Kepada Yth.Bupati LuwuCq. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan Daerah Kab. LuwuJln. Jend. Sudirman No.1 (Komp. Perkantoran Pemkab Luwu)Belopa

Lamp: 1 (satu) setPerihal : Permohonan Pengurangan/Penghapusan sanksi Administratif Objek/Subjek PBB*) Tahun.............

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: ..................................NPWP: ..................................Wajib Pajak PBB atas objek yang terletak di :Jalan.....................................Dusun/RT/RW............Desa/Kelurahan ..................Kecamatan.........................Kab/Kota......................NOP: ...................................Nomor Blok: ...................................PBB terhutang tahun............sebesar.............%(.......perseratus)

Alasan untuk mengajukan pengurangan/penghapusan sanksi adminsitratif *) ini adalah :..............................................................................................................................................................................................................

Untuk kelengkapan dan proses lebih lanjut bersama ini kami sertakan :..............................................................................................................................................................................................................

Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.

Belopa, ..................... Mengetahui

(............................)Pemohon

(............................)

*) Coret yang tidak perlu