.000
PER GIGI PER GIGI PER RAHANG
Tindakan Pemasangan Gigi Tiruan a. Protesa gigi
tiruan lengkap (Akrilik RA+RB)
b. Protesa gigi tiruan sebagian lepasan
2.800.000 2.200.000 5.000.000 PER TINDAKAN
- Akrilik 532.000 418.000 950.000 PER PLAT PER GIGI
- Valplast 700.000 5.000.000 1.250.000 PER PLAT
adjustmen g. Operculectomy
h. Frenectomy i. Gingivectomy
448.000
504.000
504.000
352.000
396.000
396.000
800.000
900.000
900.000
RAHANG PER TINDAKAN PER TINDAKAN PER TINDAKAN
Tindakan Pencabutan Gigi a. Pencabutan gigi
tetap b. Pencabutan gigi
tetap dengan komplikasi
c. Insisi abses intra oral
d. Kontrol dan pembersihan luka
e. Odontectomy
f. Alveolectomy g. Buka Jahitan h. Ekstirpasi epulis
47.600
98.000
47.600
33.600
924.000
504.000
5.040
504.000
37.400
77.000
37.400
26.400
726.000
396.000
3.960
396.000
85.000
175.000
85.000
60.000
1.650.000
900.000
9.000
900.000
PER GIGI PER GIGI PER TINDAKAN PER TINDAKAN PER TINDAKAN PER TINDAKAN PER TINDAKAN PER TINDAKAN
Tindakan Perawatan Gigi Anak a. Pencabutan
gigi sulung b. Fissure
sealant komposit
c. Topikal aplikasi flour
22.400
67.200
36.400
17.600
52.800
28.600
40.000
120.000
65.000
PER GIGI PER GIGI PER RAHANG
Tindakan Pemasangan Gigi Tiruan a. Protesa gigi
tiruan lengkap (Akrilik RA+RB)
b. Protesa gigi tiruan sebagian lepasan
2.800.000 2.200.000 5.000.000 PER TINDAKAN
- Akrilik 532.000 418.000 950.000 PERPLAT PER GIGI
- Valplast 700.000 5.000.000 1.250.000 PERPLAT
-
8
PER GIGI *umum dan setiap penambahan 1 elemen gigi ditambahkan Rp.200.000,- c. Mahkota
jaket/mahkota selubung
- Komposit - PFM - All
porcelain
560.000 1.400.000 1.680.000
440.000 1.100.000 1.320.000
1.000.000 2.500.000 3.000.000
PER GIGI PER GIGI PER GIGI
d. Gigi tiruan jembatan
- PFM - All
porcelain
1.400.000 1.680.000
1.100.000 1.320.000
2.500.000 3.000.000
PER UNIT PER UNIT
e. Veener - Direct
composite - Indirect
porcelain
168.000 1.400.000
132.000 1.100.000
300.000 2.500.000
PER GIGI PER GIGI
f. Inlay/Onlay g. Mahkota
pasak h. Rebasing gigi
tiruan lengkap i. Relining gigi
tiruan sebagian lepasan
j. Reparasi GTL/GTSL
840.000 560.000
560.000
420.000
280.000
660.000 440.000
440.000
330.000
220.000
1.500.000 1.000.000
1.000.000
750.000
500.000
PER GIGI PER GIGI PER RAHANG PER PLAT PER PLAT
Tindakan Pemasangan Kawat Gigi a. Kawat gigi
lepasan b. Kawat gigi
cekat
840.000 660.000 1.500.000 PER RAHANG
- Metal brace
- Ceramic brace/Clear brace
2.520.000
3.080.000
1.980.000
2.420.000
4.500.000
5.500.000
RAHANG ATAS DAN BAWAH RAHANG ATAS DAN BAWAH
c. Kontrol ortho (scaling+ganti power O dan
112.000
88.000
200.000
RAHANG ATAS DAN
PER GIGI *umum dan setiap penambahan 1 elemen gigi ditambahkan Rp.200.000,- c. Mahkota
jaket/mahkota selubung
- Komposit - PFM - All
porcelain
560.000 1.400.000 1.680.000
440.000 1.100.000 1.320.000
1.000.000 2.500.000 3.000.000
PER GIGI PER GIGI PER GIGI
d. Gigi tiruan jembatan
- PFM - All
porcelain
1.400.000 1.680.000
1.100.000 1.320.000
2.500.000 3.000.000
PER UNIT PER UNIT
e. Veener - Direct
composite - Indirect
porcelain
168.000 1.400.000
132.000 1.100.000
300.000 2.500.000
PER GIGI PER GIGI
f. Inlay/Onlay g. Mahkota
pasak h. Rebasing gigi
tiruan lengkap i. Relining gigi
tiruan sebagian lepasan
j. Reparasi GTL/GTSL
840.000 560.000
560.000
420.000
280.000
660.000 440.000
440.000
330.000
220.000
1.500.000 1.000.000
1.000.000
750.000
500.000
PER GIGI PER GIGI PER RAHANG PER PLAT PER PLAT
Tindakan Pemasangan Kawat Gigi a. Kawat gigi
lepasan b. Kawat gigi
cekat
840.000 660.000 1.500.000 PER RAHANG
- Metal brace
- Ceramic brace/Clear brace
2.520.000
3.080.000
1.980.000
2.420.000
4.500.000
5.500.000
RAHANG ATAS DAN BAWAH RAHANG ATAS DAN BAWAH
c. Kontrol ortho (scaling+ganti power O dan
112.000
88.000
200.000
RAHANG ATAS DAN
-
9
power chain) d. Ganti bracket
lepas e. Ganti per wire
f. Pelepasan ortho (lepas brace, bersihkan sisa lem, scaling uss
84.000
84.000
280.000
66.000
66.000
220.000
150.000
150.000
500.000
BAWAH PER BRACKET PER WIRE PER RAHANG RAHANG ATAS DAN BAWAH
12 Tindakan Medis Non Invasive a. Sputum
induksi b. Nebulizer
c. Piclometer d. Oksimetri e. Spirometer f. Pleuroscopi g. Hydrotubasi h. Resusitasi
RJP i. Extraksi cincin j. Pasang Spalk
fraktur k. DC Shock l. Pasang
monitor/pasien selama dirawat (Tindakan/ hari)
m. Ganti verban n. Pemasangan
Gips o. Melepas Gips
p. Pasang
armslink
78.400
16.800
16.800
5.600
33.600
109.200
112.000
84.000
44.800
22.400
58.800
64.400
11.200 103.600
67.200
33.600
61.600
13.200
13.200
4.400
26.400
85.800
88.000
66.000
35.200
17.600
46.200
50.600
8.800 81.400
52.800
26.400
140.000
30.000
30.000
10.000
60.000
195.000
200.000
150.000
80.000
40.000
105.000
115.000
20.000 185.000
120.000
60.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN PER HARI
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
power chain) d. Ganti bracket
lepas e. Ganti per wire
f. Pelepasan ortho (lepas brace, bersihkan sisa lem, scaling uss
84.000
84.000
280.000
66.000
66.000
220.000
150.000
150.000
500.000
BAWAH PER BRACKET PER WIRE PER RAHANG RAHANG ATAS DAN BAWAH
12 Tindakan Medis Non Invasive a. Sputum
induksi b. Nebulizer
c. Piclometer d. Oksimetri e. Spirometer f. Pleuroscopi g. Hydrotubasi h. Resusitasi
RJP i. Extraksi cincin j. Pasang Spalk
fraktur k. DC Shock l. Pasang
monitor/pasien selama dirawat (Tindakan/ hari)
