Paulus Rianto Siahaan(093307018)Pembimbing :dr. AZWAN MANDAY, Sp. THT-KLdr. POPPY SARTIKA, Sp. THT-KL dr. DEDDY EKO SUSILO, Sp. THT-KL dr. SRI UTAMI WULANDARI, Sp. THT-KLTONSILITIS AKUT DAN KRONIK

AnatomiTonsila PalatinaTonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fossa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fossa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh: Lateral muskulus konstriktor faring superior Anterior muskulus palatoglosus Posterior muskulus palatofaringeus Superior palatum mole Inferior tonsil lingual

Permukaan tonsil palatina ditutupi epitel berlapis gepeng yang juga melapisi invaginasi atau kripti tonsila. Banyak limfanodulus terletak di bawah jaringan ikat dan tersebar sepanjang kriptus. Limfonoduli merupakan bagian penting mekanisme pertahanan tubuh yang tersebar di seluruh tubuh sepanjang jalur pembuluh limfatik

Fossa TonsilFossa tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu: Anterior - otot palatoglosusPosterior - otot palatofaringeusLateral - otot konstriktor faring superior

Berlawanan dengan dinding otot yang tipis ini, pada bagian luar dinding faring terdapat nervus ke IX yaitu nervus glosofaringeal

PerdarahanTonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu : 1) arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asenden2) arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden3) arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal4) arteri faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris.

Kutub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal asenden dan arteri palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal.

Aliran getah beningAliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferen sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada.PersarafanTonsil bagian bawah mendapat sensasi dari cabang serabut saraf ke IX (nervus glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine nerves.

Imunologi TonsilTonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar. Sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang.Limfosit B berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar. Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid dan pusat germinal pada folikel ilmfoid.Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi.Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu :1. Menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif2. Sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.

Tonsil Faringeal (Adenoid)Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi.

Tonsil LingualTonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papilla sirkumvalata.

TONSILITISTonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldayer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu: tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina (tonsil facial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring/Gerlachs tonsil).Penyebaran infeksi melalui udara (air borne droplets), tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak.

TONSILITIS AKUT

Definisi Peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh bakteri atau virus.

Keluhan berlangsung kurang dari 3 minggu.

Sering terjadi pada anak2, terutama usia 5 thn dan 10 thn.

Etiologi Bakteri :Streptococcus beta hemolyticus,Streptococcus viridans,Streptococcus pyogenes adalah penyebab terbanyak

Virus :Hemofilus influenza

PENYEBARANa. Percikan ludah (droplet infection)b. Alat makan /minum

Penyakit ini cenderung residu periodik

Patofisiologi Tonsil dibungkus oleh suatu kapsul yang sebagian besar berada pada fosa tonsil yang terfiksasi oleh jaringan ikat longgar. Tonsil terdiri dari banyak jaringan limfoid yang disebut folikel. Setiap folikel memiliki kanal (saluran) yang ujungnya bermuara pada permukaan tonsil. Muara tersebut tampak oleh kita berupa lubang yang disebut kripta.Saat folikel mengalami peradangan, tonsil akan membengkak dan membentuk eksudat yang akan mengalir dalam saluran (kanal) lalu keluar dan mengisi kripta yang terlihat sebagai kotoran putih atau bercak kuning. Kotoran ini disebut detritus. Detritus sendiri terdiri atas kumpulan leukosit polimorfonuklear, bakteri yang mati dan epitel tonsil yang terlepas. Tonsilitis akut dengan detritus yang jelas disebut Tonsilitis Folikularis. Tonsilitis akut dengan detritus yang menyatu lalu membentuk kanal-kanal disebut Tonsilitis Lakunaris.Detritus dapat melebar dan membentuk membran semu (pseudomembran) yang menutupi tonsil. Adanya pseudomembran ini menjadi alasan utama tonsilitis akut didiagnosa banding dengan angina Plaut Vincent, angina agranulositosis, tonsilitis difteri, dan scarlet fever.

Tonsilitis akut dengan detritus yang jelas disebut Tonsilitis Folikularis

Tonsilitis akut dengan detritus yang menyatu lalu membentuk alur atau kanal-kanal disebut Tonsilitis Lakunaris.

Detritus dapat melebar dan membentuk membran semu (pseudomembran) yang menutupi tonsil.

