13353_Lam.2_Pednis_PUMP_PT_2014___ver_1997_2003

7/25/2019 13353_Lam.2_Pednis_PUMP_PT_2014___ver_1997_2003

http://slidepdf.com/reader/full/13353lam2pednispumppt2014ver19972003 1/38

DAFTAR FORMULIR PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN

PENGEMBANGAN USAHA MINA PERDESAAN BIDANG PERIKANAN

TANGKAP TAHUN 2014

a. Formulir 1 Usulan KUB Menjadi Penerima BLM PUMP PT

b. Formulir 1a Profil Kelompok Usaha Bersama (KUB)

c. Formulir 1b Data Produksi, Pendapatan, dan Tabungan KUB Calon

Penerima BLM-PUMP

d. Formulir 2 Rencana Usaha Bersama (RUB) KUB

e. Formulir 3 Perjanjian Kerjasama

f. Formulir 4 Surat Perintah Kerja

g. Formulir 5 Berita Acara Serah Terima Uang

h. Formulir 6 Pakta Integritas

i. Formulir 7 Kuitansi/Bukti Pembayaran

j. Formulir 8 Berita Acara Pembayaran

k. Formulir 9 Contoh Surat Keterangan Bank Bahwa Rekening Masih

Aktif

l. Formulir 10 Data Rekapitulasi RUB KUB Kabupaten/Kota

m.Formulir 10a Data Rekapitulasi Data Produksi, Pendapatan, dan

Tabungan KUB Calon Penerima BLM-PUMP

Kabupaten/Kota

n. Formulir 11 Data Rekapitulasi RUB dan Produksi, Pendapatan, dan

1

LAMPIRAN II

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN

TANGKAP NOMOR 32/KEP-DJPT/2014

TENTANG PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN USAHA MINA

PERDESAAN BIDANG PERIKANAN TANGKAP



Tabungan KUB Provinsi

o. Formulir 11a Data Rekapitulasi Data Produksi, Pendapatan, dan

Tabungan KUB Calon Penerima BLM-PUMP Provinsi

p. Formulir 12 Berita Acara Verifikasi Dokumen Administrasi Pencairan

Dana BLM PUMP di Tingkat Kabupaten/Kota

q. Formulir 13 Berita Acara Validasi Dokumen Administrasi Pencairan

Dana BLM PUMP di Tingkat Provinsi

r. Formulir 14 Papan Informasi

s. Formulir 15 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

t. Formulir 16 Laporan Penyaluran Dana BLM PUMP

u. Formulir 17 Laporan Perkembangan Usaha KUB

v. Formulir 18 Laporan Tenaga Pendamping

w. Formulir 19 Laporan Tim Teknis Kabupaten/Kota Penyaluran Dana

x. Formulir 20 Laporan Tim Teknis Kabupaten/Kota Perkembangan

Usaha

y. Formulir 21 Laporan Tim Pembina Provinsi

z. Formulir 22 Laporan Pokja Perikanan Tangkap

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal 20 Maret 2014

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP,

ttd

GELLWYNN JUSUF

2



*) Coret yang tidak perlu

3

USULAN KUBMENJADI PENERIMA BLM-PUMP PT

Formulir 1

1. Nama KUB : (sesuai buku rekening) 2. Pengurus KUB

Ketua : (sesuai KTP/Kartu Nelayan) Sekretaris : (sesuai KTP/Kartu Nelayan) Bendaara : (sesuai KTP/Kartu Nelayan)

!. "lamat KUB#esa$Keluraan :

Ke%amatan :

Ka&upaten : Pro'insi : Kode Pos :. No elp $ P :

+. anggal Pendirian :

,. Nomor dan anggal Pengukuan : (diisidandilampirkan) -. umla "nggota : /////0rang (termasukpengurus)

. Nomor ekening KUB :(sesuai buku rekening)

3. Nama Bank ://///. %a&ang$unit *) /////..

14. "set Usaa "nggota

No "set Nilai (p.)12 dst…….

Bersama ini kami me5akili KUB6 mengusulkan untuk dapat melaksanakanPU7P P 2416dan seluru data yang diisi dinyatakan &enar apa adanya.

Ketua

(ttd+stampel)

(///////////.)

enagaPendamping

(ttd)

(/////.../////)

Pas 8otoKetua!9

Kepala #inas(diisi sesuai nomenklatur )

(ttd+stampel)

(/////.../////)



DATA PRODUKSI, PENDAPATAN, DAN TABUNGANKUB CALON PENERIMA BLM-PUMP PT

1. Nama KUB : (sesuai buku rekening)2. "lamat KUB : (sesuai formulir 1)3. Ketua KUB : (sesuai KTP/Kartu Nelayan). "lat Penangkap : Pukat tarik6 Pukat Kantong6 aring nsang6

Pan%ing6 ;ainnya *)

No.Bula!Ta"u

#1$ BulaT%ra&"ir'

Ra(a-Ra(aPro)u&*i

P%rA++o(a

#&+'

Ra(a-Ra(aP%)aa(aP%r A++o(a

#R.'

Tau+aK%lomo&

#R.'

1 $ / 012!+,-3

141112

ata<ata otal :

///////.*) Coret yang tidak perlu

enaga Pendamping

(ttd)

(/////.../////)

Ketua

(ttd+stampel)

(///////////.)

5

Formulir 1



R%aa U*a"a B%r*ama #RUB' KUB

*(Sesuai KP$Kartu Nelayan)

6

Formulir 2

1. Nama KUB :(sesuai buku rekening)

2. "lamat KUB : (sesuai formulir 1)

!. Nama Ketua KUB : (sesuai KTP/Kartu Nelayan)

. Nomor ekening KUB : (sesuai buku rekening)

+. Nama Bank : /////. %a&ang$unit /////..



No.