m. Ganti verban n. Pemasangan
Gips o. Melepas Gips
p. Pasang
armslink
78.400
16.800
16.800
5.600
33.600
109.200
112.000
84.000
44.800
22.400
58.800
64.400
11.200 103.600
67.200
33.600
61.600
13.200
13.200
4.400
26.400
85.800
88.000
66.000
35.200
17.600
46.200
50.600
8.800 81.400
52.800
26.400
140.000
30.000
30.000
10.000
60.000
195.000
200.000
150.000
80.000
40.000
105.000
115.000
20.000 185.000
120.000
60.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN PER HARI
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
-
10
q. Tampon epistaksis/hidung
r. Pengkajian dasar
s. Perawatan tali pusat
t. Anthopometry
u. Ganti cairan infus
v. Perawatan NGT
w. Pemasangan NGT
x. CPAP
y. Balance cairan
z. Foto terapi
aa. Perawtan bayi dalam incubator
bb. Perawatan Catheter
cc. Perawatan luka ringan
dd. Observasi ketat
ee. Akupuntur ff. Skrining TB gg. Sampling
darah vena
53.200
5.600
5.600
5.600
5.600
5.600
5.600
56.000
5.600
11.200
28.000
5.600
11.200
28.000
22.400
11.200
19.600
41.800
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
44.000
4.400
8.800
22.000
4.400
8.800
22.000
17.600
8.800
15.400
95.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
100.000
10.000
20.000
50.000
10.000
20.000
50.000
40.000
20.000
35.000
TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN PER HARI
PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
PASIEN PER HARI
PER HARI
PER HARI
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
13 Tindakan Medis Invasive 1. Pasang
infus/tranfusi/kali
2. Punksi pleura/kali
3. Punksi lumbal/kali
4. Punksi Ascites/kali
5. Injeksi/hari/jenis obat/kali
8.400
75.600
84.000
112.000
3.920
6.600
59.400
66.000
88.000
3.080
15.000
135.000
150.000
200.000
7.000
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN
q. Tampon epistaksis/hidung
r. Pengkajian dasar
s. Perawatan tali pusat
t. Anthopometry
u. Ganti cairan infus
v. Perawatan NGT
w. Pemasangan NGT
x. CPAP
y. Balance cairan z. Foto terapi
aa. Perawtan bayi
dalam incubator
bb. Perawatan Catheter
cc. Perawatan luka ringan
dd. Observasi ketat
ee. Akupuntur ff. Skrining TB gg. Sampling
darah vena
53.200
5.600
5.600
5.600
5.600
5.600
5.600
56.000
5.600
11.200
28.000
5.600
11.200
28.000
22.400
11.200
19.600
41.800
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
4.400
44.000
4.400
8.800
22.000
4.400
8.800
22.000
17.600
8.800
15.400
95.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
10.000
100.000
10.000
20.000
50.000
10.000
20.000
50.000
40.000
20.000
35.000
TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN PER HARI
PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
PASIEN PER HARI PER HARI
PER HARI
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
13 Tindakan Medis Invasive 1. Pasang
infus/tranfusi/kali
2. Punksi pleura/kali
3. Punksi lumbal/kali
4. Punksi Ascites/kali
5. Injeksi/hari/jenis obat/kali
8.400
75.600
84.000
112.000
3.920
6.600
59.400
66.000
88.000
3.080
15.000
135.000
150.000
200.000
7.000
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN
-
11
6. Pengambilan darah arteri /kali
7. Reposisi fraktur tertutup/kali
8. Sirkumsisi/pasien
9. Vena sectie/pasien
10. Wound toilet (perawatan luka)/hari
11. Blast punctie/Cytostomy/kali
12. Extraksi kuku/kali
13. Explorasi luka kecil (cross,Buka Implant, Paku)
14. Explorasi Luka sedang > 3 cm (Peluru senapan angin)
15. Exterpasi Lipoma (< 5 cm)
16. Hecting luka simpel/superfisial (1-5 Jahitan)
17. Hecting luka simpel/superfisial (>5 Jahitan)
18. Hecting luka multiple/kosmetik/otot (1-5 jahitan)
19. Hecting luka multiple/kosmetik/otot (>5 jahitan)
20. Trial aspirasi pneumotorax
28.000
78.400
47.600
75.600
44.800
33.600
44.800
15.680
26.880
72.800
44.800
67.200
84.000
137.200
106.400
22.000
61.600
37.400
59.400
35.200
26.400
35.200
12320
21.120
57.200
35.200
52.800
66.000
107.800
83.600
50.000
140.000
85.000
135.000
80.000
60.000
80.000
28.000
48.000
130.000
80.000
120.000
150.000
245.000
190.000
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
6. Pengambilan darah arteri /kali
7. Reposisi fraktur tertutup/kali
8. Sirkumsisi/pasien
9. Vena sectie/pasien
10. Wound toilet (perawatan luka)/hari
11. Blast punctie/Cytostomy/kali
12. Extraksi kuku/kali
13. Explorasi luka kecil (cross,Buka Implant, Paku)
14. Explorasi Luka sedang > 3 cm (Peluru senapan angin)
15. Exterpasi Lipoma (< 5 cm)
16. Hecting luka simpel/superfisial (1-5 Jahitan)
17. Hecting luka simpel/superfi sial (>5 Jahitan)
18. Hecting luka multiple/kosmetik/otot (1-5 jahitan)
19. Hecting luka multiple/kosmetik/otot (>5 jahitan)
20. Trial aspirasi pneumotorax
28.000
78.400
47.600
75.600
44.800
33.600
44.800
15.680
26.880
72.800
44.800
67.200
84.000
137.200
106.400
22.000
61.600
37.400
59.400
35.200
26.400
35.200
12320
21.120
57.200
35.200
52.800
66.000
107.800
83.600
50.000
140.000
85.000
135.000
80.000
60.000
80.000
28.000
48.000
130.000
80.000
120.000
150.000
245.000
190.000
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
-
12
21. Biopsi pleura
22. Proof punctie 23. Pasang bolus 24. Instilasi 25. Lavage 26. Rigid
bronchoscopy 27. Torachoscopy
28. Ext kista
bartholini 29. Hydrotubasi
30. Irigasi vagina 31. Lepas jahitan
< 10 32. Lepas jahitan
> 10 33. Microcuret
34. Pasang
implant oleh dokter
35. Pemasasang implant oleh bidan
36. Lepas implant oleh bidan
