24

STRATEGI PENCEGAHAN PENYAKIT DANPROMOSI KESEHATAN UNTUK PENYAKITPERLEMAKAN HATI

Rizanda Machmud*

Perlemakan hati secara definisi adalahpenumpukan lemak yang berlebihan dalam sel hati(Saputra L, 1999). Batasan penumpukan lemak jika:1) jumlah lemak melebihi 5% dari total berat hatinormal atau 2) lebih dari 30% sel hati dalam lobulushati terdapat penumpukan lemak (WU Jau-Shin,2001) Perlemakan hati bervariasi mulai dariperlemakan hati saja (steatosis) dan perlemakan hatidengan inflamasi (steatohepatitis) (Patel T, 2001).

Banyak orang tidak menyadari timbulnyaperlemakan hati. Hal ini dibuktikan pada hasilpengumpulan survey pada 975 orang di kota Depokmenunjukkan prevalensi perlemakan hati palingtinggi diantara penyakit tidak menular lainnya.Prevalensi ini lebih tinggi bila dibandingkan dengannegara- negara seperti Amerika, Canada, Italiamaupun Jepang.

Hal yang ditakutkan dari perlemakan hati adalahbila terjadi komplikasi yang berlanjut menjadi sirosisdan kegagalan fungsi hati. Hampir sebagian besarhasil penelitian di luar negeri mendapatkan penyebabperlemakan hati tersebut oleh karena alkohol,sedangkan di Indonesia alkohol bukan sesuatu halyang umum dikonsumsi, sehingga dengan mengetahuifaktor-faktor risiko perlemakan hati akanmemudahkan dalam usaha menurunkan prevalensiperlemakan hati tersebut.

Faktor risiko yang memiliki hubungan denganperlemakan hati adalah: umur, hiperlipidemia,diabetes melitus dan kegemukan, sedangkan jeniskelamin, pola konsumsi makan, aktivitas fisik danolahraga tidak berhubungan dengan kejadianperlemakan hati. Faktor yang paling dominan dan

berisiko paling tinggi pada kejadian perlemakan hatiadalah kegemukan.

Kontribusi faktor risiko menunjukkan, bilakegemukan dapat dihilangkan pada populasi tersebut,maka perlemakan hati akan turun dari 30.6% menjadi11.7% (interval kepercayaan 95% 10.3; 13.7).

Untuk dapat mengetahui strategi dalampencegahan penyakit dan promosi kesehatan untukpenyakit perlemakan hati ini maka akan dibahas dasarpemikiran dari pencegahan penyakit perlemakan hati,langkah-langkah yang dilakukan untukpenyebarluasan informasi ini.

Dasar pemikiran upaya pencegahanMasalah kesehatan adalah suatu masalah yang

sangat kompleks, yang saling berkaitan denganmasalah-masalah lain diluar kesehatan itu sendiri.Demikian pula pemecahan masalah kesehatanmasyarakat, tidak hanya dilihat dari kesehatannyasendiri, tapi harus dilihat juga dari seluruh segi yangada pengaruhnya dengan masalah sehat-sakit ataukesehatan tersebut. Banyak faktor yangmempengaruhi kesehatan, baik kesehatan individumaupun kesehatan masyarakat, untuk itu Hendrick LBlum menggambarkan secara ringkas dalam gambar2 (Notoatmodjo S, 1997).

Keempat faktor kesehatan tersebut(lingkungan, perilaku, pelayanan kesehatan danketurunan) berpengaruh langsung kepada kesehatan,disamping itu juga saling berpengaruh satu-samalainnya. Terlihat bahwa perilaku mempunyaipengaruh yang paling besar diikuti oleh lingkungan,pelayanan kesehatan dan keturunan.

* Staf Pengajar PSIKM FK Unand

STUDI LITERATUR

25

LINGKUNGAN

KETURUNANPELAYANAN KESEHATAN

PERILAKU

STATUS KESEHATAN

Sumber: Notoatmodjo,S, 1997

Upaya intervensi yang efektif padapenekanan angka kesakitan dan angka mortalitaspenyakit tidak menular adalah promosi kesehatan danperlindungan khusus yang ditujukan kepada orangsehat. Adapun tujuan pengobatannya lebih kepadapengobatan simptomatis, memperpanjang usiamencegah cacad dan rehabilitasi. Dalam hal ini angkaharapan hidup merupakan salah satu indikatorkesehatan, sedangkan penyakit tidak menular akanberdampak pada penurunan sumber daya manusia danmenurunnya angka harapan hidup. Hal ini akanberpengaruh pada derajat kesehatan Indonesia(Nasrin, 2000).

