8/10/2019 173617666-BAB-II

1/10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Hipertermi Maligna

Hipertermi maligna, suatu kekacauan metabolisme menakutkan dan tidak

menentu, merupakan sindrom klinis yang merupakan bentuk klasik yang terjadi

selama anestesi menggunakan agen volatile poten seperti halotan dan muscle

relaxan depolarizing, succinylcholine dapat menghasilkan temperatur meningkat

pesat (sebanyak 1C/ menit! dan dapat menyebabkan asidosis ekstrim,

merupakan e"ek dari hilangnya kontrol kalsium intraselulerdan kompensasi akut, peningkatan yang tidak terkendali dalam metabolisme otot

rangka dapat mengakibatkan rhabdomyolysis parah# Hal ini juga dapat muncul

pada periode pasca operasi yaitu lebih dari satu jam setelah anestesi dan bahkan

tanpa paparan agen memicu diketahui

2.2. Epidemilgi Hipertermi Maligna

$eskipun kebanyakan kasus dilaporkan pada pasien anak, namun segala

usia dapat terkena# %nsiden keseluruhan dari hipertermi maligna selama anestesi

umum, telah dilaporkan sebesar 1&'# untuk de)asa dan 1&1# pada anak*

anak# +urvey anis mengindikasikan bah)a insiden hipertermi maligna yang

nyata adalah sebesar 1&-# dari total anestesi, 1&.# pada anestesi dengan

agen inhalasi saja, 1 pada anestesi dengan agen inhalasi dan suknilkolin#

0)alnya, tingkat kematiannya adalah 2, namun diagnosis dini dan penggunaan

dantrolene telah mengurangi hingga kurang dari 2#

2.!. Patfisilgi Hipertermi Maligna

Hipertermi maligna adalah miopati, biasanya subklinis, yang merupakan

bentuk akibat kegagalalan akut dari kontrol kalsium intraseluler ion (Ca- 3!#

4

8/10/2019 173617666-BAB-II

2/10

5ontraksi otot normalnya dimulai pada neuromuskuler junction (yaitu,

motor end*plate!# 0setilkolin dilepaskan dari terminal motor neuron dan berdi"usi

ke membran postsynaptic, yang terikat pada reseptor kolinergik nikotinik

sehingga memicu gelombang depolarisasi dan disebut sebagai rangsang potensial

postsynaptic yang mencetuskan potensial aksi yang merambat ke tubulus

transversal (6 6ubulus!# 6 tubulus bertindak sebagai saluran untuk memba)a

potensial aksi ke dalam mio"ibril, dimana sinyal rangsang mereka ditransduksi ke

permukaan dari retikulum sarkoplasma (+7! dalam sel otot untuk memulai potensi

rilis Ca- 3 yang disimpan dalam +7 terminal cisternae# alam otot rangka,

pelepasan +7 Ca- 3 adalah merupakan langkah penting untuk kontraksi# +eluruh

proses, dari 6*tubulus depolarisasi hingga pelepasan +7 Ca-3, disebut eksitasi*

kontraksi (8C! coupling# 9ada hipertermi maligna, kontraksi otot terjadi tanpa

penyebaran gelombang depolarisasi dan bersi"at lama dan mungkin irreversibel#

:tot rangka merupakan jaringan pada manusia yang mana dalam kondisi

abnormal berhubungan dengan kejadian hipertermi maligna# +ecara "ungsional,

otot yang terkena dipicu oleh berbagai rangsangan bila dibandingkan otot yang

normal# +elama episode hipertemi maligna, konsumsi oksigen (;:-! dan

metabolisme glikolisis meningkat tajam# 9erubahan ini akan meningkatkan laktat

dan akan merubah keseimbangan asam basa# 9erubahan a)al terlihat pada darah

vena, dimana terjadi penurunan pH dan tekanan parsial oksigen vena dan

peningkatan tekanan parsial C:-, laktat, potasium dan suhu# 9eningkatan laktat

yang terjadi sebelum penurunan tekanan parsial :-menunjukkan adanya hipoksia

jaringan#

9erubahan metabolisme terjadi lebih a)al sebelum terjadinya perubahanheart rate, temperatur atau katekolamin dalam sirkulasi# 9eningkatan C:-

ekspirasi, merupakan parameter paling sensiti" sebagai tanda a)al pada anestesi

umum# 6anda*tanda lain dari peningkatan produksi C:-antara lain peningkatan

tekanan parsial mixed venous C:-dan hiperventilasi pada na"as spontan#

9roduksi panas selama periode akut hipertensi maligna diperoleh dari

metabolisme aerob, glikolisis, netralisasi ion H3 dan energi dalam proses

transportasi ion, kontraksi dan relaksasi# 9ada "ase a)al, produksi panas

'