Penyakit yang termasuk golongan tonsilitis membranacea ialah:a.Tonsilitis difterib.Tonsilitis septik/septic sore throatc.Angina plaut vincentd.Penyakit kelainan darah seperti leukimia akute.Proses spesifik lues&tbcf.Infeksi virus&jamur

Gejala & Tanda Tengorokan terasa kering, atau rasa mengganjal di tenggorokan (leher)Nyeri saat menelan (menelan ludah ataupun makanan dan minuman) sehingga menjadi malas makan.Nyeri dapat menjalar ke sekitar leher dan telinga.Demam, sakit kepala, kadang menggigil, lemas, nyeri otot.Dapat disertai batuk, pilek, suara serak, mulut berbau, mual, kadang nyeri perut, pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar limfe) di sekitar leher.

Pemeriksaan Pada pemeriksaan, dijumpai :Pembesaran tonsil (amandel)

Tonsil berwarna merah (hiperemi)

Kadang dijumpai bercak putih (eksudat) pada permukaan tonsil

Warna merah yang menandakan peradangan di sekitar tonsil dan tenggorokan.

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk memperkuat diagnosa tonsilitis akut adalah pemeriksaan laboratorium meliputi : 1. Leukosit : terjadi peningkatan 2. Hemoglobin : terjadi penurunan 3. Usap tonsil untuk pemeriksaan kultur bakteri dan tes sensitifitas obat

Komplikasi

LokalAbses peritonsiler atau infiltrat peritonsilerAbses parafaringAdenitis cervikal supuratifOtitis media akut, ini jarang biasanya pada anak-anak

Sistemik terutama yang etiologinya oleh streptococcus B hemolyticusGinjal: nefritis akut dan glomerulo nefritis akutBronkus : bronkitisSendi: arthritisJantung: miokarditis dan endocarditisVaskuler: plebitis

Terapi

Penderita dengan daya tahan cukup baik penyakit akan sembuh sendiri (self-limiting disease) dan cukup dengan:IstirahatMakan lunakAnalgetik, antipiretikGargarisma Kan

Penderita dengan daya tahan kurang, misalnya pada bayi dan ortu dapat diberi Antibiotik sprektum luas : penisilin, eritromisin.

Antivirus juga bisa diberikan jika dicurigai tonsilitis virus

DIFFERENTIAL DIAGNOSAInfeksi mononukleosis (glanduler fever)Tonsil sangat bengkak, tertutup membranTerdapat limfositosisTiter serum antibodi naik dalam minggu ke 2-3 (Paul Bunnel tes spesifik)Pembesaran kelenjar limfe di leher, limpaAngina vincent (tonsilitis Plaut-vincent / tonsilitis ulceromembranacea)Ulserasi luas yang biasanya pada satu tonsilDibedakan dengan tonsilitis akut dengan usap tenggorokScarlet feverProduksi toksin oleh streptokokusGejala: punctate erytematous rash, panas badan, strawberry tongueTonsil merah sekali, kadang tertutup eksudat kekuningan yang mudah dibersihkanPemeriksaan darah: lekositosis PMN , eosinofiliaDifteri tonsilPseudomembran abu abu pada tonsil, faring dan palatumSangat lekat, jika dilepas pendarahanAgranulositosisUlserasi luas rongga mulut dan faringPengelupasan mukosa rongga mulut, lidah dan tonsil\Tampak sakit berat

TONSILITIS KRONIK

DEFINISI

Peradangan kronis tonsil setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis.

ETIOLOGI25% disebabkan Streptokokus hemolitikus 25% disebabkan Streptokokus golongan lain Sisanya Pneumokokus, Stafilokokus, Hemofilus influenza

Terutama streptococcus hemolitikus,kadang berubah menjadi kuman negatif

PATOFISIOLOGIProses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripta tonsil. Proses radang berulang epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis proses penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh jaringan parut jaringan akan mengerut kripta akan melebar. Secara klinis kripta tampak diisi oleh detritus proses ini meluas hingga menembus kapsul akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fossa tonsilaris. Pada anak-anak, proses ini akan disertai dengan pembesaran kelenjar submandibula

FAKTOR PREDISPOSISIRangsangan kronis (rokok, makanan) Higiene mulut yang buruk Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab) Alergi (iritasi kronis dari alergen) Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik) Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat

MENIFESTASI KLINIK

Kadang tanpa ada radang akut, suhu normal atau subfebris, lesu, nafsu makan kurang/ anoreksia, bisa anemia ringan.

Sakit menelan ringan atau tidak ada kecuali saat eksaserbasi akut kadang hanya rasa gatal atau ganjal.

Foetor ex ore (mulut bau oleh karena detritus).

PEMERIKSAANTerdapat dua macam gambaran tonsil dari tonsilitis kronis yang mungkin tampak, yakni :

1. Tampak pembesaran tonsil karena hipertrofi dan perlengketan ke jaringan sekitar, kripta yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen.

2. Tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripta yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen.

TONSILHipertrofi kadang-kadang atrofi, tidak oedem dan sedikit hiperemiT1: masih di dalam fossa tonsilarisT2: sudah keluar dari fossa tonsilarisT3: mendekati garis median uvulaT4: sudah melewati garis medianTerdapat detritus (di tekan pada arcus anterior)

KELENJAR LIMFE REGIONAL:Membesar dan tidak nyeri tekan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Uji resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan hapus tonsil

- Biakan swab

PENATALAKSANAAN.Medikamentosa a. Pemberian antibiotik penisilin yang lama b. Irigasi tenggorokan sehari-hari c. Usaha untuk membersihkan kripta tonsillaris dengan alat irigasi gigi (oral).

.Tonsilektomi (operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina) :

Indikasi : 1. Aspek pembesaran tonsil Tonsilitis kronis atau tonsil hipertrofi yang menimbulkan gangguan bernafas. Tonsilitis kronis atau tonsil hipertrofi yang menimbulkan gangguan suara.Tonsilitis kronis atau tonsil hipertrofi yang menimbulkan gangguan menelan.

2.Aspek tonsil sebagai fokal infeksi Tonsilitis kronis dengan eksaserbasi akut 3x setahun.Tonsilitis kronis dengan sakit menelan 4-6xsetahun.Tonsilitis kronis dengan komplikasi dekat atau jauh.Tonsilitis kronis dengan karier difteri.Tonsilitis kronis dengan swab di dapat streptokokus hemolitikus.Tonsilitis kronis dengan otitis media yang berulang.Tonsilitis kronis dengan pembesaran kelenjar limfe leher atau limfadenitis Tuberkulosis.Tonsilitis kronis dengan kasus-kasus alergi.Tonsilitis kronis dengan ISPA yg berulang.Tonsilitis kronis dengan rencana untuk pemeriksaan PATonsilitis kronis dengan pertumbuhan anak yang terganggu.

3. Aspek tonsil dicurigai mengalami keganasan (neoplasia)Tonsil dengan ulkus yang tidak ada perbaikan menggunakan terapi konvensional.Tonsil dengan pembesaran yang unilateral.

Kontraindikasi1. Kontraindikasi Relatif Radang akut, termasuk tonsilitis Poliomyelitis epidemica Umur < 3 tahun. 2.Kontraindikasi Absolut Gangguan hemostasis, leukemia, purpura, anemia aplastik, ataupun hemofilia. Penyakit sistemik yg tdk terkontrol : DM, penyakit jantung.

Komplikasi tonsilektomi :

Komplikasi akibat anestesi : hipertermi,laringosspasme, gelisah pasca operasi, mual muntah, kematian saat induksi pada pasien dengan hipovolemi, induksi iv dengan pentotal bisa menyebabkan hipotensi dan henti jantung, hipersensitif tehadap obat anestesi.komplikasi dari pembedahan meliputi hal-hal berikut ini : 1. Perdarahan saat atau setelah operasi dan nyeri. 2. Suara nasal berubah : a.Beberapa hari setelah operasi b.Permanen 3. Aspirasi darah ke paru-paru. 4. Bakterimia atau infeksi 5. Trauma pada gigi. 7. Pembengkakan pada lidah 8. Trauma pada uvula, palatum mole dan dinding faring.

DIFFERENTIAL DIAGNOSAAngina plaut vincentAngina agranulositosisScarlet feverTonsilitis tb/tonsilitis luetika

KOMPLIKASI1, Komplikasi sekitar tonsil

a.Peritonsilitis : Peradangan tonsil dan daerah sekitar yang berat tanpa adanya trismus dan abses.b.Abses Peritonsilar (Quinsy) Kumpulan pus yang terbentuk di dalam ruang peritonsil.Sumber infeksi berasal dari perjalanan tonsilitis akut yang mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil dan perjalanan dari infeksi gigi.c.Abses Parafaringeal Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah bening/pembuluh darah. Infeksi berasal dari tonsil, faring, sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os petrosus. d.Abses Retrofaring Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. Biasanya terjadi pada anak usia 3 bulan - 5 tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe.e.Kista Tonsil Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan fibrosa dan ini menimbulkan krista berupa tonjolan pada tonsil berwarna putih dan berupa cekungan, biasanya kecil dan multiple.f.Tonsilolith (kalkulus dari tonsil) Terjadinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam jaringan tonsil yang membentuk bahan keras seperti kapur.

KOMPLIKASI

2. Komplikasi Organ jauh

a.Demam rematik dan penyakit jantung rematik b.Glomerulonefritis c.Episkleritis, konjungtivitis berulang dan koroiditis d.Psoriasis, eritema multiforme, kronik urtikaria dan purpura e.Artritis dan fibrositis

TERIMAKASIH