LAPORAN KASUS

“Epidural Hematoma et causa Cidera Kepala Sedang”

Disusun Oleh:

1. Akhmad Afrianto

2. Bela Bagus Setiawan

3. Dadan Fakhrurijal

4. Febrina Dwi Haryani

5. Herizko Silvano K

6. Yudis Liling S

KEPANITAAN UMUM ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2012

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan

otak. Cedera kepala merupakan salah satu  penyebab kematian dan kecacatan utama pada

kelompok usia  produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Cedera

kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja.

Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak akibat

atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan menyebabkan peningkatan

tekanan intrakranial.

Cedera kepala diklasifikasikan menjadi 3 yaitu :

a) Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 , dpt terjadi kehilangan

kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam

b) Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilangkesadaran atau

amnesia antara 30 menit -24 jam

c) Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam.

Di Amerika Serikat, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan

mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal sebelum tiba di rumah

sakit. Yang sampai di rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan

(CKR), 10% termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10% sisanya adalah cedera

kepala berat (CKB). Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif

antara 15-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden

cedera kepala, 20%-28% lainnya karena jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak

kekerasan, kegiatan olahraga dan rekreasi.

Data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit

di Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70%

dengan CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian tertinggi

sekitar 35%-50% akibat CKB, 5%-10% CKS, sedangkan untuk CKR tidak ada yang

meninggal.

BAB II

STATUS KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Wonodri Sendang

Pekerjaan : Tukang bangunan

Status : Menikah

No. RM : 0123579754

Tgl masuk RS : 16 Juli 2012

II. DATA DASAR

Laki-laki usia 51 tahun diantar ke Rumah Sakit setelah mengalami kecelakaan kerja

terdapat luka terbuka di kepala sebelah kanan

III. PRIMARY SURVEY

Persiapan :

1. Proteksi diri : pakai handscone, masker.

2. Sebelum melakukan tahapan A (airway), harus terlebih dahulu dilakukan

prosedur awal pada korban / pasien, yaitu : Memastikan keamanan lingkungan

bagi penolong dan Memastikan kesadaran dari korban / pasien.

3. Untuk memastikan korban dalam keadaan sadar atau tidak, penolong harus

melakukan upaya agar dapat memastikan kesadaran korban / pasien, dapat

dengan cara menyentuh atau menggoyangkan bahu korban / pasien dengan

lembut dan mantap untuk mencegah pergerakan yang berlebihan, sambil

memanggil namanya.

4. Untuk melakukan tindakan Bantuan hidup dasar yang efektif, korban / pasien

harus dalam posisi terlentang dan berada pada permukaan yang rata dan keras.

A = Airway and C-spine Control

Pemasangan cervical collar guna mencegah terjadinya kemungkinan yang lebih

buruk (trauma cervical)

Periksa Air way atau jalan pernafasan ” Apakah Jalan Nafas terbuka?”

Gurgling (-), snoring(-), maxillofacialinjury (-)

Bebaskan jalan nafas dengan melakukan Jaw thrush manuver karena curiga

terdapat fraktur cervical.

B = Breathing

Pasien tidak sadar, RR : 24x/menit

Cek saturasi O2

Look

Bentuk dada normal

Flail chest (-)

Inspeksi thorak simetris statis dinamis, jejas (-)

Listen

Auskultasi : Suara dasar (vesikuler) paru kanan = kiri

Suara tambahan : ronkhi (-), whezing (-)

Feel

Palpasi ringan : tanda-tanda fraktur costa (-)

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Kesan : hematothoraks (-), tension pneumothoraks (-)

C = Circulation

Cek monitor : Tekanan darah 120/80 mmHg, HR : 76 x/menit

Memasang infus RL 40 tpm (untuk maintenance dan memasukkan obat bila

perlu)

Mencari adanya perdarahan eksternal lain

D = Disability

GCS : Eye pasien merespon dengan suara

Verbal orientasi baik

Move mengikuti perintah dengan baik

GCS : E3M6V5

Pemeriksaan mata :

Mata kanan Mata kiri

Pupil : 3 mm

Reflek cahaya Direk, indirek (+)

3 mm

Direk, indirek (+)

Kesan : tidak terdapat masalah

E = Exposure

Mencari cedera-cedera yang mengancam jiwa

fraktur femur (-)

fraktur pelvis (-)

perdarahan pelvikal (-)

perdarahan abdominal (-)

Secondary survey

A. Anamnesis

Anamnesis dilakukan kepada orang yang mengantar pasien ke rumah sakit dan

keluarga (allo anamnesis) dan autoanamnesis pada tanggal 16 Juli 2012 jam 13.00

WIB dilakukan di ruang IGD

Keluhan utama : cedera kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kecelakaan kerja. Pasien

jatuh dari ketinggian 4 meter. Pada saat terjatuh pasien mengalami perdarahan

pada bagian kepala dan tidak mengalami penurunan kesadaran.