Nama"nggota

*)

en%ana

Usaa$7enu

=ol

Nilai en%ana Usaa$7enu (p.444)

Nilai B;7(p.444)

adualPeman> aatan

anda angan

Sarana PenangkapanBiaya

0perasional

PeralatanPer&engkelan Nelayan

"suransiPera

u7esi

n

Baan"lat

angkap

"lat BantuPenangkapan

1 2 ! + , - 3 14 11 12 1! 1

12

!

dst

otal p.144.444

#isetu?ui6Ketua$Sekretarisim eknis

(ttd)

enaga Pendamping

(ttd)

Ketua

(ttd+stampel)

(//////////..) (///////// ) (///////..)

7



PERJANJIAN KERJASAMAANTARA

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANANDAN

///////////.. (diisinama KUB sesuai buku rekening)TENTANG

BANTUAN LANGSUNG MAS2ARAKATPENGEMBANGAN USA3A MINA PERDESAAN #BLM-PUMP' PERIKANAN

TANGKAPNomor :

#alam rangka mem&erdayakan dan meningkatkan akses nelayan teradap sum&erdaya produkti> dan permodalan melalui Bantuan ;angsung 7asyarakat

Pengem&angan Usaa 7ina Perdesaan (B;7<PU7P) Perikanan angkap untukpengem&angan usaa di su&sektor perikanan tangkap melalui dana "nggaranPendapatan dan Belan?a Negara ("PBN) aun "nggaran 2416 maka pada ariini.........................tanggal.......................&ulan .................... aun #ua i&u @mpatBelasdiadakan Per?an?ian Ker?asama antara :

1. /////////////.selaku Pe?a&at Pem&uat Komitmen pada Satuan Ker?aPengem&angan Usaa Penangkapan kan Kementerian Kelautan dan Perikananyang &erkedudukan di alan 7edan 7erdeka imur No. 1,6 akarta Pusat dalamal ini &ertindak dalam ?a&atan terse&ut untuk dan atas nama Kuasa Pengguna"nggaran Satuan Ker?a Pengem&angan Usaa Penangkapan kan dengandemikian sa me5akili Kementerian Kelautan dan Perikanan epu&lik ndonesiadan selan?utnya dise&ut se&agai PI3AK KESATU

2. ....................... (diisinama Ketuasesuai KTP/Kartu Nelayan) selaku Ketua KUB&erkedudukan di #esa/////................ Ke%amatan .................Ka&upaten ............. Pro'insi ..............dalam al ini &ertindak dalam ?a&atannyaterse&ut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sa me5akili ...............(diisi nama KUB sesuai buku rekening) yang selan?utnya dise&ut PI3AK KEDUA

Selan?utnya P"" P"K terle&i daulu menerangkan al<al se&agai &erikut:a. Ba5a P"K K@S"U adala 5akil Pemerinta Pusat se&agai

pengelola dana B;7<PU7PPerikanan angkap Kementerian Kelautan dan

Perikanan epu&lik ndonesia yang diangkat &erdasarkan Keputusan 7enteriKelautan dan Perikanan Nomor [email protected]$7@N$KU.,11$241 tanggal ! anuari241 entang Peru&aan kedua atas Keputusan 7enteri Kelautan danPerikanan Nomor : [email protected]$7@N$KU.,11$241! tanggal 2 No'em&er 241!tentang Penun?ukan Pe?a&at Pem&uat Komitmen6 Pe?a&at Pengu?i

agian$Penandatangan Surat Perinta 7em&ayar (SP7) dan PengangkatanBendaara Pengeluaran dan$atau Bendaara Penerimaan Pada Satuan Ker?aPusat di ;ingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan sesuai dengan#a>tar sian Pelaksanaan "nggaran (#P") aun "nggaran 241 denganNomor : SP #P"<4!2.4!.1.,+4!2$2416 tanggal + #esem&er 241!.

b. Ba5a P"K K@#U" adala Ketua..........(diisinama KUB sesuai buku

rekening) yang diangkat &erdasarkan kesepakatan dalam rapat anggota dantela ditetapkan melalui Keputusan Kepala #inas Kelautan dan Perikanan

8

Formulir



/////(diisi dengan Kab/Kota ybs)6 serta tela ditetapkan melaluiKeputusan #irektur enderal Perikanan angkap Nomor /////.. tanggal///////.

Berdasarkan al<al terse&ut di atas6 P"" P"K dengan ini sepakat untukmem&uat dan menandatangani Per?an?ian Ker?asama dengan ketentuan dansyarat<syarat se&agai &erikut:

KETENTUAN UMUMPa*al 1

#alam per?an?ian ini yang dimaksud dengan:1. Pengem&angan Usaa 7ina Perdesaan Perikanan angkap yang selan?utnya

dise&ut PU7P Perikanan angkap adala &agian dari pelaksanaan program PNP7<7andiri melalui &antuan modal usaa untuk menum&ukem&angkan usaaperikanan tangkap sesuai dengan potensi sum&er daya ikanA

2. Kelompok Usaa Bersama (KUB) adala kumpulan nelayan yang di&entuk atas

dasar kesamaan kepentingan6 kesamaan kondisi lingkungan (sosial6 ekonomi6sum&er daya) dan keakra&an untuk meningkatkan dan mengem&angkan usaaanggota.

!. Nelayan adala orang yang mata pen%aariannya melakukan penangkapan ikan.. Bantuan ;angsung 7asyarakat (B;7) adala &antuan dana kepada nelayan untuk

pengem&angan usaa perikanan tangkap di perdesaan yang disalurkan melaluiKUB dalam &entuk &antuan modal usaa.

+. en%ana Usaa Bersama (UB) adala ren%ana usaa untuk pengem&anganusaa perikanan tangkap yang disusun ole KUB &erdasarkan kelayakan usaayang tela disepakati ole seluru anggota.

,. ekening KUB adala nomor rekening KUB yang ada di Bank ..............................(diisinamaBank sertacabang/unit sesuai buku rekeningdan alamat Bank ) atas

nama////(diisi nama KUB sesuai buku rekening) se&agai ekeningPenerimaan dan ekening Penyaluran dana Bantuan ;angsung 7asyarakat oleKUB kepada "nggota.

