KUESIONERPENILAIAN ECOVILLAGE

Oleh

BPLHD JAWA BARAT

2 0 1 5

××

2

L E M B A R K U E S I O N E R P E N I L A I A N E C O V I L L A G E

I D E N T I T A S L O K A S I

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten :

Provinsi : Jawa Barat

I D E N T I T A S Y A N G D I N I L A I

Nama :

Pekerjaan/Instansi :

No. Telp/Hp :

E-mail :

P E T U N J U K U M U M

1. Bacalah terlebih dahulu petunjuk formulir penilaian ecovillage ini. Terdapat tiga form yang terdiri atas (a) Form untuk pengisian Kepala Desa (b) Form untuk pengisian kader ecovillage (c) Form untuk pengisian Fasilitator/pendamping lokal

2. Isilah form penilaian ini secara objektif, lengkap, dan jelas sesuai fakta dan kondisi yang ada di lokasi.

3. Semua pertanyaan yang tidak mencantumkan referensi waktu merujuk ke keadaan saat pengisian.

4. Semua pertanyaan yang bersifat penilaian aktifitas yang merujuk pada keadaan saat pengisian. Jika pertanyaan berkaitan dengan satuan pengukuran seperti kilogram, hektare persen dan lain-lain

5. Isilah jawaban untuk isian berupa pilihan, beri tanda silang pilihan yang terdapat di sebelah kiri pilihan kategori. Jika ingin mengubah pilihan, coret pilihan yang dibatalkan. Seperti contoh berikut:

Tidak ada

× 1 dokumen

) 2 dokumen

≥ 3 dokumen

Tidak ada

Ada

Tidak ada

1 dokumen

× 2 dokumen

≥ 3 dokumen

6. Jika pihak yang dinilai memiliki dokumen atau bukti kegiatan seperti foto, Surat Keputusan dan lain-lain mohon salinannya dapat dilampirkan dalam penilaian.

7. Formulir atau daftar isian yang sudah diisi dengan benar dan lengkap kemudian ditandatangani padahalamanterakhiroleh penilai, dengan diketahui oleh pejabat di BPLHD

8. Data-data sekunder dapat diperoleh dari desa/kecamatan antara lain dari monografi desa.

3

INSTRUMEN PENILAIAN ECOVILLAGE

A.KONDISI UMUM DESA*

No.

Uraian Data Lokasi

1 Luas wilayah .......... Ha2 Jumlah penduduk di

lokasi ini.......... KKJumlah perempuan: .......... JiwaJumlah laki-laki:............Jiwa

3 Pekerjaan mayoritas penduduk

Pertanian Perkebunan, kehutanan

Perikanan Peternakan

Jasa Tambang/galian

Pedagang PNS/TNI/Polri

4 Elevasi/ketinggian rata-rata dari permukaan laut

…....... m dpl

5 Topografi wilayah paling utama

Dataran tinggi (> 700 m dpl)

Dataran sedang (400-700 m dpl)

Dataran rendah (20-400 m dp

Pesisir ( 0-20 m dpl)

6 Curah hujan rata-rata tahunan

…....... mm per tahun

7 Jarak dari ibukota kecamatan

________________________ km

8 Jarak dari ibukota kabupaten

________________________ km

9 Jarak dari ibukota provinsi

________________________ km

10 Desa/wilayah ini merupakan DAS Citarum pada bagian mana?

Hulu, tengah, hilir (pilih salah satu)

Segmen 0 – 20

Segmen 20 – 40

) Segmen 40 - 60

Segmen 60 - 77

diadaptasi dari Instrumen Proklim (KLH, 2012)

B.Fasilitator/Pendamping Lokal

1. Kemampuan personal Pilihan jawaban

1.1 Disiplin waktu Sering terlambat

Kadang tidak tidak tepat waktu

Selalu tepat waktu

1.2 Satunya kata dan tindakan Sering tidak konsisten dengan apa yang dikemukakan

Kadang konsisten dengan apa yang dikemukakan

4

Selalu konsisten dengan apa yang dikemukakan

1.3 Transparansi Tidak terbuka dalam penggunaan sumberdaya (keuangan, aset dan fasilitas)

Terbuka dalam penggunaan sumberdaya (keuangan, aset dan fasilitas)

2. Inisiatif menggerakkan masyarakat dalam program ecovillage

2.1 Frekuensi pertemuan/aksi Tidak ada 1x dalam setahun

2-3x dalam setahun > 3x dalam setahun

2.2 Materi yang disampaikan (relevan dengan lokasi)

Relevan

Tidak relevan

2.3 Metode yang digunakan partisipatif Ya Tidak

2.4 Keberagaman metode yang digunakan 1 metode 2-3 metode >3 metode

3. Pendampingan yang dilakukan

3.1 Frekuensi fasilitator/pendamping lokal menghadiri pertemuan kelompok (perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi)

Tidak ada 1x dalam setahun

2-3x dalam setahun > 3x dalam setahun

3.2 Tingkat kehadiran fasilitator/pendamping lokal mendampingi kegiatan ecovillage

< 30% dari jumlah kegiatan

30% - 40% dari jumlah kegiatan

> 40% dari jumlah kegiatan

3.3 Fasilitator/pendamping lokal membantu kader ecovillage (hadir) dalam mengevaluasi capaian ecovillage dan pelaporan

Hadir saja

Hanya terlibat dalam perencanaan dan pelaksanaan

Terlibat perencanaan, pelaksanaan, dan evalusi

4 Menjalin kerja sama antar kader ecovillage dan dengan pihak luar kader ecovillage terkait dengan kegiatan ecovillage

4.1 Jumlah kerja sama Tidak ada (langsung ke no.5)

1 kerjasama (_______________________)

2-3 kerjasama (_____________________)

> 3 kerjasama (______________________)

4.2 Lembaga/pihak/ mitra kerja sama Tidak ada

1 pihak (___________________________)

5

2-3 pihak (_________________________)

> 3 pihak (_________________________)

4.3 Lamanya kerja sama Tidak ada 1 bulan

2-3 bulan > 3 bulan4.4 Output kerja sama Tidak ada

1 ouput fisik (sebutkan____________)

2-3 ouput fisik (sebutkan______ )

>3 ouput fisik (sebutkan___________)

5 Proaktif

5.1 Ada/Tidaknya penggalangan faslilitator/pendamping lokal menggalang partisipasi publik dalam melaksanakan program lingkungan

ada tidak

5.2 Frekuensi faslilitator/pendamping lokal menggalang partisipasi publik dalam melaksanakan program lingkungan

< 2x sebulan

2x sebulan > 2x sebulan

Keterangan tambahan:

1. Tradisi yang khas dan berkembang di desa/kampung ini yang berwawasan

lingkungan?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Apa saja kegiatan/cara yang digunakan oleh masyarakat dalam upaya:

a. Pengurangan sedimentasi:

b. Pengelolaan sumberdaya air:

____________________________________________________________________________

6

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

c. Penanganan sampah :__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________