Tumor Otak

Tumor otak Definisi:Tumor otak/tumor intra kranial:Massa yang timbul dalam ruang tengkorak dan menimbulkan proses desak ruang Epidemiologi:Insiden 10-17 per 100.000 orang.Tumor otak primer 15/100.000 Tumor otak sekunder 2-11/100.000< 12 th : 2-3/100.00020-40% pada anak keganasan 1,7% mengakibatkan kematian

EtiologiPenyebab utama belum diketahui, biasanya ada faktor genetik, namun ada beberapa faktor yang berhubungan dengan perkembangan tumor, a.l.:Herediter ; pd neurofibromatosis (von reckling housen), hemangioblastoma (von Hippel lindau), fakomatosisEmbrional; medulloblastoma, ependimoma, kraniofaringioma.Virus onkogenik; ependimoma, meningioma, schwannoma diduga ada hubungan dengan infeksi kronisBahan karsinogen; hidrokarbon polisiklik, metilnitrosidRadiasiDietDll

Klasifikasi Neuroepithelial:Astrocyte astrocytomaOligodendrocyte oligodendrogliomaEpendymal cells ependimoma choroid plexus Papilloma

Glioma Neurons ganglioglioma/gangliocytoma neuroblastomaPineal cells pineocytoma/pineoblastomaPoorly defferentiated glioblastoma multiformeEmbrionic cells medulloblastoma

2. Meningen meningioma3. Nerve sheat cells neurofibroma neurilemmoma/schwannoma4. Blood vessels hemangioma, hemangioblastoma5. Germ cells germinoma teratoma6. Tumours of mal developmental origin:CraniopharyngiomaEpidermoid/dermoid cystColloid cyst7. Anterior pituitary glandPituitary adenomaAdenocarcinoma8. Metastases9. Lain-lain

Untuk terjadi keganasan :

Diperlukan mutasi beberapa gen yg kompleks :Oncogen : gen utk pertumbuhan (hiperaktif dr oncogen)Gen suppresor tumor : gen menekan pertumb ( inaktif)Gen utk apoptosis : kematian sel terprogram (inakif) Gen utk perbaian DNA : inaktif angiogenesis : molekul utk pertumbuhan vaskularisasi

Tumor OtakPrimer : dr SSP 50 - 80%Glioma 50%- astrositoma- glioblastoma multiforme- ependimoma- dllMeningioma 10-20%Adenoma pituitari 10%Neurinoma 5%Kongenital 10%Lain-lain 5%

2. Sekunder :

LokasiFrontal 22%Temporal 22%Parietal 12%Pituitari 10%Oksipital 4%Fossa posterior 30%

LokasiDewasa:Supratentorial 80-85% - GliomaInfratentorial 15-20% - Metastase - MeningiomaAnak2Supratentorial 40% - MeduloblastomaInfratentorial 60%- Astrositoma-serebelum

Morfologi dan Sitologi TumorBenignaTumbuh lambatBatas jelas, tidak infiltratifStruktur sel regulerMitosis lambatDeferensiasi struktur sel jelas (parenkim, stroma tersusun teratur)

MalignaTumbuh cepatSel tumor infiltratif sehingga batas tak jelasSelularitas meningkatRasio inti dan sitoplasma tidak baik (inti > sitoplasma)Formasi sel-sel raksasaDeferensi sel kurang baikMitosis cepatNekrosisKiste

PatofisiologiIsi tengkorak1. Jaringan otak (sel & cairan intra-ekstrasel 80%):- Edema otakMassa di otakHerniasi sub falcineHerniasi tentorialLateral unkus lobus temporalSentral diensefalon c. Foramen magnum tonsil serebelliHerniasi

Patofisiologi2.Likuor serebro spinalis (10%)Bila likuor bertambah desakan LCS keluar : Melalui foramen magnum ke ruang arakhnoid Melalui foramen optikum orbita papil edema

3.Darah (10%)Ganguan sirkulasiPermeabilitas kapiler Edema otakRefleks cushing : tensi Bradikardia