8/10/2019 173617666-BAB-II

3/10

disebabkan oleh peningkatan metabolisme aerob dan pembentukan laktat

memproduksi panas pada "ase selanjutnya#

2.". #a$tr Pen%et&s Maligna Hipertermi

8pisode akut Hipertermi $aligna tergantung pada tiga variabel&

kecenderungan (mungkin jarang diperoleh! genetik, ketiadaan "aktor penghambat,

dan adanya anestesi yang potensial atau pemicu nonanesthetic#

2.".1. 'eneti$

$utasi di 7itrous oxide telah dilaporkan sebagai salah

atu pemicu lemah hipertermi maligna# +edangkan muscle relaxan nondepolarisasi

memblokir e"ek dari succinylcholine dalam memicu hipertermi maligna dan juga

mereka melemahkan e"ek anestesi inhalasi#

8pisode hipertermi maligna, telah dilaporkan pada umur yang ekstrim dan

selama regional anestesi# ilaporkan terjadinya rigiditas otot pada bayi dalam

uterus sesaat sebelum lahir# ?etus kemungkinan mempunyai "aktor keturunan dan

dicetuskan oleh agen anestesi yang diberikan pada ibunya# @uga dilaporkan

kejadian hipertermi maligna selama anestesi epidural dengan lidocain dan anestesi

spinal dengan tetracain# +ecara teori, ditunjukkan bah)a pelepasan kalsium dari

retikulum sarkoplasma dapat terjadi oleh golongan amide pada laboratorium

8/10/2019 173617666-BAB-II

4/10

binatang, bagaimanapun, penelitian ini menggunakan anestesi lokal dengan

konsentrasi yang jauh lebih besar dibanding pemakaian klinik#

%n"us propo"ol berkepanjangan dalam pera)atan intensi" pediatrikberhubungan dengan komplikasi yang menimbulkan reaksiseperti hipertermi

maligna# 9ropo"ol bukan merupakan pemicu hipertermi maligna#

Dr&gs Kn+n t Trigger Malignant H,pert*ermia.