37. Lepas implant oleh dokter
38. Incisi Abses
39. Pengambilan darah vena di ruangan .(rutin/kali)
40. Pemasangan oropharyngeal tube
41. Pemasangan nasopharyngeal tube
106.400
70.000
16.800
50.400
56.000
154.000
154.000
134.400
112.000
98.000
16.800
28.000
173.600
78.400
64.400
64.400
78.400
56.000
8.400
47.040
47.040
83.600
55.000
13.200
39.600
44.000
121.000
121.000
105.600
88.000
77.000
13.200
22.000
136.400
61.600
50.600
50.600
61.600
44.000
6.600
36.960
36.960
190.000
125.000
30.000
90.000
100.000
275.000
275.000
240.000
200.000
175.000
30.000
50.000
310.000
140.000
115.000
115.000
140.000
100.000
15.000
84.000
84.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN
21. Biopsi pleura
22. Proof punctie 23. Pasang bolus 24. Instilasi 25. Lavage 26. Rigid
bronchoscopy 27. Torachoscopy
28. Ext kista
bartholini 29. Hydrotubasi
30. Irigasi vagina 31. Lepas jahitan
< 10 32. Lepas jahitan
> 10 33. Microcuret
34. Pasang
implant oleh dokter
35. Pemasasang implant oleh bidan
36. Lepas implant oleh bidan
37. Lepas implant oleh dokter
38. Incisi Abses
39. Pengambilan darah vena di ruangan .(rutin/kali)
40. Pemasangan oropharyngeal tube
41. Pemasangan nasopharyngeal tube
106.400
70.000
16.800
50.400
56.000
154.000
154.000
134.400
112.000
98.000
16.800
28.000
173.600
78.400
64.400
64.400
78.400
56.000
8.400
47.040
47.040
83.600
55.000
13.200
39.600
44.000
121.000
121.000
105.600
88.000
77.000
13.200
22.000
136.400
61.600
50.600
50.600
61.600
44.000
6.600
36.960
36.960
190.000
125.000
30.000
90.000
100.000
275.000
275.000
240.000
200.000
175.000
30.000
50.000
310.000
140.000
115.000
115.000
140.000
100.000
15.000
84.000
84.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN
-
13
42. Pengangkatan benda asing
43. Punctie intra articuler
44. WSD mini
45. Pemasangan ETT
46. Perawatan luka bakar 30%
49. Pelebaran Phimosis
50. Spooling blast
51. Pasang NGT 52. Pemeriksaan
GDS stick 53. Kumbah
lambung 54. Infus Umbilical
55. Pemasanagn
Catheter 56. Pemasangan
Ventilator 57. Pemasangan
infant warmer/hari
44.800
78.400
56.000
33.600
33.600
67.200
89.600
28.000
23.520
16.800
8.400
33.600
56.000
38.080
110.880
110.880
35.200
61.600
44.000
26.400
26.400
52.800
70.400
22.000
18.480
13.200
6.600
26.400
44.000
29.920
87.120
87.120
80.000
140.000
100.000
60.000
60.000
120.000
160.000
50.000
42.000
30.000
15.000
60.000
100.000
68.000
198.000
198.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN
B PELAYANAN KEPERAWATAN 1. Minimal Care
2. Partial Care 3. Total Care 4. Intensive Care
20.000 30.000 40.000 50.000
20.000 30.000 40.000 50.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
C RUANG PERAWATAN 1. VIP
2. Suite (Kelas I) 3. Deluxe (Kelas
II) 4. Standard (Kelas
140.000 56.000 28.000
14.000
110.000 44.000 22.000
11.000
250.000 100.000 50.000
25.000
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
42. Pengangkatan benda asing
43. Punctie intra articuler
44. WSD mini
45. Pemasangan ETT
46. Perawatan luka bakar 30%
49. Pelebaran Phimosis
50. Spooling blast
51. Pasang NGT 52. Pemeriksaan
GDS stick 53. Kumbah
lambung 54. Infus Umbilical
55. Pemasanagn
Catheter 56. Pemasangan
Ventilator 57. Pemasangan
infant warmer/hari
44.800
78.400
56.000
33.600
33.600
67.200
89.600
28.000
23.520
16.800
8.400
33.600
56.000
38.080
110.880
110.880
35.200
61.600
44.000
26.400
26.400
52.800
70.400
22.000
18.480
13.200
6.600
26.400
44.000
29.920
87.120
87.120
80.000
140.000
100.000
60.000
60.000
120.000
160.000
50.000
42.000
30.000
15.000
60.000
100.000
68.000
198.000
198.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN
B PELAYANAN KEPERAWATAN 1. Minimal Care
2. Partial Care 3. Total Care 4. Intensive Care
20.000 30.000 40.000 50.000
20.000 30.000 40.000 50.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
C RUANG PERAWATAN 1. VIP
2. Suite (Kelas I) 3. Deluxe (Kelas
II) 4. Standard (Kelas
140.000 56.000 28.000
14.000
110.000 44.000 22.000
11.000
250.000 100.000 50.000
25.000
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
-
14
III) 5. Perawatan
Perinatologi 6. Perawatan
Isolasi 7. Observasi
IGD/VK/Anaka 8. Recovery Room
56.000
84.000
84.000
84.000
44.000
66.000
66.000
66.000
100.000
150.000
150.000
150.000
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
D INTENSIVE CARE 1. ICU (Intensive
Care Unit) 2. NICU
(Neonatus Care Unit)
3. PICU (Pediatric Intensive Care Unit)
4. HCU (Hight Care Unit)
196.000
196.000
196.000
123.200
154.000
154.000
154.000
96.800
350.000
350.000
350.000
220.000
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
E TARIF PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT 1. Pemeriksaan
Umum 30.800 24.200 55.000 PER KALI
2. Pemeriksaan Spesialistis
36.960 29.040 66.000 PER KALI
3. Pemeriksaan Khusus a. Pemeriksaan
Sederhana b. Pemeriksaan
Kompleks
73.920 147.280
58.080 115.720
132.000 263.000
PER KALI PER KALI
4. Tindakan Medik Umum a. Tindakan
Ringan b. Tindakan
Sedang c. Tindakan Berat
d. Tindakan
Kompleks
22.400
36.960
73.920
110.880
17.600
29.040
58.080
87.120
40.000
66.000
132.000
198.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
5. Tindakan Medik Spesialis a. Tindakan
Ringan b. Tindakan
Sedang c. Tindakan Berat d. Tindakan
Kompleks
36.960
73.920
110.880
165.760
29.040
58.080
87.120
130.240
66.000
132.000
198.000
