Nama: Sarayati KhairunisahNIM: 04011181320024

1. Bagaimana mekanisme nyeri perut sebelah kanan serta demam sejak 2 hari SMRS pada kasus?Infeksi akumulasi sel-sel radang perenggangan lumen dan spasme otot meningkatkan kadar prostaglandin menuju ke ujung-ujung serabut saraf aferen menuju ke saraf pusat nyeri visera dialihkan ke dermatom yang dipersyarafi oleh saraf spinalis yaitu, T10-12. Nyeri ini biasanya menyebar di sepanjang distribusi saraf subkostal T12, yaitu di bagian flank dan bagian depan dinding abdomen.

Ginjal diinervasi oleh plexus sympathicus renalis. Serabut-serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk medula spinalis melalui nervus T10, T11, dan T12. Ureter dipersarafi oleh plexus rebalis, testicularis, dan plexus hypogastricus. Serabut aferen masuk medula spenalis melalui nervus L1 dan L2

DemamTubuh terinfeksi bakteri tubuh terangsang mengeluarkan mediator inflamasi ( TNF , IL-1, IL-6, INF) Memacu pelepasan asam arakidonat sintesis prostaglandin E2 Mencapai hipotamalus set point pada termostat hipotalamus Penyimpanan panas tubuh dan pembentukan panas Suhu meningkat Demam.

2. Mengapa BAB normal?Hal ini menandakan bahwa tidak adanya infeksi adau kelainan di saluran pencernaan dari pasien3. Bagaimana mekanisme BAK berpasir?Adanya pasir dalam urin mengindikasikan bahwa adanya bati dalam saluran kemih. Proses terbentuknya batu dapat disebabkan karena urin jenuh terhadap garam garam yang bisa membentuk batu atau bisa karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu yang normal. Ketika batu yang menyumbat tidak terlalu besar, batu tersebut dapat keluar ketika orang tersebut berkemih, sehingga didapatkan urin berpasir (batu kecil kecil)4. Mengapa bakteri (++) tetapi nitritnya negative?Dasar tes ini adalah bakteri yang dapat mengubah nitrat menjadi nitrit melalui enzimreduktase nitrat. Enzim ini banyak pada bakteri gram negative dan tidak ada pada bakterijenis pseudomonas, staphylococcus albus dan enterococcus.5. Bagaimana pathogenesis pada kasus?Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urin bebas dari mikroorganisme atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih dan berkembangbiak di dalam media urin. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu :1.Ascending2.Hematogen3.Limfogen4.Langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen sebagai akibat dari pemakaian intrumen.Sebagian besar mikroorganisme memasuki saluran kemis melalui cara ascending. Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra prostat vas deferens testis (p ada pria) buli-buli ureter dan sampai ke ginjal.Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen danascending, tetapi dari kedua cari iniascending-lahyang paling sering terjadi :1. HematogenInfeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah, karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada pasien yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksiS. aureuspada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang, kulit, endotel, atau tempat lain.M. Tuberculosis, Salmonella,pseudomonas,Candida, danProteus sptermasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat menyebar secarahematogenWalaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat menimbulkan abses pada ginjal.2. Infeksi AscendingInfeksi secaraascending(naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu :-Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina-Masuknya mikroorganisme ke dalambuli-buli-Multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih-Naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.

Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.A.Faktor hostKemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :-Pertahanan lokal dari host-Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan humoral.

Pertahanan lokalsistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanismewash outurin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkankuman-kumanyang ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah sekali untuk bereplikasi dan menempel pada urotelium. Agar aliran urin adekuat dan mampu menjamin mekanismewash outadalah jika :-Jumlah urin cukup-Tidak ada hambatan didalam saluran kemihOleh karena itu kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih. Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi mekanismewash outadalah adanya :-Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan kencing, obstruksi saluran kemih, adanyakantong-kantongpada saluran kemih yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya dilatasi atau refluk sistem urinaria.-Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai tempat persembunyian kuman.

B.Faktor agent (mikroorganisme)Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu :-Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.-Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut. Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen, menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat merubah suasana urin menjadi basa

6. Bagaimana tatalaksana pada kasus?Tindakan preventif pielonefritis: Minum air putih yang banyak Menjaga hygene Berkemih setelah berhubungan seksualTatalaksana farmakologis untuk PNA dapat dideskripsikan sebagai berikut:Terapi lini pertama

ObatSediaanDosis per hari (oral)

Ciprofloxacin (Cipro)Tablet 250, 500, dan 750 mg2 kali 500 mg (diberikan selama 7 hari)

Levofloxacin (Levaquin)Tablet 250 dan 500 mg750 mg per hari (diberikan selama 5 hari)