-. Per?an?ian ker?asama adala kesepakatan tertulis antara P"K K@S"U danP"K K@#U" tentang pengem&angan usaa penangkapan ikan nelayan melaluiB;7 PU7P Perikanan angkap untuk mem&iayai usaa produkti> dalam rangkaPengem&angan Usaa Perikanan angkap.

Pa*al $

uang lingkup per?an?ian yang disepakati meliputi Per?an?ian Bantuan ;angsung

7asyarakat Pengem&angan Usaa 7ina Perdesaan (B;7<PU7P) Perikanan angkapuntuk pengem&angan usaa perikanan tangkap melalui dana "nggaran Pendapatandan Belan?a Negara ("PBN).

MAKSUD DAN TUJUANPa*al

7aksud dan tu?uan Per?an?ian ker?asama ini adala:a. 7aksud Per?an?ian Ker?asama ini adala untuk mengikat P"" P"K dalam

penyaluran dana Bantuan ;angsung 7asyarakat dalam rangka menum&u<kem&angkan usaa penangkapan ikan di perdesaan.

&. u?uan ker?asama ini adala untuk meningkatkan ker?asama yang saling

menguntungkan &agi P"" P"K atas pengem&angan usaa penangkapan ikanmelalui Bantuan ;angsung 7asyarakat.

9



3AK DAN KE4AJIBAN PARA PI3AK Pa*al /

(1) #alam per?an?ian ini yang men?adi ak dan ke5a?i&an PI3AK KESATU adala:a. P"K K@S"U selaku Pe?a&at Pem&uat Komitmen pada Satuan Ker?a

Pengem&angan Usaa Penangkapan kan Kementerian Kelautan danPerikanan menyalurkan dana Bantuan langsung 7asyarakat untukPengem&angan Usaa 7ina Perdesaan se?umla p 144.444.4446< (seratus

?uta rupia) yang &ersum&er dari #P" Satker Pengem&angan UsaaPenangkapan kan aun "nggaran 241.

&. P"K K@S"U menyerakan dana B;7<PU7P Perikanan angkapkepada..................(diisi nama KUB sesuai buku rekening) se&agai &antuanusaa kepada nelayan anggota se&esar p.144.444.4446< (seratus ?utarupia) kepada P"K K@#U".

%. P"K K@S"U &ersama im eknis dapat melakukan pemeriksaan kea&saan&iaya<&iaya yang &eru&ungan dengan pelaksanaan per?an?ian di KUB yang

mendapatkan dana &antuan langsung masyarakat dan menindaklan?utikepada piak &er5a?i&$&er5enang apa&ila terdapat kondisi menurut P"K K@S"U tidak sesuai dengan UB.

(2) #alam per?an?ian ini yang men?adi ak dan ke5a?i&an PI3AK KEDUA adala:a. P"K K@#U" menyalurkan dana &antuan modal usaa sesuai dengan

usulan anggota yang dikompilasi melalui en%ana Usaa Bersama (UB).&. 7elaporkan perkem&angan usaa anggota setela meman>aatkan dana

B;7<PU7P Perikanan angkap sesuai ketentuan yang &erlaku.%. 7elakukan pen%airan dana dan mempertanggung?a5a&kan se%ara penu

atas keuangan yang diterima6 dan penyalurannya kepada anggota.d. 7elaporkan setiap perkem&angan dari dana &antuan langsung masyarakat

yang tela di%airkan KUB kepada nelayan anggota sesuai ketentuan yang&erlaku.

TATA CARA PEN2ALURAN BLM-PUMP PERIKANAN TANGKAPPa*al 0

Penyaluran dana B;7<PU7P Perikanan angkap dilaksanakan dengan %ara P"K K@#U" mem&uka ekening Penampungan di Bank ..................(diisinamaBank sertacabang/unit sesuai buku rekeningdan alamatBank ) dengan Nomorekening......................6 atas nama......................(diisi nama KUB sesuai bukurekening).

PELAPORANPa*al 5

(1) #ana Bantuan ;angsung 7asyarakat disalurkan ole PI3AK KESATU kepadaPI3AK KEDUA men?adi &antuan modal usaa kepada Kelompok UsaaBersama dalam rangka pengem&angan usaa perikanan tangkap.

(2) PI3AK KEDUA &erke5a?i&an menyalurkan dana kepada anggota sesuaien%anaUsaa Bersama (UB)6 melaporkan penyaluran6 penggunaan sertaperkem&angan pelaksanaan PU7P Perikanan angkap kepada P"K K@S"U6sesuai pedoman atau petun?uk teknis yang ada.

PEN2ELESAIAN SENGKETAPa*al 6

10



(1) "pa&ila ter?adi sengketa antara P"" P"K mengenai per?an?ian ini akandiselesaikan dengan ?alan musya5ara mu>akat.

(2) "pa&ila tidak di%apai kata sepakat dalam musya5ara6 sengketa akandiselesaikan melalui "r&itrase.

(!) "r&itrase yang akan di&entuk terdiri atas ! (tiga) orang ar&iter yang seorangditun?uk ole P"K K@S"U dan seorang lagi ditun?uk ole P"K K@#U"6 dankedua ar&iter yang tela ditun?uk Para Piak akan memili ar&iter yang ketigayang akan men?adi Ketua 7a?elis "r&itrase terse&ut.

() Para Piak akan mem&ayar ar&iter sendiri.(+) ika dengan %ara musya5ara dan ar&itrase tidak ter%apai kesepakatan6 maka

P"" P"K setu?u untuk menyelesaikannya di Pengadilan Negeri akarta Pusat.

KEADAAN MEMAKSA #FORCE MAJEURE'Pa*al 7

(1) "pa&ila dalam masa per?an?ian ter?adi keadaan memaksa (force majeure)&erupa &en%ana alam6 ke&akaraan6 keka%auan 5ilaya6 peru&aan Keputusandan Peraturan Pemerinta yang se%ara >undamental mempengarui "nggaranPendapatan dan Belan?a Negara ("PBN)6 tim&ul peperangan6 pem&erontakan di5ilaya epu&lik ndonesia6 keri&utan6 keka%auan6 dan uru<ara6 P"K K@#U"menolak dan mengem&alikan dana B;7<PU7P Perikanan angkap pada P"K K@S"U6 sala satu piak tidak &ertanggung ?a5a& kepada piak lain atasketerlam&atan atau kegagalan dalam melaksanakan ke5a?i&annya padaper?an?ian ini.