Halgenated general anest*eti%s

8ther

Cyclopropane

Halothane

$ethoxy"lurane

8n"lurane

%so"lurane

es"lurane

+evo"lurane

Nndeplari-ing m&s%le relaants

+uccinylcholine

2./. Diagnsis Hipertermi Maligna

Hipertermi maligna adalah gangguan akibat peningkatan metabolisme, dan

tanda*tanda a)al mungkin masih sulit dinilai# %ni harus dibedakan dari gangguan

lain dengan tanda*tanda yang sama# emam pasca operasi sendiri jarang

merupakan hipertermi maligna#

Aila diagnosis sudah jelas, adanya tanda hypermetabolism dan

peningkatan produksi panas, dan mungkin ada sedikit )aktu yang tersisa untuk

terapi spesi"ik dengan tujuan mencegah kematian atau menghilangkan gejala sisa

8/10/2019 173617666-BAB-II

5/10

yang irreversibel# @ika end*tidal karbon dioksida meningkat dan ventilasi

meningkat untuk memelihara nilai normal end*tidal , diagnosis hipertermi maligna

mungkin tertunda#

6idak ada gejala dan tanda yang khusus dari onset hipertermi maligna#

Bmumnya gejala yang muncul akibat dari hipermetabolisme, antara lain takikardi,

hipertensi, peningkatan produksi C:- yang dimani"estasikan pada peningkatan

end*tidal C:-dan takipneu#

9eningkatan end*tidal C:- biasanya mencapai -*4 kali normal, sebagai

respon dari peningkatan menit ventilasi yang tinggi, dan merupakan kecurigaan

yang kuat akan terjadinya hipertermi maligna# 9eningkatan end*tidal C:- dapat

terjadi tiba*tia atau berkembang secara bertahap dalam 1*- jam# 9ada beberapa

pasien, interval antara paparan agen pemicu dan terjadinya gejala bervariasi#

0lasan ini belum diketahui# Hipertermi maligna post operasi juga dapat terjadi

tetapi jarang#

Hipertermi biasanya terjadi, tetapi bukan merupakan tanda a)al dari

hipertermi maligna# 9eningkatan suhu tubuh terjadi dengan cepat (1oC/ menit!#

$eskipun menggunakan obat pelumpuh otot, kekakuan otot dapat terjadi, dan

merupakan indikator khusus untuk hipertermia maligna bila disertai gejala dan

tanda lainnya# 5ekakuan otot ini merupakan pathognomonic untuk sindroma ini#

+kin mottling dan )arna urin kecoklatan dapat terlihat bila telah terjadi

myoglobinuria#

6anda dan gejala hipertermi maligna

6akikardi

6akipnea

Hipertensi/hipotensi

Hipertermi

$enit ventilasi meningkat

5ekakuan otot

8/10/2019 173617666-BAB-II

6/10

+kin mottling

Brin )arna kecoklatan

6anda*tanda %C

2.0. Penatala$sanaan Hipertermi Maligna

9enghentian pemicunya mungkin pera)atan yang memadai untuk

hipertermi maligna akut jika onset lambat atau jika paparan itu singkat#

antrolene, terapi andalan, dikemas dalam -*mg botol dengan natrium

hidroksida untuk pH = sampai 1 dan manitol# antrolene harus dilarutkan dalamair steril dan bukan solusiio karena molekul ekstra menyebabkan e"ek salting*out

dan kesulitan yang lebih besar dalam melarutkan# %ni dapat dipanaskan untuk

mempercepat kelarutan# 9ada orang de)asa yang besar, sebanyak 1 botol

mungkin diperlukan# 8"ek antrolene terhadap jantung yang sangat kompleks

termasuk interaksinya dengan antagonis kalsium# antrolene memiliki )aktu

paruh minimal 1 jam pada anak*anak dan orang de)asa# %tu tidak melumpuhkan

e"ek puncak termasuk kelemahan otot moderat dengan kekuatan yang memadai

untuk berna"as dalam dan batuk# 5elemahan dititikberatkan pada pasien dengan

miopati# +elain kolestasis jangka panjang (D 4 minggu! terapi, dantrolene tidak

memiliki e"ek samping yang serius#

6erapi untuk hipertermi maligna akut dapat diringkas sebagai berikut&

a# Eangkah a)al

* 9anggil bantuan

* Hentikan prosedur operasi segera

* Hentikan pemakaian anestesi segera

* Hiperventilasi dengan oksigen 12, lebih dari 1 E/menit untuk

mengurangi kelebihan C:-#

* Bkur suhu tubuh#

* Earutkan - mg dantrolen dengan ml air murni steril tiap vial# +atu

vial dantrolen mengandung 4 g manitol#

.

8/10/2019 173617666-BAB-II

7/10

* Aerikan dantrolen dengan dosis a)al -, mg/kg dengan cepat# Blangi

sampai and*tidal C:-turun# osis ulangan dapat ditingkatkan sampai

1 mg/kg bila perlu#

* 9astikan jalur intravena yang adekuat#

* 9astikan pemasangan arteri line#

* 9astikan pemasangan kateter urin#

* Aila operasi harus dilanjutkan, gunakan teknik/obat anestesi yang

tidak memicu hipertermi maligna# %n"us kontinyu propo"al 1*-

mg/kg/menit dikombinasi dengan opioid#

b# 9endinginan tubuh untuk mencapai suhu tubuh F4.C

* 6emperatur yang lebih rendah pada ruang operasi#

* Hentikan semua alat penghangat#

* 6empatkan pak es disekitar pasien#

* Aerikan larutan salin dingin le)at nasogastric tube#

* %rigasi luka pembedahan dengan larutan salin dingin#

c# 9emeriksaan laboratorium

* +erial blood gas

* 8lektrolit

* ?ungsi koagulasi

* 9emeriksaan darah rutin

* 5reatinin kinase

* $yoglobin

* Eaktat

* Brinalisis

d# 6erapi 5omplikasi* 0sidosis metabolik & berikan natrium bicarbonat 1*- m8G/kg#

* Hiperkalemia & hiperventilasi, calsium chloride 1 mg/kg atau calsium

gluconas 1* mg/kg glukosa/insulin ,1 B insulin reguler /kg dan

1 ml/kg 2 glukosa#

* 0ritmia ventrikuler & biasanya membaik pada terapi asidosis dan

hiperkalemia# apat juga diberikan prokainamid 1, mg/kg tiap

menit sampai dosis total 1 mg/kg, atau dengan lidocain 1 mg/kg#

=

8/10/2019 173617666-BAB-II

8/10

Calsium channel blocker dikontraindikasikan, bersama pemberian

dantrolen, karena dapat menyebabkan hiperkalemia dan Cardiac

arrest.