Bila didapati resistensi flouroquinolone >10%, berikan ceftriaxone (Rocephin) dosis tunggal 1 gram IV atau dosis konsolidasi selama 24 jam dari aminoglikosida (gentamicin 7 mg/kgBB IV atau tobramycin 7 mg/kgBB IV atau amikacin 20 mg/kgBB IV)

Terapi lini kedua

ObatSediaanDosis per hari (oral)

Sulfametoxazole/Trimetropim (Bactrim DS, Septra DS) (harus dihindari pada pasien geriatri karena resiko mempengaruhi fungsi ginjal) Tablet 480 mg (400 mg SMZ dan 80 mg TMP), 960 mg (800 mg SMZ dan 160 mg TMP). Tablet pediatrik 120 mg (100 mg SMZ dan 20 mg TMP) Suspensi oral 200 mg SMZ dan 40 mgTMP/5ml Infus 400 mg SMZ dan 80 mg TMP per 5 ml2 kali 800mg/160mg diberikan selama 14 hari

Bila didapati resistensi flouroquinolone >10%, berikan ceftriaxone (Rocephin) dosis tunggal 1 gram IV atau dosis konsolidasi selama 24 jam dari aminoglikosida (gentamicin 7 mg/kgBB IV atau tobramycin 7 mg/kgBB IV atau amikacin 20 mg/kgBB IV)

Terapi nonfarmakologis untuk pielonefritis akut ialah dengan cara meminum banyak cairan dan cukup dengan istirahat tirah baringLearning IssueAnatomi fisiologi saluran kemihA. Anatomi Traktus Urinarius1. System urinariusSistem urinarius adalah salah satu sistem ekskretorius tubuh yang berperan penting dalam memelihara homeostasis air dan konsentrasi elektrolit tubuh. Struktur sistem urinarius adalah dua ginjal yang berfungsi menghasilkan urin, dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesica urinaria, dan satu vesica urinaria yang merupakan tempat urin dikumpulkan, dan satu uretra yang merupakan saluran pengeluaran urin.a. Ginjal

Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dexter yang besar.Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus.. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga calices renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga calices renalis minores.PendarahanGinjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteria renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteri renalis bercabang menjadi arteria interlobularis kemudian menjadi arteri akuarta. Arteri interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi arteriolae aferen glomerulus yang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yang meninggalkan gromerulus disebut arteriolae eferen gromerulus yang kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena cava inferior.Persarafan GinjalGinjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis(vasomotor). Saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.b. UreterMerupakan saluran sepanjang 25-30 cm dan berdiameter 4-6 mm yang membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, sekresi) dari pelvis renalis menuju Vesica Urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing 1 ginjal. Saluran ini menyempit di 3 tempat : titik asal ureter pada pelvis ginjal, dititik saat melewati pinggiran pelvis, dan di titik pertemuannya dengan kandung kemih. Di tempat-tempat seperti itu sering terbentuk batu/ kalkulus.

Ureter setelah keluar dari pelvis ginjal akan turun di sepan M. Poas Mayor, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan A. Iliaka Communis. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalau melengkung secara ventral-medial untuk mencapai Vesica Urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urin setelah memasuki kandung kemih.

c. Vesica UrinariaVesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir (kendi). letaknya d belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet.

Dinding kandung kemih terdiri dari:1. Lapisan sebelah luar (peritoneum).2. Tunika muskularis (lapisan berotot).3. Tunika submukosa.4. Lapisan mukosa (lapisan bagian dalam).Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik. d. UretraUretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).

Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa. Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis. Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya. Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter (somatis). Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.

Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif.

B. Fisiologi Traktus UrinariusFungsi Ginjal : 1. Menyaring dan membersihkan darah dari zat-zat sisa metabolisme tubuh2. Mengeksresikan zat yang jumlahnya berlebihan3. Reabsorbsi (penyerapan kembali) elektrolit tertentu yang dilakukan oleh bagian tubulus ginjal4. Menjaga keseimbanganan asam basa dalam tubuh5. Menghasilkan zat hormon yang berperan membentuk dan mematangkan sel-sel darah merah (SDM) di sumsum tulang6. Homeostasis Ginjal, mengatur pH, konsentrasi ion mineral, dan komposisi air dalam darah (Guyton,1996)