(2) #alam al ter?adi keadaan memaksa (force majeure) piak yang terkenamusi&a arus segera mem&eritaukan se%ara tertulis kepada piak lainnya

tentang tanggal dan ter?adinya keadaan memaksa (force majeure).(!) Keadaan memaksa (force majeure) arus diketaui ole pe?a&at yang

&er5enang di tempat ter?adinya keadaan memaksa (force majeure).

JANGKA 4AKTU BERLAKUN2A PERJANJIANPa*al 8

Per?an?ian ini mulai &erlaku se?ak ditandatangani ole PARA PI3AK dan &erakirsampai !1 #esem&er 241.

PENUTUPPa*al 19

al<al yang &elum diatur di dalam per?an?ian ker?asama ini akan diatur le&i lan?utdalam ketentuan pelaksanaan. Per?an?ian Ker?asama ini di&uat dan ditandatanganidalam rangkap 2 (dua) ole P"" P"K di atas materai %ukup dan memilikikekuatan ukum yang sama6 masing<masing untuk P"K K@S"U dan P"K K@#U".

PI3AK KEDUAnama KUB sesuai buku rekening)

PI3AK KESATUPe?a&at Pem&uat Komitmen

11



Ketua

ttd+stampel)..........................

Satuan Ker?a Pengem&angan UsaaPenangkapan kan6

..............................................NP. .....................................

SURAT PERINTA3 KERJA

Nomor : ............................... anggal : ...............................

ang &ertanda tangan di &a5a ini :Nama : ...............................................(diisi Nama engkap dan !elar"N P : ..............................................

a&atan : Pe?a&at Pem&uat Komitmen Satuan Ker?a Pengem&angan UsaaPenangkapan kan

"lamat : l. 7edan 7erdeka imur No.1, edung 7ina Baari ;t.3 am&ir akarta Pusat

selan?utnya dise&ut se&agai PI3AK PERTAMA

Berdasarkan :• #a>tar sian Pelaksanaan "nggaran (#P") aun "nggaran 241 dengan Nomor :

SP #P"<4!2.4!.1.,+4!2$2416 tanggal + #esem&er 241!A• ang diangkat &erdasarkan Keputusan 7enteri Kelautan dan Perikanan Nomor

[email protected]$7@N$KU.,11$241 tanggal ! anuari241 entang Peru&aan kedua atasKeputusan 7enteri Kelautan dan Perikanan Nomor : [email protected]$7@N$KU.,11$241!

tanggal 2 No'em&er 241! entang Penun?ukan Pe?a&at Pem&uat Komitmen6Pe?a&at Pengu?i agian$Penandatangan Surat Perinta 7em&ayar (SP7) danPengangkatan Bendaara Pengeluaran dan$atau Bendaara Penerimaan PadaSatuan Ker?a Pusat di ;ingkungan Kementerian Kelautan dan PerikananA

• Keputusan #irektur enderal Perikanan angkap Nomor ..............................tentang KUB pada PNP7 7andiri Kelautan dan Perikanan dalam rangka PU7P Ptaun 2416 dengan ini mem&erikan perinta ker?a kepada:

Nama ://///////.. (diisinama Ketuasesuai KTP) a&atan : ////////. sesuai pengukuan /////. (diisi

sama dengan formulir1#Kadis/Ka$ura%/Ka$&esa)Nomor ////..................

tanggal........................tentang/////////////////////

12

Materai

6000

Formulir /



Nama KUB : /////////.. (sesuai buku rekening)"lamat#esa$Keluraan :

/////////.. (sesuai formulir 1)Ke%amatan : /////////.. (sesuai formulir 1)Ka&upaten : /////////.. (sesuai formulir 1)Pro'insi : /////////.. (sesuai formulir 1)Kode Pos : /////////.. (sesuai formulir 1)Nomor ekening :

pada Bank : /////////.. (sesuai buku rekening)Ca&ang$Unit : /////////.. (sesuai buku rekening)"lamat : /////////.. (sesuai buku rekening)

selan?utnya dise&ut se&agai PI3AK KEDUA

#engan ini PI3AK KESATU mem&erikan perinta kepada PI3AK KEDUA untukmelaksanakan peker?aan Penguatan modal untuk Kelompok Usaa Bersama

se&agai &erikut:

PELAKSANAAN PEKERJAANPASAL 1

(1) PI3AK KEDUA di&eri mandat ole PI3AK PERTAMA selaku Pe?a&at Pem&uatKomitmen Satuan Ker?a Penengem&angan Usaa Penangkapan kan #irektorat

enderal Perikanan angkap Kementerian Kelautan dan Perikanan menyalurkandana Bantuan ;angsung 7asyarakat untuk Pengem&angan Usaa 7inaPerdesaan se?umla p.144.444.4446< (seratus ?uta rupia) yang &ersum&er dari

#P" Satker Pengem&angan Usaa Penangkapan kan aun "nggaran 241A(2) PI3AK KEDUA &erke5a?i&an melakukan penyaluran dana &antuan modal usaa

yang di%airkan melalui Bank ///////////////(diisi nama Bank serta cabang/unit sesuai buku rekening dan alamat Bank )6 dengan nomorrekening .....................