296.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
III) 5. Perawatan
Perinatologi 6. Perawatan
Isolasi 7. Observasi
IGD/VK/Anaka 8. Recovery Room
56.000
84.000
84.000
84.000
44.000
66.000
66.000
66.000
100.000
150.000
150.000
150.000
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
D INTENSIVE CARE 1. ICU (Intensive
Care Unit) 2. NICU
(Neonatus Care Unit)
3. PICU (Pediatric Intensive Care Unit)
4. HCU (Hight Care Unit)
196.000
196.000
196.000
123.200
154.000
154.000
154.000
96.800
350.000
350.000
350.000
220.000
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
E TARIF PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT 8. Pemeriksaan
Umum 30.800 24.200 55.000 PER KALI
9. Pemeriksaan Spesialistis
36.960 29.040 66.000 PER KALI
10. Pemeriksaan Khusus a. Pemeriksaan
Sederhana b. Pemeriksaan
Kompleks
73.920 147.280
58.080 115.720
132.000 263.000
PER KALI PER KALI
11. Tindakan Medik Umum a. Tindakan
Ringan b. Tindakan
Sedang c. Tindakan Berat
d. Tindakan
Kompleks
22.400
36.960
73.920
110.880
17.600
29.040
58.080
87.120
40.000
66.000
132.000
198.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
12. Tindakan Medik Spesialis a. Tindakan
Ringan b. Tindakan
Sedang c. Tindakan Berat d. Tindakan
Kompleks
36.960
73.920
110.880
165.760
29.040
58.080
87.120
130.240
66.000
132.000
198.000
296.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
-
15
TINDAKAN 6. Tindakan Keperawatan
a. Kategori I
b. Kategori II c. Kategori III d. Kategori
Kompleks
10.080
19.600
28.000
48.720
7.920
15.400
22.000
38.280
18.000
35.000
50.000
87.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
7. OBSERVASI a. < 5 JAM
b. > 5 JAM 30.800 45.920
24.200 36.080
55.000 82.000
PER KALI PER KALI
Konsultasi dokter spesialis
- 40.000 40.000 PER KALI
Visum luar 50.400 39.600 90.000 PER KALI F TARIF PELAYANAN RADIOLOGI 1 Foto a Foto Tanpa Kontras - Sederhana
- Kompleks
55.440
147.280
43.560
115.720
99.000
263.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
b Foto dengan Kontras
- Sederhana
- Kompleks
147.280
368.480
115.720
289.520
263.000
658.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
2 USG - Sederhana
- Kompleks
52.080
110.880
40.920
87.120
93.000
198.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
G TARIF PELAYANAN FISIOTERAPI Tindakan Teraphi 1. Kategori
Sederhana 2. Kategori
Sedang 3. Kategori Berat
22.400
42.000
112.000
17.600
33.000
88.000
40.000
75.000
200.000
PER KALI PER KALI PER KALI
H TARIF PELAYANAN KAMAR JENAZAH 1 Pemeriksaan
Umum 7.840 6.160 14.000 PER KALI
2 Pemeriksaan 184.240 144.760 329.000 PER KALI
TINDAKAN 13. Tindakan Keperawatan
a. Kategori I
b. Kategori II c. Kategori III d. Kategori
Kompleks
10.080
19.600
28.000
48.720
7.920
15.400
22.000
38.280
18.000
35.000
50.000
87.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
14. OBSERVASI a. < 5 JAM
b. > 5 JAM 30.800 45.920
24.200 36.080
55.000 82.000
PER KALI PER KALI
Konsultasi dokter spesialis
- 40.000 40.000 PER KALI
Visum luar 50.400 39.600 90.000 PER KALI F TARIF PELAYANAN RADIOLOGI 1 Foto a Foto Tanpa Kontras - Sederhana
- Kompleks
55.440
147.280
43.560
115.720
99.000
263.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
b Foto dengan Kontras
- Sederhana
- Kompleks
147.280
368.480
115.720
289.520
263.000
658.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
2 USG - Sederhana
- Kompleks
52.080
110.880
40.920
87.120
93.000
198.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
G TARIF PELAYANAN FISIOTERAPI Tindakan Teraphi 1. Kategori
Sederhana 2. Kategori
Sedang 3. Kategori Berat
22.400
42.000
112.000
17.600
33.000
88.000
40.000
75.000
200.000
PER KALI PER KALI PER KALI
H TARIF PELAYANAN KAMAR JENAZAH 1 Pemeriksaan
Umum 7.840 6.160 14.000 PER KALI
2 Pemeriksaan 184.240 144.760 329.000 PER KALI
-
16
Khusus 3 Pengawetan
- Dewasa - Anak
179.200 148.400
140.800 116.600
320.000 265.000
PER KALI PER KALI
4 Penitipan Jenazah
7.840 6.160 14.000 PER KALI
5 Perawatan Jenazah
66.640 52.360 119.000 PER KALI
6 Pelayanan memandikan Jenazah - Dewasa
- Anak 56.000 44.800
44.000 35.200
100.000 80.000
PER KALI PER KALI
KETERANGAN : Belum Termasuk Harga Bahan Habis Pakai dan Obat-obatan.
7 Visum Luar Jenazah
42.000 33.000 75.000 PER KALI
8 Penyimpanan jenazah dalam pendingin
112.000 88.000 200.000 PER KALI
9 Pemeriksaan kerangka
44.800 35.200 80.000 PER KALI
I TARIF PELAYANAN FARMASI / APOTEK 1. Pelayanan
Resep Obat Jadi
2. Pelayanan Resep Obat Racikan
1.680
3.360
1.320
2.640
3.000
6.000
PER KALI PER KALI
J TARIF PELAYANAN LABORATORIUM 1 HEMATOLOGI a. Sederhana
b. Sedang c. Kompleks d. Khusus
8.400 43.120
110.880 198.900
6.600 33.880 87.120
156.200
15.000 77.000
198.000 355.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
2 IMUNOLOGI / SEROLOGI a. Sederhana
b. Sedang c. Kompleks d. Khusus
17.360 43.120
132.720 258.160
13.640 33.880
104.280 202.840
31.000 77.000
237.000 461.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
3 KIMIA KLINIK
Khusus 3 Pengawetan
- Dewasa - Anak
179.200 148.400
140.800 116.600
320.000 265.000
PER KALI PER KALI
4 Penitipan Jenazah
7.840 6.160 14.000 PER KALI
5 Perawatan Jenazah
66.640 52.360 119.000 PER KALI
6 Pelayanan memandikan Jenazah - Dewasa
- Anak 56.000 44.800
44.000 35.200
100.000 80.000
PER KALI PER KALI
KETERANGAN : Belum Termasuk Harga Bahan Habis Pakai dan Obat-obatan.