Perlemakan hati merupakan penyakit denganpenyebab yang multifaktorial, sehingga semua faktorrisiko perlu dipertimbangkan dalam upayapencegahan baik primer maupun sekunder. Faktorrisiko tersebut ada yang dapat dimodifikasi, sepertihiperlipidemia, obesitas, diabetes melitus, diet lemaktinggi, aktifitas dan olahraga. Ada juga faktor risikoyang tidak bisa dimodifikasi, seperti: usia, jeniskelamin. Agar pencegahan dapat lebih berhasil, makasemua faktor risiko yang dapat dimodifikasi tersebutharus dikendalikan secara serentak.

Gambar 2. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Status Kesehatan menurut Blum

Kegemukan merupakan faktor yangberkontribusi paling besar dalam kejadianperlemakan

hati. Kegemukan juga berhubungan palingerat dengan kejadian perlemakan hati. Dimana risikoterbesar pada kejadian perlemakan hati adalah risikokegemukan dibandingkan variabel umur,hiperlipidemia dan diabetes mellitus.

Kegemukan tidak hanya berisiko untukperlemakan hati saja, tetapi juga untuk penyakitkronis lainnya seperti penyakit kardiovaskuler,diabetes melitus, kanker. Berbagai studi melaporkankegemukan merupakan common risk factor bagipenyakit kronis lainnya, dan risiko penyakit kronismeningkat pada penderita kegemukan (Muchtadi D,2001).

Dilaporkan bahwa hampir 80% penderitadiabetes melitus adalah penderita obesitas.Kegemukan bukan penyebab satu-satunya timbulnyapada penyakit kardiovaskuler, tetapi merupakanfaktor yang sangat penting dalam mempercepattimbulnya penyakit, sehingga dapat timbul lebih dini.

Pada penyakit kanker keadaan gizimerupakan pencetus terjadinya kanker, dan hal initelah dibuktikan oleh beberapa penelitian, yangmenunjukkan bahwa laki-laki yang mengalami

Jurnal Kesehatan Masyarakat, September 2006, I (1)

26

kegemukan akan mempunyairisiko yang lebih tinggiuntuk menderita kanker usus besar, dubur, (rectum)dan kelenjar prostat. Sedangkan wanita yangmengalami kegemukan akan mempunyai risiko tinggiuntuk menderita kanker payudara dan rahim(Muchtadi D, 2001).

Upaya-upaya dalam penanggulangan danpencegahan perlemakan hati diharapkan juga akanberdampak pada penurunan prevalensi penyakitkronis lainya. Dalam usaha mencegah kegemukanmaka hal yang dilakukan adalah dengan perbaikanpola konsumsi pangan yang berimbang (Muchtadi D,2001).

Pada hakekatnya masalah kegemukanmerupakan masalah perilaku. Dan memang perilakumerupakan pengaruh yang paling besar dalammempengaruhi kesehatan. Dengan demikian, upayauntuk mengoreksi masalah gizi tersebut dilakukandengan pendekatan pemberian informasi tentangperilaku gizi yang baik dan benar (Muchtadi D, 2001).

Materi Penyuluhan pencegahan perlemakan hatimelalui penanganan kegemukan

Departemen Kesehatan RI telah menyusunpedoman umum gizi seimbang dalam buku Panduan13 Pesan Dasar Gizi Seimbang. Tiga belas pesan dasargizi seimbang tersebut dapat digunakan untukmemperbaiki pola konsumsi pangan masyarakat.Isinya adalah sebagai berikut (Kodyat B, 1996):

1) Makanlah aneka ragam makanan.Makan makanan yang beraneka ragam sangatbermanfaat bagi kesehatan. Sebabkekurangan atau kelangkaan zat gizi tertentu,pada satu jenis makanan, akan dilengkapioleh zat gizi serupa dari makanan lain. Jadi,masing-masing makan dalam susunan anekaragam menu seimbang akan menjaminterpenuhinya kecukupan sumber zat tenaga,zat pembangun dan zat pengatur bagikebutuhan seseorang. Keaneka ragamanmakanan dalam hidangan sehari-hari yangideal dikonsumsi adalah jika setiapkalimakan siang dan malam, hidangan tersebutterdiri dari empat kelompok makanan (makanan pokok, lauk pauk, sayuran danbuah)