MEKANISME PELAKSANAANPASAL $

(1) PI3AK KEDUA di&eri mandat ole PI3AK PERTAMA untuk mengkoordinirkegiatan yang &erkaitan B;7<PU7P Perikanan angkap antara lain:

a. 7enyalurkan dana &antuan modal usaa kepada anggota sesuai denganusulan anggota yang dikompilasi melalui en%ana Usaa Bersama (UB)A b. 7elaporkan perkem&angan usaa anggota setela meman>aatkan dana

B;7<PU7P Perikanan angkap sesuai ketentuan yang &erlaku.(2) PI3AK KEDUA melakukan pen%airan dana dan mempertanggung?a5a&kan

se%ara penu atas keuangan yang diterima6 dan penyalurannya kepada anggota6pertanggung?a5a&an keuangan6 atas kegiatan yang dilakukan sesuai dengan&utir (1) pada uru> (a) dan (&) pada pasal iniA

(!) PI3AK PERTAMA &ersama im eknis Ka&upaten$Kota dapat melakukanpemeriksaan kea&saan &iaya<&iaya yang &eru&ungan dengan pelaksanaandana &antuan langsung masyarakat dan menindaklan?uti kepada piak&er5a?i&$&er5enang apa&ila terdapat kondisi menurut P"K P@"7" tidak

sesuai UB PU7P Perikanan angkapA

13



() PI3AK KEDUA melaporkan setiap perkem&angan dari dana &antuan langsungmasyarakat yang tela di%airkan kepada nelayan anggota6 sesuai ketentuanyang &erlaku.

KEADAAN MEMAKSA #FORCE MAJEURE)PASAL

(1) "pa&ila ter?adi keadaan memaksa (force majeure) &erupa &en%ana alam6ke&akaran6 keka%auan 5ilaya6 Peru&aan Keputusan dan peraturaanpemerinta yang se%ara >undamental mempengarui "nggaran Pendapatan danBelan?a Negara ("PBN)6 tim&ul peperangan6 pem&erontakan di 5ilaya epu&likndonesia6 keri&utan6 keka%auan6 dan uru<ara6 sala satu piak tidak&ertanggung ?a5a& kepada piak lain atas keterlam&atan atau kegagalan dalammelaksanakan ke5a?i&annya.

(2) #alam al ter?adi keadaan memaksa (force majeure) piak yang terkenamusi&a arus segera mem&eritaukan se%ara tertulis kepada piak lainnyatentang tanggal dan ter?adinya keadaan memaksa (force majeure).

(!) Keadaan memaksa (force majeure) arus diketaui ole pe?a&at yang&er5enang di tempat ter?adinya keadaan memaksa (force majeure).

PEMBEBANAN ANGGARAN PELAKSANAAN DAN PENCAIRAN DANAPASAL /

(1) Biaya yang tim&ul atas pelaksanaan kegiatan ini di&e&ankan pada "nggaran#P" Satuan Ker?a Pengem&angan Usaa Penangkapan kan aun "nggaran241 Nomor : SP #P"<4!2.4!.1.,+4!2$2416 tanggal + #esem&er 241!.

(2) 7ekanisme pen%airan dana dilaksanakan sekaligus se%ara langsung (;S) oleKPPN.1-+ akarta =6 melalui Bank /////////// (diisi nama Bank sertacabang/unit sesuai buku rekening dan alamat Bank ) dengan nomorrekening ....................................... se?umla p.144.444.4446< (seratus ?utarupia) atas nama...................(diisi nama KUB sesuai buku rekening).

(!)Segala &iaya yang tim&ul atas transaksi per&ankan serta &iaya yang terkaitdengan administrasi penarikan dana ole KUB ditanggung ole P"K K@#U".

SANKSIPa*al 0

"pa&ila dalam pelaksanaan kegiatan ter?adi kondisi yang tidak sesuai denganpersyaratan dan ketentuan yang tela ditetapkan6 maka:(1) P"K P@"7" dapat menunda pen%airan dana B;7<PU7P Perikanan angkap

dan mengentikan sementara proses pen%airan sampai permasalaan selesai.(2) P"K P@"7" dapat meminta laporan dan pertanggung?a5a&an kepada

P"K K@#U" dan apa&ila terdapat indikasi yang merugikan keuangan negaraakan dilaporkan kepada yang &er5a?i& dan diproses sesuai peraturan yang&erlaku.

#emikian Surat Perinta Ker?a ini di&uat untuk dapat dilaksanakan dengan se&aik<&aiknya.

14



PI3AK KEDUA PI3AK PERTAMA ang 7enerima Perinta6

ttd+stampel)

ang 7em&eri Perinta6

( diisi n ama Ketuasesuai KTP )Ketua

..........................................NP. ...................................

BERITA ACARA SERA3 TERIMA UANG

BANTUAN LANGSUNG MAS2ARAKATPENGEMBANGAN USA3A MINA PERDESAAN #BLM-PUMP' PERIKANAN

TANGKAPNomor :

anggal :

Pada ari ini ................ tanggal ................ &ulan .................. taun #ua i&u @mpatBelas kami yang &ertandatangan di &a5a ini :

1. Nama : ......................................

N P : .................................... a&atan : Pe?a&at Pem&uat Komitmen pada Satuan Ker?a Pengem&angan UsaaPenangkapan kan Kementerian Kelautan dan Perikanan yang&erkedudukan di alan 7edan 7erdeka imur No.1, akarta Pusat&ertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna "nggaran (KP")Pengem&angan Usaa Penangkapan kan dalam al ini &ertindakdalam ?a&atannya terse&ut dan dengan demikian untuk dan atasnama serta sa me5akili Kementerian Kelautan dan Perikananepu&ik ndonesia yang selan?utnya dise&ut PI3AK KESATU.

2. Nama : .................... (sesuai KTP) a&atan : Ketua......................(diisi nama KUB sesuai buku rekening)

&erkedudukan di #esa....................... Ke%amatan...............

15

Formulir 0



Ka&upaten...................... Pro'insi.................... selan?utnya dise&utPI3AKKEDUA.

#engan ini P"K K@S"U tela menyerakan uang se?umla p. 144.444.4446<(seratus ?uta rupia) kepada P"K K@#U" yang ditrans>er langsung melaluiBank................... (diisi nama Bank serta abang/unit sesuai buku rekening danalamat Bank ) dengan nomor rekening KUB ....................6 dan P"K K@#U" telamenerima dana terse&ut sesuai dengan Surat Perinta Ker?a (SPK)Nomor///////............................................6 tanggal ///............ 241.#engan tela diterimanya uang se?umla p.144.444.4446< (seratus ?uta rupia)ole P"K K@#U" maka P"K K@#U" akan menggunakan dana terse&ut sesuaidengan Per?an?ian Ker?a Sama antara P"K K@S"U dan P"K K@#U"Nomor..................................#emikian Berita "%ara Sera erima ini di&uat dan ditandatangani para P"K dengan se&enarnya untuk dipergunakan se&agaimana mestinya.