Setelah terjatuh pasien dibawa ke Rumah Sakit namun tidak mendapatkan

penanganan apapun juga. Dan kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit lainnya.

Pada saat sampai di ruang IGD, perdarahan pasien telah berhenti.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma (kecelakaan lalu lintas / jatuh) : disangkal

Riwayat fraktur : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat trauma (kecelakaan lalu lintas / jatuh) : disangkal

Riwayat fraktur : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Untuk pengobatan pasien menggunakan Jamsostek

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: compos mentis

Tampak lemah

Vital Sign

- TD: 120/80 MMhG

- Nadi 76x/menit (reguler, isi dan tegangan cukup)

- RR 24x/menit

Status Interna

- Kepala : mesosepal, hematom (+), vulnus laseratum (+), odeme (+)

- Mata : pupil isokor 3 mm, reflek pupil +/+

- Dada : simetris, statis, dinamis, retraksi (-)

- Ektremitas : gerak superior (+/+) dan inferior

Status lokalis

Kepala tampak vulnus lacerasum di temporal kanan (+) 5 cm, hematome (+)

C. Usulan Pemeriksaan penunjang

CT-Scan kepala

Foto rontgen : cervical AP dan crosstable lateral.

Laboratorium : darah rutin

D. Diagnosis Banding :

E. Diagnosis

Suspect subepidural hematoma et causa cedera kepala ringan GCS=14

F. Penatalaksanaan

Ip Dx : CT-Scan

Foto rontgen : cervical AP dan crosstable lateral.

Laboratorium : darah rutin

Ip tx :

1. Pemasangan cervical collar

2. Jaw thrush manuver karena curiga terdapat fraktur cervical

3. Memasang infus RL 40 tpm

4. Melakukan Hecting

5. Konsultasi / merujuk ke bagian bedah saraf

Farmakologi

- Asam mefenamat 3x500 mg untuk mengurangi rasa sakit

- Injeksi penisilin 500 mg untuk menghindari terjadinya infeksi

Ip mx : GCS, vital sign, saturasi oksigen.

G. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsional : dubia ad bonam

BAB III

PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien ini mengalami

cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14. Adapun klasifikasi dari cedera kepala yaitu

Cedera kepala ringan ( CKR ) dengan GCS antara 13-15, dapat terjadi kehilangan kesadaran

kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, Cedera kepala kepala

sedang ( CKS ) dengan GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24

jam, dan Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24  jam.

Cedera kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas , kecelakaan kerja, trauma pada

olah raga, kejatuhan benda dan luka tembak. Berdasarkan mekanismenya, cedera kepala

dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya

berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul.2,3

Evaluasi awal secara cepat dengan manajemen ABCD “ airway, breathing dan circulation,

disability”, dengan melihat secara keseluruhan mulai dari kepala sampai ke kaki.

Pemeriksaan Glasgow C o m a S c a l e (GCS) dapat menjadi parameter untuk

evaluasi penting terhadap kemajuan klinis. Pada pasien ini telah dilakukan evaluasi awal

dan penanganan secara cepat. Pemasangan cervical collar guna mencegah terjadinya

kemungkinan yang lebih buruk (trauma cervical).

Pasien dengan cedera kepala sering mengalami hipoksia dan hiperkapni, hal ini dapat

meningkatkan tekanan intrakranial yang dapat memperburuk cedera kepala pasien ini,maka

diperlukan terapi oksigen yang adekuat. Untuk itu harus diberikan cairan yang adekuat untuk

resusitasi perdarahannya dan mempertahankan perfusi ke otak minimum 70 mmHg.