7 Visum Luar Jenazah
42.000 33.000 75.000 PER KALI
8 Penyimpanan jenazah dalam pendingin
112.000 88.000 200.000 PER KALI
9 Pemeriksaan kerangka
44.800 35.200 80.000 PER KALI
I TARIF PELAYANAN FARMASI / APOTEK 1. Pelayanan
Resep Obat Jadi
2. Pelayanan Resep Obat Racikan
1.680
3.360
1.320
2.640
3.000
6.000
PER KALI PER KALI
J TARIF PELAYANAN LABORATORIUM 1 HEMATOLOGI a. Sederhana
b. Sedang c. Kompleks d. Khusus
8.400 43.120
110.880 198.900
6.600 33.880 87.120
156.200
15.000 77.000
198.000 355.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
2 IMUNOLOGI / SEROLOGI a. Sederhana
b. Sedang c. Kompleks d. Khusus
17.360 43.120
132.720 258.160
13.640 33.880
104.280 202.840
31.000 77.000
237.000 461.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
3 KIMIA KLINIK
-
17
a. Sederhana b. Sedang c. Kompleks d. Khusus
19.040 52.080
127.120 215.600
14.960 40.920 99.880
169.400
34.000 93.000
227.000 385.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
4 URINALIS a. Sederhana
b. Sedang c. Kompleks
8.400 38.080 98.000
6.600 29.920 77.000
15.000 68.000
175.000
PER KALI PER KALI PER KALI
5 FEACES a. Sederhana
b. Sedang 19.040 31.920
14.960 25.080
34.000 57.000
PER KALI PER KALI
6 BAKTERIOLOGI / PARASITOLOGI a. Sederhana
b. Sedang c. Kompleks d. Khusus
16.800 30.800 92.400
215.600
13.200 24.200 72.600
169.400
30.000 55.000
165.000 385.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
7 HEMOSTASIS a. Masa
Protrombin (PT)
b. APTT c. Fibrinogen
120.960
120.960 147.840
95.040
95.040 116.160
216.000
216.000 264.000
PER KALI PER KALI PER KALI
8 BANK DARAH a. Fresh Frozen
Plasma b. Packed red
cell c. Cross Match d. Golongan
darah e. Plebotomi
201.600
201.600
16.800 8.400
84.000
158.400
158.400
13.200 6.600
66.000
360.000
360.000
30.000 15.000
150.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
TARIF PELAYANAN GIZI 1 Konseling Diet 7.840 6.160 14.000 PER HARI 2 Diet Umum - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
112.000 42.000 33.600 25.200
88.000 33.000 26.400 19.800
200.000 75.000 60.000 45.000
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
3 Diet Khusus - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
140.000 44.800 36.400 28.000
110.000 35.200 28.600 22.000
250.000 80.000 65.000 50.000
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
a. Sederhana b. Sedang c. Kompleks d. Khusus
19.040 52.080
127.120 215.600
14.960 40.920 99.880
169.400
34.000 93.000
227.000 385.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
4 URINALIS a. Sederhana
b. Sedang c. Kompleks
8.400 38.080 98.000
6.600 29.920 77.000
15.000 68.000
175.000
PER KALI PER KALI PER KALI
5 FEACES a. Sederhana
b. Sedang 19.040 31.920
14.960 25.080
34.000 57.000
PER KALI PER KALI
6 BAKTERIOLOGI / PARASITOLOGI a. Sederhana
b. Sedang c. Kompleks d. Khusus
16.800 30.800 92.400
215.600
13.200 24.200 72.600
169.400
30.000 55.000
165.000 385.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
7 HEMOSTASIS a. Masa
Protrombin (PT)
b. APTT c. Fibrinogen
120.960
120.960 147.840
95.040
95.040 116.160
216.000
216.000 264.000
PER KALI PER KALI PER KALI
8 BANK DARAH a. Fresh Frozen
Plasma b. Packed red
cell c. Cross Match d. Golongan
darah e. Plebotomi
201.600
201.600
16.800 8.400
84.000
158.400
158.400
13.200 6.600
66.000
360.000
360.000
30.000 15.000
150.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
TARIF PELAYANAN GIZI 1 Konseling Diet 7.840 6.160 14.000 PER HARI 2 Diet Umum - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
112.000 42.000 33.600 25.200
88.000 33.000 26.400 19.800
200.000 75.000 60.000 45.000
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
3 Diet Khusus - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
140.000 44.800 36.400 28.000
110.000 35.200 28.600 22.000
250.000 80.000 65.000 50.000
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
-
18
4 Makan Lewat PIPA
18.840 14.520 33.000 PER HARI
TARIF PELAYANAN PENUNJANG OKSIGEN Biaya oksigen 150 150 PER LITER
PER MENIT J TARIF PELAYANAN RAWAT INAP a Pemeriksaan Medik 1 Visite Dokter Umum - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
55.440 33.600 26.320 11.200
43.560 26.400 20.680 8.800
99.000 60.000 47.000 20.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
2 Visite Dokter Spesialis - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
73.920 55.440 36.960 18.480
58.080 43.560 29.040 14.520
132.000 99.000 66.000 33.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
3 Pemeriksaan Keperawatan - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
7.840 5.600 3.920 2.240
6.160 4.400 3.080 1.760
14.000 10.000 7.000 4.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
4 Pemeriksaan Medik Khusus - Sederhana
- Kompleks 36.960 73.920
29.040 58.080
66.000 132.000
PER KALI PER KALI
5 Tindakan Medik Umum a Tindakan Medik Umum Ringan - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
48.160
40.880
29.680
15.120
37.840
32.120
23.320
11.880
86.000
73.000
53.000
27.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
b Tindakan Medik Umum Sedang
4 Makan Lewat PIPA
18.840 14.520 33.000 PER HARI
TARIF PELAYANAN PENUNJANG OKSIGEN Biaya oksigen 150 150 PER LITER
PER MENIT J TARIF PELAYANAN RAWAT INAP a Pemeriksaan Medik 1 Visite Dokter Umum - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
55.440 33.600 26.320 11.200
43.560 26.400 20.680 8.800
99.000 60.000 47.000 20.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
2 Visite Dokter Spesialis - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
73.920 55.440 36.960 18.480
58.080 43.560 29.040 14.520
132.000 99.000 66.000 33.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
3 Pemeriksaan Keperawatan - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
7.840 5.600 3.920 2.240
6.160 4.400 3.080 1.760
14.000 10.000 7.000 4.000
PER KALI PER KALI PER KALI PER KALI
4 Pemeriksaan Medik Khusus - Sederhana
- Kompleks 36.960 73.920
29.040 58.080
66.000 132.000
PER KALI PER KALI
5 Tindakan Medik Umum a Tindakan Medik Umum Ringan - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
48.160
40.880
29.680
15.120
37.840
32.120
23.320
11.880
86.000
73.000
53.000
27.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
b Tindakan Medik Umum Sedang
-
19
- VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
55.440
44.240
36.960
