8/20/2019 1.3. Formulir Srt Pernyataan Penempatan

1/1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..

 Agama : ……………………………………………………………..

 Alamat : ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkandi Sekretariat Jenderal Bawaslu RI atau Sekretariat Bawaslu Provinsi di seluruh

Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia

dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil

oleh Bawaslu RI, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…….., …………………….. 2014

Yang membuat pernyataan

(Materai 6000)

( ………………………………………)