PI3AK KEDUA PI3AK KESATU ang 7enerima6

(ttd+stampel)

ang 7enyerakan6

(diisi n ama Ketuasesuai KTP)Ketua

..........................................NP. ....................................

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang &ertanda tangan di &a5a ini6

Nama : ////////////////////(sesuai KTP) a&atan : ///////////////////////////

//////////.Bertindak untuk danatas nama

: /////////////(diisi nama KUB sesuai bukurekening)

#alam rangka penyaluran dan peman>aatan Bantuan ;angsung 7asyarakatPengem&angan Usaa 7ina Perdesaan (B;7<PU7P) Perikanan angkap pada SatuanKer?a #irektorat Pengem&angan Usaa Penangkapan kan dengan ini menyatakan&a5a saya :

1. idak akan melakukan praktek KKNA

2. "kan melaporkan kepada P"K yang &er5a?i&$&er5enang apa&ila mengetaui

ada indikasi KKN di dalam proses penyaluran dan peman>aatan dana B;7<PU7PPerikanan angkap iniA

16

Formulir 5



!. #alam proses &antuan pem&iayaan langsung ini6 &er?an?i akan melaksanakantugas se%ara &ersi6 transparan dan pro>esional dalam arti akan mengerakansegala kemampuan dan sum&er daya se%ara optimal untuk mem&erikan asilker?a ter&aik dalam proses penyelenggaraan untuk kegiatan iniA

. "pa&ila saya melanggar al<al yang tela saya nyatakan dalam Pakta

ntegritas ini6 saya &ersedia dikenakan sanksi moral6 sanksi administrasi sertadituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang<undangan yang &erlaku.

................6 ............................241////.(diisi nama KUB sesuai buku

rekening)

(ttd+stampel)

(diisi n ama Ketuasesuai KTP)Ketua

KUITANSI!BUKTI PEMBA2ARAN

Suda terima dari : Kuasa Pengguna "nggaran$Pe?a&at Pem&uat Komitmen padaSatuan Ker?a Pengem&angan Usaa Penangkapan kan

umla uang : p.144.444.4446<

er&ilang : Seratus ?uta rupia

Untuk pem&ayaran: #ana Bantuan ;angsung 7asyarakat dalam rangkaPengem&angan Usaa 7ina Perdesaan (PU7P) Perikanan

angkap sesuai en%ana Usaa Bersama yang tela disyakan

17

Bukti Kas No. :#i&ukukan gl :7.".K : ". : 241

Formulir 6



dari..............////.(diisi nama KUB sesuai buku rekening) di#esa$Keluraan...............Ke%amatan......................Ka&upaten$Kota.................Pro'insi ..................

7engetaui6 Ketua im eknis

(ttd)

(.................................................)

NP.

BERITA ACARA PEMBA2ARANNomor :

Pada ari ini ////..tanggal ///////.. &ulan ///..taun #ua i&u @mpat

Belas6 kami yang &ertanda tangan di&a5a ini :

1 Nama : .................................................... a&atan : Pe?a&at Pem&uat Komitmen Satker #irektorat

Pengem&angan Usaa Penangkapan kan6 #irektorat

enderal Perikanan angkap"lamat : l. 7edan 7erdeka imur No. 1,6 akarta Pusat

Untuk selan?utnya dise&ut PI3AK PERTAMA

2 Nama : ////////////////////(sesuai KTP) a&atan : ////////////////////////"lamat : ////////////////////////.

Untuk selan?utnya dise&ut PI3AK KEDUA

18

/////////6///////241

ang menerima6Ketua/(diisi nama KUB sesuai buku

rekening)

(ttd+stampel)

(/////////////////...)Nama jelas Ketua KUB

Setu?u di&ayar6a.n Kuasa Pengguna "nggaran6

Pe?a&at Pem&uat KomitmenSatker Pengem&angan Usaa Penangkapan kan6

................................................NP. .........................................

Formulir 7



Berdasarkan :

< No. dan gl #P" : Nomor : SP #P"<4!2.4!.1.,+4!2$2416 tanggal +

#esem&er 241!< No. dan gl SPK : /////////////////////////< Nilai Kontrak : p.144.444.4446< ( Seratus uta upia)

< Uraian peker?aan : Penerima Bantuan ;angsung 7asyarakat dalam rangkaPengem&angan Usaa 7ina Perdesaan (PU7P)

maka PI3AK KEDUA &erak menerima pem&ayaran dari PI3AK PERTAMA

se&esar p.144.444.4446< (Seratus uta upia) di&ayarkan melalui :

< ekening Nomor : ////////////////////////.< "tas Nama : //////////// (diisi nama KUB sesuai buku

rekening)< Bank : ……………(diisinamaBank sertacabang/unit sesuai

buku rekening)

#emikian Berita "%ara ini di&uat untuk dipergunakan se&agaimana mestinya.

PI3AK KEDUA PI3AK PERTAMA///(diisi nama KUB sesuai buku

rekening)

a.n Kuasa Pengguna "nggaran

Pe?a&at Pem&uat Komitmen Satker #it.PUP

(ttd+stampel)

// (diisi n ama Ketuasesuai KTP)

Ketua

............................................NP. .....................................

CONTO3 SURAT KETERANGAN DARI BANK #KOP SURAT BANK BUMN!BUMD'

SURAT KETERANGANNo. /////////. tanggal ......$.....$./.

ang &ertanda tangan di&a5a iniNama : ////.////.////.

a&atan : ////.////.////.Unit Ker?a : Kantor Ca&ang$Unit *) ////

7enerangkan &a5aNama : ////.////. (diisi nama KUB sesuai bukurekening)ekening : ////.////.

