Identitas Pasien

Nama: Ny. Yuli AstutiUmur: 38 tahunDPJP: dr. Tri Tuty, Sp.OTTanggal masuk : 13 Januari 2015Identitas PasienAnamnesisKeluhan utama : Nyeri pada tulang ekorAnamnesis tambahan : dialami sejak 5 hari SMRS. Mekanisme kejadian pasien yang sedang mengambil daun di sumur tiba- tiba terjatuh karena lantai sumur licin. Pasien jatuh terduduk sehingga menyebabkan tulang ekor pasien sakit. Nyeri (+) dirasakan terus menerus. nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk dan semakin memberat dengan aktivitas. Mual (-) muntah (-). Riwayat di urut oleh dukun 1 kali. nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk dan semakin memberat dengan aktivitas. Berobat didokter saraf (+) namun tidak adsa perubahan. BAK dan BAB kesan normal. Primary SurveyA : clearB : spontan, reguler, frekuensi 18x/m, tipe torakoabdominalC : TD = 110/80 ; N= 80 x/mD : GCS 15, pupil isokor, diameter 2,5mm/2,5 mm, RCL +/+ dan RCTL +/+E : 36,6 CSecondari surveyKepala : tik ada kelainanMulut : tidak ada kelainanTelinga : tidak ada kelainanLeher : tidak ada kelainanThoraks : tidak ada kelainan Abdomen : tidak ada kelainanEkstremitas : tidak ada kelainan

Look: Bengkak (-), Hiperemis (-), sikatrik (-)Deformitas: pemendekan (-), Rotasi (-), penonjolan (-).Feel: Hangat (-), Krepitasi (-), Nyeri tekan (-), sensibilitas (-)Neurologi vaskular distal: teraba pulsasi dorsum pedis.Move: Rom--- gerakan aktif terbatas, gerakan pasif terbatas.

Diagnosis Rencana pemeriksaan Susp. Spinal cord InjuryDarah rutin Foto Lumbo Sacral AP/LateralCairan Analgetik Antibotik

TerapiThank YouKingsoft OfficeMake Presentation much more fun