2) Makanlah makanan untuk memenuhikecukupan energi.Konsumsi energi yang melebihi kecukupandapat mengakibatkan kenaikan berat badan.Energi yang berlebih disimpan sebagai

cadangan dalam tubuh berbentuk lemak. Bilakeadaan tersebut berlanjut maka akanmenimbulkan kegemukan, yang akanberdampak pada timbulnya berbagai penyakittidak menular seperti jantung, diabetes,perlemakan hati dan sebagainya.

3) Makanlah makanan sumber karbohidrat,setengah dari kebutuhan energi.Terdapat dua kelompok karbohidrat yaitukarbohidrat kompleks dan karbohidratsederhana. Karbohidrat kompleks adalahpadi-padian, umbi-umbian dan makanalainnya seperti tepung, sagu dan pisang.Makanan tersebut mengandung zat gizi selainkarbohidrat. Proses pencernaan danpenyerapan berlangsung lebih lama darikarbohidrat sederhanan. Makanan ini akanmemberikan rasa kenyang tidak cepat lapar.Sedangkan gula, sirup, selai merupakankarbohidrat sederhana, tidak mengandung zatgizi lainnya. Proses dalam tubuh cepat danmenimbulkan rasa lapar yang lebih cepat.Dianjurkan agar membatasi untuk konsumsikarbohidrat sederhana ini hanya 3 – 4 sendokmakan sehari, karena dapat berdampakkepada kegemukan. Dan membatasi makanankarbohidrat komplek jangan lebih dari totalmakanan yang dikonsumsi. Bila lebih darisetengahnya maka timbul kondisikekenyangan, sehingga akan mengurangikonsumsi lauk-pauk sayuran dan buah-buahan

4) Batasi konsumsi lemak dan minyak sampaiseperempat dari kecukupan energiMakanan yang ada, jangan terlampau banyakdigoreng. Adapun komposisi yang dianjurkandua bagian makan yang mengandung sumberlemak nabati dan satu bagian dikonsumsisumber lemak hewani. Tidak mengkonsumsitelur, daging lebih dari tiga kali dalamseminggu

5) Gunakan garam beryodium.Gunakanlah garam yang mengandungyodium, yang terdapat pada lebel bungkusgaram.

6) Makanlah sumber energi zat besi.Anemia gizi besi masih banyak diderita olehpenduduk Indonesia terutama pada wanitahamil, wanita menyusui, anak balita, anakusia sekolah, buruh dan tenaga kerjaberpenghasilan rendah. Sumber utama zat

Jurnal Kesehatan Masyarakat, September 2006, I (1)

27

besi adalah bahan pangan hewani, kacang-kacangan dan sayuran berwarna hijau tua.

7) Berikan ASI saja kepada bayi sampaiberumur 4 bulan.Air susu ibu adalah yang terbaik untuk bayi.Hindari pemberian makanan tambahan padabayi sebelum usia empat bulan.

8) Biasakanlah makan pagi.Makan pagi atau sarapan sangat bermanfaatbagi semua orang. Manfaatnya sepertimemelihara ketahanan fisik dan daya tahantubuh, meningkatkan konsentrasi.

9) Minumlah air bersih, aman yang cukupjumlahnya.Fungsi air adalah melancarkan transportasigizi dalam tubuh, mengatur keseimbangancairan, mengatur suhu, mengeluarkan sisametabolisme. Untuk menjalankan fungsitersebut diperlukan minimal dua liter ataudelapan gelas sehari.

10) Lakukanlah kegiatan fisik dan olah ragasecara teratur.Kegiatan fisik sangat bermanfaat bagi setiaporang, karena dapat meningkatkankebugaran, mencegah kelebihan berat badan,meningkatkan fungsi jantung dan otot sertamemperlambat proses penuaan.

11) Hindarilah minuman beralkohol.Kerugian bila seseorang mengkonsumsialkohol adalah terhambat proses zat gizi,penyakit gangguan hati, kerusakan saraf danotak.