Status : "kti> $ tidak "kti> *);okasi : Kantor Ca&ang$Unit ////////.

19

Formulir 8



Benar &a5a rekening terse&ut dikeluarkan ole Kantor Ca&ang$Unit *)//////. pada tanggal ////////.. dengan status akti>.

#emikian surat keterangan ini di&uat dengan se&enarnya dan dapatdipergunakan seperlunya.

P. Bank//////Kantor Ca&ang$Unit *)

( n a m a )( a & a t a n )

Keterangan:*) Coret yang tidak perlu

20



DATA REKAPITULASI RUB KUB KABUPATEN!KOTA

Ka&upaten :Pro'insi :

No

NamaKUB

NamaKetua KUB

"lamat KUBNamaB"NK

Nilai en%ana Usaa (p.4446<)

#esaKe%amata

n

SaranaPenangkapa

n

Biaya0perasional


"suransi

otal

1.

p.144.4

446<2.

otal

7enyetu?ui6Ketua atau Sekretaris im eknis

(ttd)

(DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD) NP.

21

Formulir 19



DATA REKAPITULASI DATA PRODUKSI, PENDAPATAN, DANTABUNGAN

KUB CALON PENERIMA BLM-PUMP PERIKANAN TANGKAPKABUPATEN!KOTA

1. Ka&upaten :2. Pro'insi :

22

Formulir 19a



N0.

Bulan$aun(12 Bulan erakir)

ata<ataProduksiPer "nggota

KUB(kg)

ata<ataPendapatanPer "nggota KUB

(p.)

a&ungan KUB(p.)

1 2 ! +12!+,-3

14

1112ata<rata otal : /////..

23



DATA REKAPITULASI RUB KUB PRO:INSI

Pro'insi :

No

Ka&$KotaNama KUB

NamaKetuaKUB

"lamat KUBNamaB"NK

Nilai en%ana Usaa (p.4446<)

#esaKe%amata

n

SaranaPenangkapa

n

Biaya0perasional


"suransi

otal

Ka&$Kota//

p.144.4446<

1

2

dst

Ka&$Kota/..

1

2

dst

otal

7enyetu?ui

Ketua atau Sekretaris im Pem&ina

(ttd)


25

Formulir 11



DATA REKAPITULASI DATA PRODUKSI, PENDAPATAN, DAN TABUNGANKUB CALON PENERIMA BLM-PUMP PRO:INSI

Pro'insi :

NoBulan$aun

(12 Bulan erakir)

ata<ataProduksi

Per "nggotaKUB(kg)

ata<ataPendapatanPer "nggota

KUB(p.)

a&ungan KUB(p.)

1 2 ! +12!+,-3

141112

ata<rata otal :

//////..

7enyetu?uiKetua atau Sekretaris im Pem&ina

(ttd)


26

Formulir 11a



BERITA ACARA :ERIFIKASIDOKUMEN ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA BLM-PUMP $91/

DI TINGKAT KABUPATEN!KOTA

Pada ari ini //////.tanggal ////.&ulan //////..taun#ua i&u @mpatBelas kami yang &ertanda tangan di &a5a ini:

Nama : /////////(Nama Ketua$Sekretaris im eknis)NP ://////////////////

a&atan ://////////////////

dengan ini menerangkan &a5a #okumen "dministrasi Pen%airan #ana B;7<PU7PPerikanan angkap aun 241 Ka&upaten................ Pro'insi .................. suda

di'eriEkasi ole im eknis PU7P Perikanan angkap Ka&upaten$Kota//////.untuk memenui persyaratan pen%airan dana B;7<PU7P Perikanan angkap aun241. enis dokumen yang di'eriEkasi adala :

No. enis #okumenasil =eriEkasi (F)

;engkap GBenar

idak ;engkap

1.

2.!..+.,.-..3.

14.11.

Usulan KUB 7en?adi Penerima B;7<PU7P Perikanan angkap dan dataproduksi6 pendapatan6 dan ta&unganen%ana Usaa Bersama KUBPer?an?ian Ker?asama Ketua KUB danPPK Surat Perinta Ker?a PPK kepada KUBBerita "%ara Sera erima UangPakta ntegritasKuitansi Pem&ayaranBerita "%ara Pem&ayaran8oto %opy Buku a&ungan KUB6ekening Koran dan surat keterangan&ank menerangkan rekening masi akti> 8oto %opy KP$KN Pengurus dan"nggota KUB

Keputusan Kadis tentang PenetapanKUB %alon penerima B;7 PU7PPerikanan angkap

#emikian Berita "%ara ini kami &uat6 untuk dipergunakan se&agaimana mestinyadan ke&enaran 'eriEkasi dokumen terse&ut dapat dipertanggung?a5a&kan.

27

Ketua atau Sekretaris im eknis

(ttd)


Formulir12



PAPAN INFORMASIKUB PENERIMA DANA BLM-PUMP $91/

DI TINGKAT KABUPATEN!KOTA

28

FORMULIR

PAPAN INFORMASI

PENERIMA BLM PUMP PERIKANAN TANGKAP

TAHUN 2014

.........(Nama KUB)........

1. Lokasi

!sa"K!#$%a&a'

K!ama*a'

Ka+$,a*!'"Ko*a

P%o-i'si

Ko! Pos

2. /$m#a& BLM a' i*!%ima

. P!ma'3aa*a' BLM a) R,.

+) R,.

) R,.

) s*



BERITA ACARA :ALIDASIDOKUMEN ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA BLM-PUMP $91/

DI TINGKAT PRO:INSI

Pada ari ini //////. tanggal ////. &ulan //////.taun #ua i&u@mpat Belas kami yang &ertanda tangan di &a5a ini :

Nama : ...////.. (Ketua atau Sekretarisim Pem&ina)NP. :

a&atan :

dengan ini menerangkan &a5a #okumen "dministrasi Pen%airan #ana B;7 H PU7PPerikanan angkap 241 Pro'insi ................... yang &er?umla ......... Ka&upaten

(Ka&upaten ................dst) tela di'alidasi ole im Pem&ina PU7P Perikanan angkap Pro'insi untuk memenui persyaratan pen%airan dana B;7<PU7PPerikanan angkap 241.