Gejala

Gejala Efek MasaGejala dan tanda peningkatan TIK (gx umum):Nyeri kepala:Terutama pada pagi hari (bangun tidur)Karena peregangan struktur peka nyeri (arteri besar, vena, sinus duralis, saraf otak 5,9,10, saraf servikalis 1-3) b.Vertigo :Terutama tumor infratentorialKarena edema labirin

c. MuntahProyektilTidak ada hub dg makan atau nyeri perutKarena rangsangan pada inti batang otak

d. Gangguan kepribadianMudah lelah, tidak acuh, kurang perhatian, menarik diri, lamban, masa bodohDapat pula; tidak bisa diam, mudah marah, emosi labilMengantuk, kesadaran menurun, stupor

e. Kejang umumTu tumor supratentorial

f. Kepala membesarTu pada anak yang fontanella dan suturanya belum tertutup

g. Papil bendung:Dapat terjadi papil atrofi (sekunder) dengan gangguan visus yang menetap

h. tanda-tanda vitalPeningkatan TIK trias cushing (bradikardia, hipertensi sistolik, frekwensi pernafasan menurun)

Gejala fokalSupratentorialLESI LOBUS FRONTALIS:

Kelemahan tangan, kaki, atau wajah kontralateralAfasia motorik (hemisfer dominan)Perubahan kepribadian:Tingkah laku anti sosialKetidak mampuan mengontrol diriKehilangan kemauanPenurunan intellegensiaDemensia bila korpus kallosum terlibat

Sindroma Foster-Kennedy (lesi di frontal bag basal)Anosmia ipsilatAtrofi papil ipsilatEdema papil kontralatPerubahan kepribadian

Gejala lobus frontalis

Lesi LOBUS OKSIPITALISGangguan lap pandang ; hemianopsia homonim

Lesi KORPUS KALLOSUMApraksiaButa kata

Lesi LOBUS PARIETALISGangguan sensibilitas:TopognosisDua titikGerak pasifAsterognosisKetajaman perabaanGangguan lapangan pandang (quadrianopsia homonim inferior)Disorientasi kiri-kanan, finger agnosia, akalkulia, agrafia (gertsman syndrome lobus dominan di girus Supramarginalis)Apraksia dan agnosia hemisfer non dominan girus Angularis

Lesi LOBUS TEMPORALISAfasia sensorik WirnickeGangguan lap pandang quadrianopsia homonim superior

Lesi HIPOTHALAMUS:Gangguan fungsi endokrinRegulasi temperaturKeseimbangan cairan dan elektrolitdll

Lesi di SINUS KAVERNOSUS melibatkan N III,IV,VI.

Gejala FokalInfratentoriala.Gejala lesi batang otak:Lesi N Kranialis (III-XII)Gangguan jaras motorik dan sensorik alternansPenurunan kesadaranTremorGangguan gerak bola mataPupil tidak normalHiccup

Gejala lesi serebelum:Gait ataksiaIntension tremorDismetriaDisartriaNistagmus

DiagnosaAnamnessa:Nyeri kepala hebatMual, muntahKejang

b.FunduskopiPapil edema ok TIK

c. EEG : abnormal fokus gelombang lambat

Foto kepala:

TIK Kalsifikasi glandula pinealis, pendorongan pinealeDestruksi tulang, hiperostosis, osteolitikPerubahan sella tursika

e. CT Scan : gambaran tumor hiperdense

f. Arteriografi : lihat gambaran pembuluh darah di otakPerub posisi pemb darah normalArteri yg menyuplai darah utama ke otak (+)NeovaskularisasiDensitas jar tumor meningkatLama sirkulasi darah berubah

g. MRI tumor (+)

TerapiMenurunkan TIKOperasiRadiasiKemoterapiImunoterapiTx kombinasiTx gen

Terapi Menurunkan tekanan intra kranialKortikosteroid 4 mg IV 3-4xMannitol 6x 100 ccHidrosefalus VP Shunt

2. Operasi trepanasiTujuan:Dx histologis yang tepatCytoreduction mengecilkan massa akibat tumorMendapat kesempatan tx yang lainTerjadi perubahan sifat tumor