18.480
43.560
34.760
29.040
14.520
99.000
79.000
66.000
33.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
6 Tindakan Medik Spesialis a Tindakan Medik Spesialis Ringan - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
73.920
55.440
48.160
29.680
58.080
43.560
37.840
23.320
132.000
99.000
86.000
53.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
b Tindakan Medik Spesialis Sedang - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
92.400
66.640
55.440
36.960
72.600
52.360
43.560
29.040
165.000
119.000
99.000
66.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
c Tindakan Medik Spesialis Berat - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
129.360
110.880
92.400
66.640
101.640
87.120
72.600
52.360
231.000
198.000
165.000
119.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
7 Tindakan Keperawatan - Kategori I
- Kategori II - Kategori III - Kategori
Kompleks
7.840
17.360
30.240
36.960
6.160
13.640
23.760
29.040
14.000
31.000
54.000
66.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
8 Tindakan Keperawatan Ruangan VIP - Kategori I 10.080 7.920 18.000 PER
- VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
55.440
44.240
36.960
18.480
43.560
34.760
29.040
14.520
99.000
79.000
66.000
33.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
6 Tindakan Medik Spesialis a Tindakan Medik Spesialis Ringan - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
73.920
55.440
48.160
29.680
58.080
43.560
37.840
23.320
132.000
99.000
86.000
53.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
b Tindakan Medik Spesialis Sedang - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
92.400
66.640
55.440
36.960
72.600
52.360
43.560
29.040
165.000
119.000
99.000
66.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
c Tindakan Medik Spesialis Berat - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
129.360
110.880
92.400
66.640
101.640
87.120
72.600
52.360
231.000
198.000
165.000
119.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
7 Tindakan Keperawatan - Kategori I
- Kategori II - Kategori III - Kategori
Kompleks
7.840
17.360
30.240
36.960
6.160
13.640
23.760
29.040
14.000
31.000
54.000
66.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
8 Tindakan Keperawatan Ruangan VIP - Kategori I 10.080 7.920 18.000 PER
-
20
- Kategori II - Kategori III - Kategori
Kompleks
18.480
31.920
36.960
14.520
25.080
29.040
33.000
57.000
66.000
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN 9 Tindaka Medik Khusus - Sederhana
- Kompleks
73.920
147.280
58.080
115.720
132.000
263.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
K TARIF BEDAH CENTRAL DAN VK 1 Tindakan Operatif a Operasi Kecil - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
994.560
795.760
596.960
398.160
781.440
625.240
469.040
312.840
1.776.000
1.421.000
1.066.000
711.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
b Operasi Sedang - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
1.380.960
1.104.880
828.800
552.720
1.085.040
868.120
651.200
434.280
2.466.000
1.973.000
1.480.000
987.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
c Operasi Berat - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
2.098.880
1.679.440
1.259.440
840.000
1.649.120
1.319.560
989.560
660.000
3.748.000
2.999.000
2.249.000
1.500.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
d Operasi Khusus - VIP
- Kelas I - Kelas II
2.577.680
2.209.200
1.472.800
2.025.320
1.735.800
1.157.200
4.603.000
3.945.000
2.630.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
- Kategori II - Kategori III - Kategori
Kompleks
18.480
31.920
36.960
14.520
25.080
29.040
33.000
57.000
66.000
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN 9 Tindaka Medik Khusus - Sederhana
- Kompleks
73.920
147.280
58.080
115.720
132.000
263.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
K TARIF BEDAH CENTRAL DAN VK 1 Tindakan Operatif a Operasi Kecil - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
994.560
795.760
596.960
398.160
781.440
625.240
469.040
312.840
1.776.000
1.421.000
1.066.000
711.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
b Operasi Sedang - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
1.380.960
1.104.880
828.800
552.720
1.085.040
868.120
651.200
434.280
2.466.000
1.973.000
1.480.000
987.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
c Operasi Berat - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
2.098.880
1.679.440
1.259.440
840.000
1.649.120
1.319.560
989.560
660.000
3.748.000
2.999.000
2.249.000
1.500.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
d Operasi Khusus - VIP
- Kelas I - Kelas II
2.577.680
2.209.200
1.472.800
2.025.320
1.735.800
1.157.200
4.603.000
3.945.000
2.630.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
-
21
- Kelas III
1.104.880
868.120
1.973.000
TINDAKAN PER
TINDAKAN 2 Tindakan Non Operatif a Tindakan Non Operatif Sedang Tindakan Dokter Spesialis - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
405.440
221.000
110.880
55.440
318.560
173.800
87.120
43.560
724.000
395.000
198.000
99.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
Tindakan Dokter Umum - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
283.920
155.120
77.840
38.640
223.080
121.880
61.160
30.360
507.000
277.000
139.000
69.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
Tindakan Keperawatan/Bidan - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
280.000
132.720
66.640
33.600
220.000
104.280
52.360
26.400
500.000
237.000
119.000
60.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
b Tndakan Non Operatif berat Tindakan Dokter Spesialis - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
700.000
478.800
368.480
235.200
550.000
376.200
289.520
184.800
1.250.000
855.000
658.000
420.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
Tindakan Dokter Umum - VIP
- Kelas I
534.240
368.480
419.760
289.520
954000
658000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
- Kelas III
1.104.880
868.120
1.973.000
TINDAKAN PER
TINDAKAN 2 Tindakan Non Operatif a Tindakan Non Operatif Sedang Tindakan Dokter Spesialis - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
405.440
221.000
110.880
55.440
318.560
173.800
87.120
43.560
724.000
395.000
198.000
99.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