12) Makanlah makanan yang aman bagikesehatan.Makan selain harus bergizi juga harus amanbagi kesehatan. Makanan yang aman adalahmakanan yang bebas kuman dan bahan kimiaberbahaya, telah diolah dengan cara yangbenar sehingga fisik dan zat gizinya tidakrusak.

13) Bacalah label pada makanan yang dikemas.Pada makanan yang dikemas terdapat labelketerangan tentang isi, jenis, susunan zat giziserta tanggal kadaluarsanya. Keterangan inisangat membantu konsumen dalam memilihdan menggunakan makanan tersebut.

Upaya lainnya yang dapat dilakukan sebagaipencegahan perlemakan hati sama dengan upayapencegahan gangguan lemak dalam darah sepertiyang diutarakan oleh Semiardji G 2000, dapat

dilakukan melalui penyuluhan tentang gaya hidupsehat, meliputi:a) Pola makan sehari-hari yang sehat dan

seimbang dengan meningkatkan konsumsisayuran dan buah sebagai sumber serat. Danmembatasi konsumsi makanan tinggi lemakdan karbohidrat sederhana.

b) Kegiatan jasmani yang cukup sesuai umurdan kemampuan. Adapun frekuensi yangdisarankan dalam melakukan olahraga adalahminimal tiga kali seminggu dan maksimallima kali seminggu. Untuk mengetahuiIntensitas dari latihan yang dilakukan denyutnadi sewaktu latihan dapat dijadikan patokan.Besarnya denyut nadi sewaktu latihan iniharus sesuai dengan denyut nadi dalam zonalatihan menurut KH Cooper.

c) Mempertahankan berat badan normal,dengan batasan melalui index masa tubuh.

d) Tidak merokok.

Langkah-langkah yang dilakukan dalampenyebar-luasan informasi

Setelah diketahui materi-materi yang akandisampaikan dalam strategi pencegahanpenanggulangan penyakit perlemakan hati ini, makadiperlukan langkah-langkah selanjutnya untumempromosikan materi ini kepada masyarakat.Untuk itu sangat diperlukan peran pemerintah yaitu,pihak pengambil keputusan bidang kesehatan dalamhal ini Dinas Kesehatan Kota Depok untuk penyebar-luasan informasi ini.

Diharapkan bila telah terbentuk suatuperilaku hidup sehat dalam masyarakat, maka akanterjadi penurunan prevalensi perlemakan hati danjuga penurunan prevalensi penyakit-penyakit lainnyaseperti penyakit jantung kardiovaskuler, diabetesmelitus dan kanker.

Dinas Kesehatan Kota dapat mengololamulai dari kegiatan promotif dan preventif padatingkat masyarakat melalui Puskesmas dan kerjasamamelalui lintas sektoral, yang melibatkan DinasPenerangan, Dinas Pendidikan, Kecamatan, sertatokoh-tokoh masyarakat dan alim ulama. Adapunlangkah-langkah sebagai berikut:1. Peningkatan kemampuan Komunikasi Informasi

dan Edukasi (KIE) dengan melakukan pelatihanuntuk petugas-petugas kesehatan tentang materipenyuluhan 13 Pesan Dasar Gizi Seimbang danpola gaya hidup sehat dalam rangka penurunanprevalensi perlemakan hati dan penyakit tidakmenular lainnya.

Jurnal Kesehatan Masyarakat, September 2006, I (1)

28

2. Peningkatan kerjasama lintas program dan lintassektoral dalam penyuluhan tentang gaya hidupsehat. Untuk dapat terselenggaranya kerjasamatersebut perlu adanya biaya penyuluhan yangterpadu dan juga pelatihan bagi sektor terkait.

3. Peningkatan penyuluhan tentang gaya hidupsehat dan perubahan perilaku masyarakatterhadap masalah gizi dengan terbentuknya polakonsumsi pangan yang berimbang melaluikegiatan di Puskesmas. Puskesmas sebagai pusatpelayanan kesehatan dasar diharapkan dapatmelakukan kegiatan meliputi :

a) Kegiatan dalam gedungMelakukan penyuluhan terhadap pasien-pasien dengan risiko tinggi terhadapperlemakan hati seperti pada pasien denganumur lebih dari 45 tahun, mengalamikegemukan, atau menderita diabetes melitus.Melakukan pelayanan kesehatan menyeluruhdan terpadu dengan kerjasama lintasprogram, meliputi pencatatan dan pelaporanpasien tersebut.b) Kegiatan luar gedungPembinaan peran serta masyarakat dalammemantau kegemukan dalam masyarakat,maka diperlukan kerjasama dengan kader-kader PKK, kader kesehatan dan lintas sektorterkait untuk memberikan bimbingan danmotivasi pada masyarakat. Kegiatan dapatdilakukan berupa;