Komplikasi trepanasi;PerdarahanEdema otakInfeksiKejang2HidrosefalusGg-an endokrin meningkat

3. RadioterapiDng sinar-X, gamma, & partikel lain

Radiasi diberikan dgn cara:Eksternal :a. konvensional b. stereotactic radiosurgery2. brakhiterapi Tumor ganas :astrositoma, metastaseMedulloblastoma

Tumor jinak:Pituitari adenomaKraniofaringioma

Komplikasi :Selama terapi : edema otakMinggu-bulan : demielinisasiTahun : radionekrosis

Efek Samping :Efek samping lokal : perub kulit, rambut rontok, dll Efek samping sistemik : kelelahan, mual, sakit kepala, kejang, perub sel darah tepi, dll

4. Kemoterapi-sitostatika:

Kemoterapi bekerja pd sel yg sdg bermitosisPembelahan dng duplikasi & rekombinasi DNAKemoterapi dpt diberikan sbg :a. Prioritas utamab. Ajuvan terapi stlh radiasi atau pembedahanc. Radio sensitizer; disuntikkan segera sebelum /bersama penyinaran

Tujuan kemoterapi :1. mencapai kesembuhan2. mencapai masa bebas peny yg lama3. memperbaiki kualitas hidup4. meningkatkan efek terapi lain5. memperkecil masa tumor sebelum pembedahan/penyinaran

Kemoterapi sel tidak dapat menyelesaikan rekombinasiDNA kehilangan bagian DNA sehigga tidak dapat membelah diri sel tidak aktif

Hal yg membatasi kerja kemoterapi:- BBB- histologi yg heterogen- deferensiasi sel dlm berbagai stadium- neovaskularisasi yg abnormal- perubahan lingkungan antara in vitro & in vivo

Indikasi kemoterapi:

Tumor otak yg efektif dng kemoterapi :Glioma pd anak2 Glioma derajat tinggiOligodendrogliomaEpendimoma yg rekurenEpendimoma pd anakMeningioma maligna yg rekurenMedulloblastomaGerminoma kel pineal

Kontra indikasi kemoterapi

Absolut :Kasus terminalHamilSepsisKoma

Relatif :Umur

Cara Pemberian KemoterapiIntra vena : terbatas krn otak mempunyai BBBIntra-thecal : misal BCNU krn pny lipofilik yg tinggi, sedangkan MTX tdk dianjurkan krn bs tjd iritasi meningenPer oralIntra arterialIntraparenkim durante operasi

Kemoterapi biasanya diberikan dg Kombinasi:BCNU (bis chloretyl nitrosurea)CCNU (chlorociclohexil nitrosurea)VincristineMethotrexateProcarbazineTemozolamide (temodar)StreptozotocinTemoxifen (nolvadex)

Kemoterapi yang dapat melalui BBB :BCNUCCNUProbarbazineThiotepaMethotrexate dosis tinggi

Untuk memperlebar BBB :ManitolGliserol*BBB = Blood-Brain Brain (Sawar darah otak)

Efek Samping Kemoterapi :Kemoterapi membunuh semua sel yg sedang membelah maka hal ini juga mempengaruhi jaringan normal.Merusak stem cellDepresi sumsum tulangSel darah putih menurun setlah 7-14 hari kemoterapiMual, muntah, dan anoreksiaRash, kulit kering dan rambut rontokMukosa pecah-pecahGangguan fertilitas

PrognosisTumor metastase tergantung tumor primerPrognosa tumor primer tergantung:UsiaDemensiaKejangPerformans scaleBerdasarkan Karnofsky scale:Bekerja dengan otak >80%Berjalan 50-70Tidak bisa jalan

ASTROSITOMASemua umur sering 40-60 thLaki : wanita = 2 : 1Lokasi : sering pd frontal, temporal, parietal, batang otak jarang pd oksipitalPembagian mnrt lokasi :- astrositoma serebri (grade I-II) subtipe fibrilari- astrositoma serebelumsubtipe pilositik & protoplasmik

Pd anak : - lokasi pd batang otak & serebelum- mrpk tumor intrakranial tersering- well differentiated