Pernafasan pada pasien ini baik dengan respiratory rate : 24x/menit, suara pernafasan

vesikuler, kanan sama dengan kiri dan tidak dijumpai suara tambahan.1,3

Tekanan darah pasien 120/80 mmHg menunjukan tidak adanya kelainan. Terkadang

trauma kepala bisa menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup aktivitas atipikal

miokardial, perubahan tekanan vaskuler dan edema paru. Tidak adanya stimulus endogen

saraf simpatis mempengaruhi penurunan kontraktilitas ventrikel. Hal ini bisa menyebabkan

terjadinya penurunan curah jantung dan meningkatkan atrium kiri, sehingga tubuh akan

berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik.4,5

Selanjutnya pada Dissability dilakukan pemeriksaan mata, pada pasien ini didapatkan

pupil isokor. Pemeriksaan pupil inisial bersama dengan GCS merupakan dasar evaluasi.

Kelainan pupil membantu menentukan tindakan, terutama bila berdilatasi unilateral atau,

berdilatasi dan tidak bereaksi terhadap cahaya bilateral, mengarahkan pada herniasi otak yang

memerlukan tindakan darurat untuk menurunkan tekanan intrakranial.4

Pada kasus ini, kondisi pasien sebelum dilakukan tindakan operasi dalam keadaan

hemodinamik stabil dengan akral hangat, merah dan kering, tekanan darah, nadi 76x/menit,

Pernafasan : 24x/menit, maka perlu dilakukan pemasangan infus RL 40 tpm (untuk

maintenance dan memasukkan obat bila perlu). Pada pasien ini terdapat luka terbuka di

kepala bagian temporal kanan (+) 5 cm, hematome (+), benjolan (+), maka sumber

perdarahan perlu dilakukan balut tekan. Kemudian pasien dikonsultasikan / dirujuk ke bagian

bedah saraf.

Usulan pemeriksaan penunjang pada pasien ini dilakukan CT scan kepala. Tujuan utama

dari pemeriksaan imaging pada kasus trauma kepala adalah unutuk menentukan adanya

cedera intracranial yang membahayakan keselamatan jiwa pasien bila tidak segera dilakukan

tindakan secepatnya(Cyto). Selain itu juga diusulkan untuk foto cervikal AP crosstable lateral

karena pasien dengan multiple trauma yang potensial terjadi cervical spine injury.5

BAB IV RANGKUMAN

KASUS :

3 jam SMRS mengalami kecelakaan kerja jatuh dari ketinggian 4 meter. Terdapat

luka terbuka, perdarahan, dan tidak terdapat penurunan kesadaran. Sudah dibawa ke RS

terdekat namun tidak dilakukan penanganan apapun. Sehingga pasien pindah ke RS lain.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien sadar dengan GCS 14 (E3V6M5),

Vital Sign : Tensi : 120/80 mmHg, Nadi : 76x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup,

Pernafasan : 24x/menit. Pada pemeriksaan Kepala didapatkan vulnus lacerasum di temporal

kanan (+) 2 cm, hematome (+), benjolan (+) sedangkan status internus dalam batas normal.

Treatment :

1. Pemasangan cervical collar

2. Jaw thrush manuver karena curiga terdapat fraktur cervical..

3. Mengecek saturasi oksigen.

4. Memasang infus RL 40 tpm (untuk maintenance dan memasukkan obat bila perlu)

5. Melihat sumber perdarahan dan melakukan hecting

6. konsultasi / merujuk ke bagian bedah saraf

Farmakologi

- Asam mefenamat 3x500 mg untuk mengurangi rasa sakit

- Injeksi penisilin 500 mg untuk menghindari terjadinya infeksi

Monitoring :

1. GCS

2. vital sign

3. saturasi oksigen.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. Cedera kepala. 2011.

http://ppni-klaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cedera-

kepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66

2. Elizabeth, JC. 1996. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

3. American College of Surgeon. 2011. ATLS (Advanced Trauma Life Support 8th

Edition). Availabel from: http://web15.facs.org/atls_cr/atls_8thEdition_Update.cfm.

Access on : 01 mei 2012.

4. Aidia M,J, Herniasi Otak. 2011

http://www.google.co.id/url?

sa=t&rct=j&q=herniasi+otak&source=web&cd=1&ved=0CCUQFjAA&url=http%3A

%2F%2Fkuliahitukeren.blogspot.com%2F2011%2F03%2Fherniasi-

otak.html&ei=HeOhT9HWDs_KrAfz__SVBw&usg=AFQjCNHoKb46q3oNkwbDh3iH

vQyShIraLQ&cad=rja

5. Iskandar J, Cedera Kepala, PT Dhiana Populer. Kelompok Gramedia, Jakarta, 1981