(a) Penyuluhan kesehatan tentangpentingnya gaya hidup sehat, pada acara-acara kegiatan seperti; arisan kader, acarakegiatan PKK, kegiatan karang taruna,kegiatan posyandu balita ataupun lansia,ataupun acara kegiatan kecamatan dilingkungan kota Depok.

(b) Penyuluhan kesehatan melalui sekolah-sekolah pada tingkatan SD, SLTP, SLTAmelalui kegiatan Usaha KesehatanSekolah (UKS) dan Palang MerahRemaja (PMR).

4. Peningkatan penyuluhan pola konsumsi panganyang berimbang dengan pembentukan perilakugaya hidup sehat dan melaksanakan 13 pesandasar gizi seimbang untuk masyarakat umummelalui melalui:

a) Penyuluhan melaui media elektronik,

misalnya radio spot yang disiarkan RRI,radio swasta di kota Depok. Dalampenyiaranharus dipilih acara yangdigemari masyarakat

b) Penyuluhan melalui media cetak yangterdapat dikota Depok. Hal tersebutmemerlukan kerjasama dengan pimpinanmedia cetak dan wartawan untuk maumenuliskan materi gaya hidup sehat danpola konsumsi makanan sehat berimbangdi media cetak yang dipimpinnya. Dalamhal ini Dinas Kesehatan Kota Depokharus pro aktif mengirimkan materi kemedia cetak tersebut. Materi-materitersebut dapat dimasukkan dalam rubrikkesehatan, rubrik keluarga.

5. Pengembangan media, yang mencakup informasidalam merubah perilaku masyarakat untuk dapatmelakukan gaya hidup sehat dan dengan polakonsumsi makanan sehat dan berimbang. Pesandan media dirancang sesuai kelompok sasaran.Media yang diharapkan dapat berupa leaflet,poster, buku saku, radio spot, naskah-naskah yangakan ditulis dikoran, majalah, radio.

6. Pelaksanaan lainya dapat berupa pelaksanaakegiatan latihan jasmani yang meliputi kegiatangotong royong setiap minggu, pengaktifankembali Jumat bersih, olahraga bersama setiapminggu. Mengadakan kegiatan perlombaan setiaptiga bulan sekali yang meliputi lomba jalan sehat,lomba kesegaran jasmani, lomba gambar atauposter yang bertemakan tentang perilaku hidupsehat dan pola makan yang sehat dan seimbang.

Indikator keberhasilan usaha pencegahanpenyakit perlemakan hati dan penyakit tidakmenular lainnya

Adapun indikator yang dapat digunakan untukmenilai hasil kerja yang dilakukan dalam usahapromotif dan preventif penyakit perlemakan hati danpenyakit tidak menular lainnya adalah:

1) Penurunan prevalensi perlemakan hati danpenyakit tidak menular lainnya sepertidiabetes melitus, penyakit jantung koroner,kanker.

2) Terbentuknya perilaku hidup sehat dalammasyarakat

Jurnal Kesehatan Masyarakat, September 2006, I (1)

29

1. Amir IR, 1996 Hubungan gaya hidup dengan Index Massa TubuhOrang Dewasa di Kotamadya Bandung tahun 1996. Tesis PPS UIProgram Ilmu Kesehatan Masyarakat. Jakarta, 121 hml.

2. Angulo P; Keach JC;Batts KP; Lindor KD, 1999 IndependentPredictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholicsteatohepatitis. Hepatology 1999 Dec; 30(6): 1356-62.

3. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander-Tetri BA,1994 Non_Alcoholic Steatohepatitis: An Expanded Clinical Entity,Gastroenterology 1994 Oct;107(4):1103-1109.

4. Balitbangkes, 2001 Laporan penelitian Studi Operasional PromosiGaya Hidup Sehat Dalam Pengendalian Faktor Risiko PenyakitTidak Menular Utama Secara Terintergrasi Berbasis Masyarakat.Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan DepartemenKesehatan dan Kesejahteraan Sosial RI.