Tindakan Dokter Umum - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
283.920
155.120
77.840
38.640
223.080
121.880
61.160
30.360
507.000
277.000
139.000
69.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
Tindakan Keperawatan/Bidan - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
280.000
132.720
66.640
33.600
220.000
104.280
52.360
26.400
500.000
237.000
119.000
60.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
b Tndakan Non Operatif berat Tindakan Dokter Spesialis - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
700.000
478.800
368.480
235.200
550.000
376.200
289.520
184.800
1.250.000
855.000
658.000
420.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
Tindakan Dokter Umum - VIP
- Kelas I
534.240
368.480
419.760
289.520
954000
658000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
-
22
- Kelas II - Kelas III
280.000
184.240
220.000
144.760
500.000
329.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
Tindakan Keperawatan/Bidan - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
423.920
294.560
221.200
143.920
333.080
231.440
173.800
113.080
757.000
526.000
395.000
257.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
3 Tindakan Resusitasi Tindakan Dokter
Umum 147.280 115.720 263.000 PER
TINDAKAN Tindakan Dokter
Spesialis 221.200 173.800 395.000 PER
TINDAKAN Tindakan
Keperawatan 81.760 64.240 146.000 PER
TINDAKAN 4 Tindakan Anestesi a Operasi Kecil - Kelas I
- Kelas II - Kelas III
- VIP
113.680
94.640
76.160
132.720
89.320
74.360
59.840
104.280
203.000
169.000
136.000
237.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
b Operasi Sedang - Kelas I
- Kelas II - Kelas III
- VIP
151.200
113.680
94.640
189.280
118.800
89.320
74.360
148.720
270.000
203.000
169.000
338.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
c Operasi Besar - Kelas I
- Kelas II - Kelas III
- VIP
330.960
283.920
189.280
425.040
260.040
223.080
148.720
333.960
591.000
507.000
338.000
759.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
- Kelas II - Kelas III
280.000
184.240
220.000
144.760
500.000
329.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
Tindakan Keperawatan/Bidan - VIP
- Kelas I - Kelas II - Kelas III
423.920
294.560
221.200
143.920
333.080
231.440
173.800
113.080
757.000
526.000
395.000
257.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
3 Tindakan Resusitasi Tindakan Dokter
Umum 147.280 115.720 263.000 PER
TINDAKAN Tindakan Dokter
Spesialis 221.200 173.800 395.000 PER
TINDAKAN Tindakan
Keperawatan 81.760 64.240 146.000 PER
TINDAKAN 4 Tindakan Anestesi a Operasi Kecil - Kelas I
- Kelas II - Kelas III
- VIP
113.680
94.640
76.160
132.720
89.320
74.360
59.840
104.280
203.000
169.000
136.000
237.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
b Operasi Sedang - Kelas I
- Kelas II - Kelas III
- VIP
151.200
113.680
94.640
189.280
118.800
89.320
74.360
148.720
270.000
203.000
169.000
338.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
c Operasi Besar - Kelas I
- Kelas II - Kelas III
- VIP
330.960
283.920
189.280
425.040
260.040
223.080
148.720
333.960
591.000
507.000
338.000
759.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
-
23
TINDAKAN d Operasi Khusus - Kelas I
- Kelas II - Kelas III
- VIP
454.160
397.040
340.480
567.280
356.840
311.960
267.520
445.720
811.000
709.000
608.000
1.013.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
e Tindakan Khusus 221.200 173.800 395.000 PER TINDAKAN
5 Tindakan CYTO 1,5 KALI
TARIF RAWAT INAP
L TARIF TINDAKAN ICU, PERINATOLOGI DAN RUANG PELAYANAN KHUSUS
Tindakan Medik Spesialis
46.480 36.520 83.000 PER TINDAKAN
Tindakan Medik Umum
34.720 27.280 62.000 PER TINDAKAN
Tindakan Medik Keperawatan
30.800 24.200 55.000 PER TINDAKAN
M DIAGNOSTIK / ELEKTROMEDIK 1. Audiometri
2. Auto refraktor
keratometer 3. Colonoscopy
4. EEG 5. EKG 6. Cardiotocograp
hy 7. Electroenchepal
ography 8. Laparascopy
9. Mammografi 10. MMPI
28.000
72.800
644.000
36.400
36.400
50.400
39.200
1.120.000
1.568.000
78.400
22.000
57.200
506.000
28.600
28.600
39.600
30.800
880.000
1.232.000
61.600
50.000
130.000
1.150.000
65.000
65.000
90.000
70.000
2.000.000
2.800.000
140.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
TINDAKAN d Operasi Khusus - Kelas I
- Kelas II - Kelas III
- VIP
454.160
397.040
340.480
567.280
356.840
311.960
267.520
445.720
811.000
709.000
608.000
1.013.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
e Tindakan Khusus 221.200 173.800 395.000 PER TINDAKAN
5 Tindakan CYTO 1,5 KALI
TARIF RAWAT INAP
L TARIF TINDAKAN ICU, PERINATOLOGI DAN RUANG PELAYANAN KHUSUS
Tindakan Medik Spesialis
46.480 36.520 83.000 PER TINDAKAN
Tindakan Medik Umum
34.720 27.280 62.000 PER TINDAKAN
Tindakan Medik Keperawatan
30.800 24.200 55.000 PER TINDAKAN
M DIAGNOSTIK / ELEKTROMEDIK 1. Audiometri
2. Auto refraktor
keratometer 3. Colonoscopy
4. EEG 5. EKG 6. Cardiotocograph
y 7. Electroenchepal
ography 8. Laparascopy
9. Mammografi 10. MMPI
28.000
72.800
644.000
36.400
36.400
50.400
39.200
1.120.000
1.568.000
78.400
22.000
57.200
506.000
28.600
28.600
39.600
30.800
880.000
1.232.000
61.600
50.000
130.000
1.150.000
65.000
65.000
90.000
70.000
2.000.000
2.800.000
140.000
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER TINDAKAN
PER
-
24
11. SSEP 12. EMG 13. Spirometri 14. Treadmil 15. Bronchoscophy 16. Endoscophy 17. Bone
densitometry 18. X ray mobile 19. MWD 20. Slit lamp
1.120.000
36.400
33.600
168.000
504.000
504.000
78.400
86.800
42.000
6.720
880.000
28.600
26.400
132.000
396.000
396.000
61.200
68.200
33.000
5.280
2.000.000
65.000
60.000
300.000
900.000
900.000
140.000
155.000
75.000
12.000
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN N SEWA ALAT MEDIS 1. Blanket warmer
2. Blood warmer 3. Incubator 4. Bed side
monitor (Mindray)
5. CPAP 6. Pulse oxymetry 7. Respirator
(Sewa) 8. Pendingin
jenazah 9. Ventilator 10. Fototerapi 11. EKG monitor 12. Infuse pump 13. Nebulizer 14. Syringe pump 15. PCA 16. Dopler 17. Nano light pro 18. Dermabration 19. Ionto skin 20. Skin cauter
6.160 6.720
56.000 36.400
56.000 12.880 47.600
168.000
84.000 42.000 39.200 16.800 16.800 16.800 22.400 1.680 1.680
28.000 30.800 44.800
4.840 5.280
44.000 28.600
44.000 10.120 37.400
132.000
66.000 33.000 30.800 13.200 13.200 13.200 17.600 1.320 1.320
22.000 24.200 35.200
11.000 12.000