* 7habdomyolisis & iuresis dengan "urosemid dan bikarbonat untuk

alkalinisasi urin dan mencegah penimbunan myoglobin dalam ginjal#

e# 9enatalaksanaan Eanjutan

* 6eruskan dantrolen %; 1 mg/kg tiap jam selama 4 jam atau lebih

jika gejala masih ada#

* 6eruskan pemeriksaan serial laboratorium tiap jam#

* 6eruskan terapi hipertermi, asidosis, hiperkalemia dan myoglobinuria#

Cek glukosa darah tiap 1*- jam bila diberikan insulin#

* 9astikan urin output D lebih dari - ml/kg/jam#

* :bservasi munculnya kembali gejala dan tanda grisode akut

hipertermi maligna#

* 9enjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang kejadian hipertermi

maligna#

Malignant H,pert*ermia Prt%l.

1# iscontinue volatile anesthetic and succinylcholine# Call for help!

-# Hyperventilate )ith 12 :-at high "lo)s#

4# 0dminister sodium bicarbonate, 1- m8G/kg intravenously#

'# $ix dantrolene sodium )ith sterile distilled )ater and administer -#

mg/kg intravenously as soon as possible.

# %nstitute cooling measures (lavage, cooling blanket, cold intravenous

solutions!#

# 0dminister inotropes and antiarrhythmic agents as necessary#

# 0dminister additional doses o" dantrolene i" needed#

.# Change anesthetic tubing and soda lime#

=# $onitor urinary output, 53, Ca-3, blood gases, end*tidal carbon dioxide

per"orm clotting studies#

1# 6reat severe hyperkalemia )ith dextrose, - g intravenously, and

regular insulin, 1- B intravenously (adult dose!#

11# Consider invasive monitoring o" arterial blood pressure and central

1

8/10/2019 173617666-BAB-II

9/10

venous pressure#

1-# %" necessary, consult on*call physicians at the -'*hour $H0B+ hotline, 1

33MHH4PE5#

2.6. Pasien Dengan 5isi$ Hipertermi Maligna

9enyakit muskuloskeletal Aeberapa dikaitkan dengan kejadian yang relati"

tinggi terhadap hipertermi maligna dapat diringkas sebagai berikut& %ni termasuk

distro"i otot uchenne, penyakit susunan sara" pusat, dan osteogenesis imper"ecta#+indrom 5ing*enborough secara konsisten dikaitkan dengan hipertermi

maligna# +indrom ini terlihat terutama pada anak laki*laki yang menunjukkan

pera)akan pendek, keterbelakangan mental, kriptorkismus, kyphoscoliosis,

de"ormitas pectus, mata sipit, leher berselaput, dan skapula bersayap#

:perasi terkait dengan peningkatan insiden hipertermi maligna termasuk

kasus ortopedi (perbaikan dislokasi sendi!, operasi mata (ptosis dan koreksi

strabismus!, dan kepala leher dan prosedur (perbaikan langit*langit sumbing,

amandel dan adenoidectomy, operasi gigi!# 5eadaan lain yang mungkin rentan

termasuk ri)ayat keluarga, komplikasi anestesi, intoleransi terhadap makanan

yang mengandung ka"ein, atau ri)ayat demam atau kram otot yang tidak

diketahui penyebabnya#

2.. Diagnsis Banding Maligna Hipertermi

+ejumlah gangguan lain mungkin mirip hipertermi maligna#

Differential Diagnsis f H,pert*ermia in t*e Intraperati7e and Immediate

Pstperati7e Perids.

$alignant hyperthermia

>euroleptic malignant syndrome

6hyroid storm

11

8/10/2019 173617666-BAB-II

10/10

9heochromocytoma

rug*induced hyperthermia

+erotonin syndrome

%atrogenic hyperthermia

Arain stem/hypothalamic injury

+epsis

6rans"usion reaction

1-