5. Beacke JAH,J Burema and JER Frijters, 1982 A short Questionairefor the Measurement of Habitual Physical Activity inEpidemiological Studies. Am.j.Clin.Nutr 36:936-942.

6. Berkow, Robert, 1998The Merck Manual 16 th edition. Merck &co inc.hlm 236-266.

7. Bellentani S, Saccoccio G, Massutti F, Croce L, Bandi G, Sasso F,8. Cristanini G, Tiribeli C, 2000 Prevalence of and Risk Factors for

Hepatic Steatosis in Nothern Italy, American Collage of Physicians-American Society of internal medicine. Ann Intern Med.2000;132:112-117.

9. Bode, J. Christian, 1999 Alcoholic Liver Disease Dalam:Gastroenterology and Hepathology. McGraw-Hill. England. Hlm511-522.

10. Burt AD, RNM MacsSween, TJ Peters, KJ Simpson, 1991 Non-Alcoholic Fatty Liver: Causes and Complications Dalam: OxfordTextbook of Clinical Hepatology volume 2 Oxford University Presshlm 865-871.

11. Byron D; Minuk GY, 1996 Clinicalhepatology: Profile of an Urban,Hospital Based Practice. Hepatology 1996 Oct; 24 (4): 959-60.

12. Cortez PH; Camili ME; Baptista A; De Oliveira AG; De MouraMC, 1999 Non-alcoholic Fatty Liver: Another feature of theMetabolic Syndrome?. Clinical Nutrition 1999 Dec; 18 (6):353-8.

13. ——————————,2000 Profil Kesehatan Indonesia. PusatData Kesehatan dan Informasi. Jakarta.

14. ——————————,2000 Survey Kesehatan Rumah Tangga

DAFTAR PUSTAKA

(SKRT) 1996. Badan Penelitian dan Pengembangan KesehatanJakarta.

15. Darmawan, Sadikin, 1990 Hati dan Saluran Empedu, Dalam: bukuPatologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 448hml.

16. Epstein, Franklin H, 2000 Cytikines in Alcoholic and NonalkoholicSteatohepatitis The New England Journal of Medicine vol 33november 16,2000:1467-1476.

17. Götz, W, 1980 Diagnosis of Hepatic Diseases GIT Verlag-ErnstGiebeler hlm 5-11.

18. Haskell, William L, 1997 Physical activity, Lifestyle, andCardiovasculer Health Dalam Physical Activity andCardiovascular Health A National Consensus. University ofMinnesota. Human Kinetics Inc. hlm 272.

19. Jalal, Fasli, 1991 Survei Diet ( Pengukuran Konsumsi Makanan)Dalam Kursus II Epidemiologi Gizi. Kerjasama Fakultas Kedokterandan Kesehatan Masyarakat Indonesia. Kampus UI Depok.

20. Kodim, Nasrin, 2000 Strategi Pencegahan Penyakit dan PromosiKesehatan Dalam Himpunan Bahan Kuliah Epidemiologi PenyakitTidak Menular. Jurusan Epidemiologi Fakultas KesehatanMasyarakat Universitas Indonesia.

21. Kodyat, Benny A, 1996 Panduan 13 Pesan Dasar Gizi Seimbang.Departemen Kesehatan RI Jakarta. 80 hlm.

22. Laurin J, Lindor KD, Crippin JS, Gossard A, Gores GJ, Ludwig J,1996 Ursodeoxycholic acid or clofibrate in the treatment of non-alcoholic induced steatohepatitis: a pilot study. Hepatology1996;23:74-80.

23. Lavine JE, 2000 Vitamin E treatment of nonalcoholic steatohepatitisin children: a pilot study [see comments]. J.Pediatric 2000;136:734-738.

24. Leon, Arthur S, 1997 Physical Activity and Cardiovascular HealthA National Consensus. University of Minnesota. Human KineticsInc. hlm 272.

25. Lesmana, L.A,1999 Perlemakan Hepatitis Non-Alkoholik Dalam:Aru W Sudoyo et all (eds) 1999 Naskah Lengkap Pertemuan IlmiahTahunan Ilmu Penyakit Dalam 1999 Pusat Informasi dan PenerbitanBagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UniversitasIndonesia: 123 – 125.

Jurnal Kesehatan Masyarakat, September 2006, I (1)