100.000 65.000
100.000 23.000 85.000
300.000
150.000 75.000 70.000 30.000 30.000 30.000 40.000 3.000 3.000
50.000 55.000 80.000
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
PER HARI PER HARI PER HARI
PER HARI
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
O SEWA ALAT NON MEDIS Sewa Incenerator
11. SSEP 12. EMG 13. Spirometri 14. Treadmil 15. Bronchoscophy 16. Endoscophy 17. Bone
densitometry 18. X ray mobile 19. MWD 20. Slit lamp
1.120.000
36.400
33.600
168.000
504.000
504.000
78.400
86.800
42.000
6.720
880.000
28.600
26.400
132.000
396.000
396.000
61.200
68.200
33.000
5.280
2.000.000
65.000
60.000
300.000
900.000
900.000
140.000
155.000
75.000
12.000
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN PER
TINDAKAN N Dihapus 1. Blanket
Blood warmer 2. Incubator 3. Bed side
monitor (Mindray)
4. CPAP 5. Pulse oxymetry 6. Respirator
(Sewa) 7. Pendingin
jenazah 8. Ventilator 9. Fototerapi 10. EKG monitor 11. Infuse pump 12. Nebulizer 13. Syringe pump 14. PCA 15. Dopler 16. Nano light pro 17. Dermabration 18. Ionto skin 19. Skin cauter
6.160 6.720
56.000 36.400
56.000 12.880 47.600
168.000
84.000 42.000 39.200 16.800 16.800 16.800 22.400 1.680 1.680
28.000 30.800 44.800
4.840 5.280
44.000 28.600
44.000 10.120 37.400
132.000
66.000 33.000 30.800 13.200 13.200 13.200 17.600 1.320 1.320
22.000 24.200 35.200
11.000 12.000
100.000 65.000
100.000 23.000 85.000
300.000
150.000 75.000 70.000 30.000 30.000 30.000 40.000 3.000 3.000
50.000 55.000 80.000
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
PER HARI PER HARI PER HARI
PER HARI
PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI PER HARI
O Dihapus Sewa I
-
25
Pengolahan sampah medis infeksius
11.200 8.800 20.000 PER KILOGRAM
Pengolahan sampah medis benda tajam
14.000 11.000 25.000 PER BOX
P PENGISIAN OKSIGEN - Tabung kecil
- Tabung besar
42.000
112.000
33.000
88.000
75.000
200.000
PER TABUNG
PER TABUNG
Q STERILISASI ALAT (CSSD) Set Linen 10.640 8.360 19.000 PER
KILOGRAM Set Alat Tanpa
Pouches 7.840 6.160 14.000 PER SET
Mesin Vacum Getinge - Instrumen
Pouches Kecil - Instrumen
Pouches Sedang - Instrumen
Pouches Besar
20.160
19.040
27.440
15.840
14.960
21.560
36.000
34.000
49.000
PER SET
PER SET
PER SET Mesin Stericool - Instrumen pc 7,5
cm x 7000 cm - Instrumen pc 10
cm x 7000 cm - Instrumen pc 15
cm x 7000 cm - Instrumen pc 25
cm x 7000 cm - Instrumen pc 30
cm x 7000 cm - Instrumen pc 40
cm x 7000 cm - Kasa Steril
Ruangan Isi 5/pc - Kasa Steril
Ruangan Isi 10/pc
- Kasa Steril Biasa (OK) Isi 10/pc
- Kasa Steril Big Has (OK) Isi 10/pc
18.480
20.160
25.760
28.000
34.720
35.840
9.520
12.320
17.360
21.280
14,520
15.840
20.240
22.000
27.280
28.160
7.480
9.680
13.640
16.720
33.000
36.000
46.000
50.000
62.000
64.000
17.000
22.000
31.000
38.000
PER SET
PER SET
PER SET
PER SET
PER SET
PER SET
PER BUNGKUS
PER BUNGKUS
PER
BUNGKUS PER
BUNGKUS
R SEWA FASILITAS LAIN
Pengolahan sampah medis infeksius
11.200 8.800 20.000 PER KILOGRAM
Pengolahan sampah medis benda tajam
14.000 11.000 25.000 PER BOX
P PENGISIAN OKSIGEN - Tabung kecil
- Tabung besar
42.000
112.000
33.000
88.000
75.000
200.000
PER TABUNG
PER TABUNG
Q Dihapus Set Linen 10.640 8.360 19.000 PER
KILOGRAM Set Alat Tanpa
Pouches 7.840 6.160 14.000 PER SET
Mesin Vacum Getinge - Instrumen
Pouches Kecil - Instrumen
Pouches Sedang - Instrumen
Pouches Besar
20.160
19.040
27.440
15.840
14.960
21.560
36.000
34.000
49.000
PER SET
PER SET
PER SET Mesin Stericool - Instrumen pc 7,5
cm x 7000 cm - Instrumen pc 10
cm x 7000 cm - Instrumen pc 15
cm x 7000 cm - Instrumen pc 25
cm x 7000 cm - Instrumen pc 30
cm x 7000 cm - Instrumen pc 40
cm x 7000 cm - Kasa Steril
Ruangan Isi 5/pc - Kasa Steril
Ruangan Isi 10/pc
- Kasa Steril Biasa (OK) Isi 10/pc
- Kasa Steril Big Has (OK) Isi 10/pc
18.480
20.160
25.760
28.000
34.720
35.840
9.520
12.320
17.360
21.280
14,520
15.840
20.240
22.000
27.280
28.160
7.480
9.680
13.640
16.720
33.000
36.000
46.000
50.000
62.000
64.000
17.000
22.000
31.000
38.000
PER SET
PER SET
PER SET
PER SET
PER SET
PER SET
PER BUNGKUS
PER BUNGKUS
PER
BUNGKUS PER
BUNGKUS
R Dihapus
-
26
1. ATM / Tahun
2. Bank / Tahun 3. Kantin / Tahun 4. Parkir per jam
1.200.000
10.000.000
1.800.000
1.200.000
10.000.000
1.800.000
PER TAHUN
PER TAHUN
PER TAHUN
- Roda Dua - Roda Empat
1.000 2.000
1.000 2.000
PER KALI PER KALI
S TARIF PELAYANAN HOME CARE 1 Paket Pemeriksaan Dokter dan Laboratorium - Paket 1 (periksa
dokter + GDS) - Paket 2 (periksa
dokter + GDP, asam urat, kolesterol)
- Paket 3 (periksa dokter + darah lengkap)
- Paket 4 (periksa dokter + malaria)
- Paket 5 (periksa dokter + NS1)
- Paket 6 (periksa dokter + IgG IgM Dengue)
- Paket 7 (periksa dokter + kolesterol total)
- Paket 8 (periksa dokter + widal)
- Paket 9 (periksa dokter + profil lipid)
- Paket 10 (periksa dokter + fungsi ginjal)
- Paket 11 (periksa dokter + urine lengkap)
- Paket 12 (periksa dokter + fungsi hati)
- Paket 13 (periksa dokter + HIV,HbsAg,VDRL)
58.800
189.280
89.040
56.000
201.040
201.040
100.240
57.120
100.240
100.240
82.880
100.240
309.120
46.200
148.720
69.960
44.000
157.960
157.960
78.760
44.880
78.760
78.760
65.120
78.760
242.880
105.000
338.000
159.000
100.000
359.000
359.000
179.000
102.000
179.000
179.000
148.000
179.000
552.000
PER KALI
PER KALI
PER KALI
PER KALI
PER KALI
PER KALI
PER KALI
PER KALI
PER KALI
PER KALI
PER KALI
PER KALI
PER KALI
5. ATM / Tahun
6. Bank / Tahun 7. Kantin / Tahun 8. Parkir per jam
1.200.000
10.000.000
1.800.000
1.200.000
10.000.000
1.800.000
PER TAHUN
PER TAHUN
PER TAHUN
- Roda Dua - Roda Empat
1.000 2.000
1.000 2.000
PER KALI PER KALI
S TARIF PELAYANAN HOME CARE 1 Paket Pemeriksaan Dokter dan Laboratorium - Paket 1 (periksa
dokter + GDS) - Paket 2 (periksa
dokter + GDP, asam urat, kolesterol)
- Paket 3 (periksa dokter + darah lengkap)
- Paket 4 (periksa dokter + malaria)
- Paket 5 (periksa dokter + NS1)
- Paket 6 (periksa dokter + IgG IgM Dengue)
- Paket 7 (periksa dokter + kolesterol total)
- Paket 8 (periksa dokter + widal)
- Paket 9 (periksa dokter + profil lipid)
- Paket 10 (periksa dokter + fungsi ginjal)
- Paket 11 (periksa dokter + urine lengkap)
- Paket 12 (periksa dokter + fungsi hati)
- Paket 13 (periksa dokter + HIV,HbsAg,VDRL)
58.800
189.280
89.040
56.000
201.040
201.040
100.240
57.120
100.240
100.240
82.880
100.240
309.120
46.20