Pembentukan urin 1. Proses Filtrasi di GlomerulusFiltrasi GlomerulusDarah yang masuk ke dalam nefron melalui arteriol aferen dan selanjutnya menuju glomerulus akan mengalami filtrasi, tekanan darah pada arteriol aferen relatif cukup tinggi sedangkan pada arteriol eferen relatif lebih rendah, sehingga keadaan ini menimbulkan filtrasi pada glomerulus. Cairan filtrasi dari glomerulus akan masuk menuju tubulus, dari tubulus masuk kedalam ansa henle, tubulus distal, duktus koligentes, pelvis ginjal, ureter, vesica urinaria, dan akhirnya keluar berupa urine. Membran glomerulus mempunyai ciri khas yang berbeda dengan lapisan pembuluh darah lain, yaitu terdiri dari: lapisan endotel kapiler, membrane basalis, lapisan epitel yang melapisi permukaan capsula bowman. Permiabilitas membarana glomerulus 100-1000 kali lebih permiabel dibandingkan dengan permiabilitas kapiler pada jaringan lain.Laju filtrasi glomerulus (GFR= Glomerulus Filtration Rate) dapat diukur dengan menggunakan zat-zat yang dapat difiltrasi glomerulus, akan tetapi tidak disekresi maupu direabsorpsi oleh tubulus. Kemudian jumlah zat yang terdapat dalam urin diukur persatuan waktu dan dibandingkan dengan jumlah zat yang terdapat dalam cairan plasma.1.2.1Pengaturan GFR (Glomerulus Filtration Rate)Rata-rata GFR normal pada laki-laki sekitar 125 ml/menit. GFR pada wnita lebih rendah dibandingkan pada pria. Factor-faktor yang mempengaruhi besarnya GFR antara lain ukuran anyaman kapiler, permiabilitas kapiler, tekanan hidrostatik, dan tekanan osmotik yang terdapat di dalam atau diluar lumen kapiler. Proses terjadinya filtrasi tersebut dipengaruhi oleh adanya berbagai tekanan sebagai berikut:a.Tekanan kapiler pada glomerulus 50 mm HGb.Tekanan pada capsula bowman 10 mmHG c.Tekanan osmotic koloid plasma 25 mmHG Ketiga factor diatas berperan penting dalam laju peningkatan filtrasi. Semakin tinggi tekanan kapiler pada glomerulus semakin meningkat filtrasi dan sebaliknya semakin tinggi tekanan pada capsula bowman. serta tekanan osmotic koloid plasma akan menyebabkan semakin rendahnya filtrasi yang terjadi pada glomerulus. Komposisi Filtrat GlomerulusDalam cairan filtrate tidak ditemukan erytrocit, sedikit mengandung protein (1/200 protein plasma). Jumlah elektrolit dan zat-zat terlarut lainya sama dengan yang terdapat dalam cairan interstitisl pada umunya. Dengan demikian komposisi cairan filtrate glomerulus hampir sama dengan plasma kecuali jumlah protein yang terlarut. Sekitar 99% cairan filtrate tersebut direabsorpsi kembali ke dalam tubulus ginjal.1.2.3Faktor-faktor yang mempengaruhi laju filtrasi glomerulusFaktor-faktor yang mempengaruhi laju filtrasi glomerulus sebagai berikut:a. Tekanan glomerulus: semakin tinggi tekanan glomerulus semakin tinggi laju filtrasi, semakin tinggi tekanan osmotic koloid plasmasemakin menurun laju filtrasi, dan semakin tinggi tekanan capsula bowman semakin menurun laju filtrasi.b. Aliran dara ginjal: semakin cepat aliran daran ke glomerulussemakin meningkat laju filtrasi.c. Perubahan arteriol aferen: apabial terjadi vasokontriksi arteriol aferen akan menyebabakan aliran darah ke glomerulus menurun. Keadaan ini akan menyebabakan laju filtrasi glomerulus menurun begitupun sebaliknya.d. Perubahan arteriol efferent: pada kedaan vasokontriksi arteriol eferen akan terjadi peningkatan laju filtrasi glomerulus begitupun sebaliknya.e. Pengaruh perangsangan simpatis, rangsangan simpatis ringan dan sedang akan menyebabkan vasokontriksi arteriol aferen sehingga menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus.f. Perubahan tekanan arteri, peningkatan tekanan arteri melalui autoregulasi akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah arteriol aferen sehinnga menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus.