#emikian Berita "%ara ini kami &uat6 untuk dipergunakan se&agaimana mestinya.

Ketua atau Sekretaris im Pem&ina6

(ttd)

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD NP.

29

Formulir 1/



SURAT PERN2ATAAN TANGGUNG JA4AB BELANJANomor: //////////////////.

1. Nama Satuan Ker?a : #irektorat Pengem&angan Usaa Penangkapan kan2. Kode Satuan Ker?a : ,+4!2!. anggal$No. #P": ///////// $ Nomor. ////////////////. KlasiEkasi "nggaran :

///////////////////////////////

ang &ertanda tangan di&a5a ini atas nama Kuasa Pengguna "nggaran SatuanKer?a #irektorat Pengem&angan Usaa Penangkapan kan menyatakan &a5a saya&ertanggung ?a5a& se%ara >ormal dan material dan ke&enaran peritunganpemungutan pa?ak atas segala pem&ayaran tagian yang tela kami perintakandalam SP7 ini dengan perin%ian se&agai &erikut:

No 7ark Penerima Uraian umla (p)Pa?ak ang #ipungut

PPN PP12!

umla

Bukti<&ukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pa?ak (SSP$BPN) terse&ut di atasdisimpan ole Pengguna "nggaran$Kuasa Pengguna "nggaran untuk kelengkapanadministrasi dan pemeriksaan aparat penga5asan >ungsional.

#emikian Surat Pernyataan ini di&uat dengan se&enarnya.

30

Formulir 10

///////.6 ///////.241a.n Kuasa Pengguna "nggaranPe?a&at Pem&uat Komitmen

//////////////// ..NP. /////////////..



LAPORAN PEN2ALURAN DANA BLM - PUMP

Bulan : aun :Nama KUB :Nama Ketua :#esa :Ke%amatan :Ka&upaten$Kota :Pro'insi :

No. Nama "nggota

Peman>aatan B;7 (p.444)

Nilai B;7(p.444)

anggalPeman>aatan


0perasional


"suransiPerau 7esin

Baan"lat

angkap

"lat BantuPenangkapan

1 2 ! + , - 3 14 1112!

otal

p.

144.4446<

/////..6 ////////241Ketua6

(ttd+stampel)

(///////////////)

31

Formulir 15



LAPORAN PERKEMBANGAN USA3A KUB

Bulan : aun :Nama KUB :Nama Ketua :#esa :Ke%amatan :Ka&upaten$Kota :Pro'insi :

No. Nama "nggotaProduksi

(kg)

NilaiProduksi

(p.)

BiayaProduksi

(p.)

Pendapatan

(p.)

a&ungan

(p.)

1 2 ! + , I < + -

otal

/.....////..6 ////////241Ketua6

(ttd+stampel)

(///////////////)

LAPORAN TENAGA PENDAMPING

32

Formulir 17

Formulir 16



Bulan : aun :Ka&upaten$Kota :Pro'insi :

1) Produksi dan Pendapatan

No.

NamaKUB

Produksi

(kg)

NilaiProduksi(p.444)

BiayaProduksi(p.444)

Pendapatan

(p.444)

ata<ataPendapatan

Per"nggota(p.444)

a&ungan

(p.444)

1 2 ! + , I < + -

otal

2) Permasalaan dan Solusi

////////////////////////////////////////////////////////////////......................................................................////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////......................................................................////////////////////////////

/////..6 ////////241 enaga Pendamping

(ttd)

(///////////////)

33



LAPORAN TIM TEKNISPEN2ALURAN DANA BLM PUMP PT

Bulan : aun :

Ka&upaten$Kota :Pro'insi :

No. Nama KUB

Peman>aatan B;7 (p.444)

Nilai B;7(p.444)

anggal

Peman>aatan


0perasional


"suransiPerau 7esin

Baan"lat

angkap

"lat BantuPenangkapa

n1 2 ! + , - 3 14 1112!

otal

p.144.44

46<

/////..6 ////////241

Ketua atau Sekretaris im eknis

(ttd)

(///////////////)

34

Formulir 18



LAPORANTIM TEKNIS KAB!KOTAPRODUKSI DAN PENDAPATAN

Bulan : aun :Ka&upaten$Kota :Pro'insi :


No. Nama KUBProduksi

(kg)Pendapatan

(p.444)


(p.444)

a&ungan(p.444)

1 2 ! + ,

otal

2) Permasalaan dan Solusi////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////................................................................////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////................................................................

/////..6 ////////241Ketua atau Sekretaris im eknis

(ttd)

(///////////////)

35

Formulir $9



LAPORAN TIM PEMBINA PRO:INSIPRODUKSI DAN PENDAPATAN

Bulan : aun :Pro'insi :


No.Nama

Ka&$KotaProduksi

(ton)Pendapatan

(p.444)

ata<ataPendapata

nPer KUB(p.444)

ata<ataPendapata

nPer

"nggota(p.444)

a&unganPer Ka&(p.444)

1 2 ! + , -

otal


/////..6 ////////241Ketua atau Sekretaris im Pem&ina

(ttd)

(///////////////)

36

Formulir $1



LAPORAN POKJA PERIKANAN TANGKAPPRODUKSI DAN PENDAPATAN

Bulan : aun :


No.Nama Pro'Ka&$Kota

Produksi(ton)

Pendapatan(p.444)


(p.444)

a&unganPer Ka&(p.444)

1 2 ! + ,1. "C@

1."%e Besar2.Kota Banda

"%e!.;okseuma5e.dst

2 SU7U1. Batu&ara2. Kota 7edan!. Kota Si&olga. Serdang

Bedagai+. apanuli

enga,. dst

! dst

otal


/////..6 ////////241Ketua

(ttd)

37

Formulir $$

13353_Lam.2_Pednis_PUMP_PT_2014___ver_1997_2003

Documents

Transcript of 13353_Lam.2_Pednis_PUMP_PT_2014___ver_1997_2003