Pd dewasa :- lokasi hemisfir serebri- anaplastik

Pembagian mnrt histologi & makroskopik o/ Kernohan grade I IV- low grade astrocytoma ( I II )- malignant astocytoma ( III IV )

Low grade - 14% TU primer intrakranial- umur 30 - 40 th- tumbuh lambat, difus, well differentiated

Malignant- 40% TU- insiden puncak 55 th- tumbuh cepat ke lobus kontra lateral- daerah nekrosis kiste

MENINGIOMA1/5 TU primer intrakranTU jinak, tumbuh lambat, asal dr granulasio arakhnoidLaki : wanita = 1 : 2Usia insidensi Lokasi tersering sekitar sinus venosus- parasagital 24%- supra sellar 10%- konveksitas 18%- fos post 8%- ala spenoid 18 %- tentorial 3%- sulkus olfakt 10%Meningkatkan vaskularisasi tlg yg berdekatan, Hiperostosis & menekan jar otak sekitarnya

Terapi : reseksi total

TUMOR MEDULLA SPINALIS

Tumor kanalis spinalis dan mielum20% tu CNS/SSP

Tu. Mielum : Servikal : 20%Thoraks : 50%Lumbal : 20%kauda ekuina : 5%

Menurut tempat :Ekstra duralIntra dural : - Ekstra medullar - Intra medullar

Tumor kanalis spinalis dan mielumInsiden : laki-laki = wanitaDewasa : 60% jinak, neurilemmoma dan meningiomaAnak : 40% glioma dan sarcoma

Ekstradural tumorTerbanyak : tumor metastase. dari : mammae, prostat, paru, thyroid, GIT

Sekitar tulang : Osteogenik sarkoma, Khordoma, Multiple mieloma, Malignant limfoma, Lipoma distruksi tulang

Tumor dari ektra dural cepat kompresi pada medulla spinalis.

Tumor intradural ekstrameduller (60%)Asal:Meningen meningiomaRadiks syaraf neurofibromaJaringan lemak lipomaPembuluh darah hemangiomaMetastase

Tumor intradural intrameduller 15%Dapat berasal dari:Sel glial : - ependimoma - astrositoma - gangliogliomaNon glial : - hemangioma - paraganglioma - metastase - limfoma - dll

Gejala klinisGejala MotorikTetraparese (C1 T2)C1- C4 gangguan otot pernafasanC5 motorik deltoid, sensorik deltoidC6 gangguan bisepC7 gangguan trisepC8 T2 gangguan otot interossei, syndroma horner

Gejala Sensorik

EPICONUS

CONUS

CAUDA EQUINA

Sindroma epikonus L4-S2Gangguan motorik:Ekstensi hipFleksi kneeAPR Gangguan sensorik dermatomGangguan autonomik : bladder

Conus MedSegment S3-CocCauda equinaRoot L3-coccSpontaneus painBilateral simetrisPerineum pahasuggestiveintramedullarUnilateral simetrisIdem prominentRadicular in typeNerve root involvementSensorik defisitSaddle bilateral discociation of sensation Saddle unilateralno Motor lossSimetris not markedAsimetris more markedReflex lossHanya APRAPR, KPRBladder-rectal symtomsEarly markedLate-less markedTropic changesDecubiti commonLess markedSexual functionErection ejaculation impairedLess marked impairedOnset Suddent bilateralGradual-unilateral

Diagnosa KlinisFoto vertebra (AP/LAT/Oblique)Pedikel rusak tu. MetastaseDiskus intervertebrae sempit HNPPerspirasi test: batas tegas tumorLP: - Quickensted - Ayala index - LCS: froin Syndrome: - prot - warna xantochrom - sel NMielografi/kaudografi lokasi tumor hasil berbentuk khususCT ScanMRI

FOTO VERTEBRA

MIELOGRAFIkjkmmn

Terapi :DeksamethasoneOperasi : laminektomi

Prognosa:Lebih baik dari tumor intra kranialGlioma intrameduller kurang agresif dibanding glioma serebri

TERIMA KASIH

*