2. Reabsorpsi Dan Sekresi Dalam TubulusHampir 99% dari cairan filtrate direabsorpsi kembali bersama zat-zat yang terlarut didalam cairan filtrate tersebut. Akan tetapi tidak semua zat-zat yang terlarut dapat direabsorpsi dengan sempurna, antara lain glukosa dan asam amino. Mekanisme terjadinya reabsorpsi pada tubulus melalui dua cara yaitu: a.Transfort aktifZat-zat yang mengalami transfort aktif pada tubulus proksimal yaitu ion Na+, K+, PO4-,NO3-, glukosa dan asam amino. Terjadinya difusi ion-ion khususnya ion Na+, melalui sel tubulus kedalam pembuluh kapiler peritubuler disebabkan perbedaan ptensial listrik didalam ep-itel tubulus (-70mvolt) dan diluar sel (-3m volt). Perbedaan electrochemical gradient ini membentu terjadinya proses difusi. Selain itu perbedaan konsentrasi ion Na+ didalam dan diluar sel tubulus membantu meningkatkan proses difusi tersebut. Meningkatnya difusi natrium diesbabkan permiabilitas sel tubuler terhadap ion natrium relative tinggi. Keadaan ini dimungkinkan karena terdapat banyak mikrovilli yang memperluas permukaan tubulus. Proses ini memerlukan energi dan dapat berlangsung terus-menerus.b. Transfor pasifTerjadinya transport pasif ditentukan oleh jumlah konsentrasi air yang ada pada lumen tubulus, permiabilitas membrane tubulus terhadap zat yang terlarut dalam cairan filtrate dan perbedaan muatan listrikpada dinding sel tubulus. Zat yang mengalami transfor pasif, misalnya ureum, sedangkan air keluar dari lumen tubulusmelalui prosese osmosis. Perbedan potensial listrik didalam lumen tubulus dibandingkan diluar lumen tubulus menyebabkan terjadinya proses dipusi ion Na+ dari lumen tubulus kedalam sel epitel tubulus dan selanjutnya menuju kedalam sel peritubulus. Bersamaan dengan perpindahan ion Na+ diikuti pula terbawanya ion Cl-, HCO3- kedalam kapiler peritubuler. Kecepatan reabsorsi ini ditentukan pula oleh perbedaan potensial listrik yang terdapat didalam dan diluar lumen tubulus. Sedangkan sekresi tubulus melalui proses: sekresi aktif dan sekresi pasif. Sekresi aktif merupakan kebalikan dari transpor aktif. Dalam proses ini terjadi sekresi dari kapiler peritubuler kelumen tubulus. Sedangkan sekresi pasif melalui proses difusi. Ion NH3- yang disintesa dalam sel tubulus selanjutnya masuk kedalam lumen tubulus melalui proses difusi. Dengan masuknya ion NH3- kedalam lumen tubulus akan membantu mengatur tingkat keasaman cairan tubulus. Kemampuan reabsorpsi dan sekresi zat-zat dalam berbagai segmen tubulus berbeda-beda.

3. AugmentasiAugmentasi adalah proses penambahan zat sisa dan urea yang mulai terjadi di tubulus kontortus distal. Komposisi urin yang dikeluarkan lewat ureter adalah 96% air, 1,5% garam, 2,5% urea, dan sisa substansi lain, misalnya pigmen empedu yang berfungsi memberi warm dan bau pada urin. Zat sisa metabolisme adalah hasil pembongkaran zat makanan yang bermolekul kompleks. Zat sisa ini sudah tidak berguna lagi bagi tubuh. Sisa metabolisme antara lain, CO2, H20, NHS, zat warna empedu, dan asam urat (Cuningham, 2002).Karbon dioksida dan air merupakan sisa oksidasi atau sisa pembakaran zat makanan yang berasal dari karbohidrat, lemak dan protein. Kedua senyawa tersebut tidak berbahaya bila kadarnya tidak berlebihan. Walaupun CO2 berupa zat sisa namun sebagian masih dapat dipakai sebagai dapar (penjaga kestabilan PH) dalam darah. Demikian juga H2O dapat digunakan untuk berbagai kebutuhan, misalnya sebagai pelarut (Sherwood.2001).Amonia (NH3), hasil pembongkaran/pemecahan protein, merupakan zat yang beracun bagi sel. Oleh karena itu, zat ini harus dikeluarkan dari tubuh. Namun demikian, jika untuk sementara disimpan dalam tubuh zat tersebut akan dirombak menjadi zat yang kurang beracun, yaitu dalam bentuk urea. Zat warna empedu adalah sisa hasil perombakan sel darah merah yang dilaksanakan oleh hati dan disimpan pada kantong empedu. Zat inilah yang akan dioksidasi jadi urobilinogen yang berguna memberi warna pada tinja dan urin.Asam urat merupakan sisa metabolisme yang mengandung nitrogen (sama dengan amonia) dan mempunyai daya racun lebih rendah dibandingkan amonia, karena daya larutnya di dalam air rendah (Sherwood.2001).

Bagan Refleks BerkemihKandung kemih terisi Terjadi rangsangan pada reseptor regang sensoris pada dinding kandung kemih terutama pada reseptor uretra poaterior Rangsangan diteruskan oleh nervus pelvikus Segmen sakral medula spinalis Serat saraf parasimpatis Rangsangan kembali ke kandung kemih Kontraksi berkemih Refleks berkemih Menimbulkan refleks lain melalui nervus pudendal ke sfingter eksternus Jika inhibisi jauh lebih kuat dalam otak dari pada sinyal konstriktor volunter ke sfingter eksternus Berkemih pun terjadi