12_PenggunaanKortikosteroidPadaSyokSeptik

5/16/2018 12_PenggunaanKortikosteroidPadaSyokSeptik - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/12penggunaankortikosteroidpadasyokseptik 1/6

Penggunaan Kortikosteroid Pada

Syok Septik

Dr. A Husni Tanra dan Dr. M IDSjattar

Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran

U niversitas Hasanuddin, Ujung Pandang

PENDAHULUAN

Syok se ptik adalah sindroma klinik yang dicetuskan oleh

masuknya produk mikroba ke dalam vaskuler, sehingga

mcnye babkan kegagalan padamikrosirkulasi, penurunan perfusi jaringan dan abnormalnya metabolisme seluler 1-4 .

Brill dan Libman pada tahun 1899 untuk pertama kalinya

mclaporkan satu kasus bakteremia Gram Negatif s . Banyak

terminologi digunakan untuk syok septik antara lain: syok

cndotoksin, syok Gram Negatif, syok bakteremia dan syok

scptikemia1,6,7. Selain oleh mikroba Gra. Negatif, syok septik

dapat juga disebabkan oleh mikroba Gram Positif, fungus

maupun spirochac1,2.4.6.8.9 . Menurut Wright 2,10 pem berian

kortikosteroid pada syok septik tetap kontroversial. Namun

demikian banyak peneliti telah mclihat keuntungan pemberi-

an kortikosteroid dosis tinggi pada syok septik 5,7,11-19 •

Makalah ini akan membicarakan mengenai patofisiologi,

perubahan scluler, subscluler dan organ. hubungan antara

kcrusakan organ dengan efek metabolik syok septik dan efek

kortikosteroid sebagai terapi ajuvan pada syok septik.

PATOFISIOLOGI

Pembebasan endotoksin dari mikroba yang sudah mati

diduga menjadi pencetus utama terjadinya syok septik 1-4,6,5

Endotaksin merupakan stimulan antigen yang kuat, yang

menyebabkan ia berikatan dengan antibodi (lg-G, Ig-M) membentuk kompleks endotoksin antibodi1,2,6 . Selanjutnya

komplemen akan diaktifkan baik melalui classic pathway

ataupun melalui alternative pathway6 .

Efek selanjutnya terjadi pelepasan zat vasoaktif seperti

histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin dan "slow-

reacting-substance of anaphylactoid" (SRS-A) 1,2,4, 8, 9. Pelepas-

an zat vasoaktif ini menyebabkan dilatasi arteriol, venokon-

striksi, bronkokonstriksi dan peninggian permeabilitas mem-

brana kapiler 1-4,6,8,9

* ) MAKALAH telah diajukan pada Simposium Kortikosteroid sebagai

obat penyelamat, Ujung Pandang, 8 September 1984.

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 40, 1985

Vasodilatasi yang terjadi memberikan gam baran hangat da

kemerahan, di samping menye babkan penurunan tekana

darah. Akibatnya terjadi stimulasi baroreseptor yang menye

babkan dibebaskannya zatvasoaktif 5-hidroksi triptantin.

adrenalin dan nor-adrenalin. baik neural maupun humoral1-

Sampai f ase ini kita masih berada pada fase awal syok septi

yang disebut juga war m shock 1-4,8 .

GAMBAR I. PATOFISIOLOGI "WARM SHOCK"

Efek samping pembebasan zat vasoaktif ini secara teru

menerus, menyebabkan konstriksi pada precapillary sphinct



dan post capillary venular sphincter 1,2 . Akibatnya, sebagiandarah tidak lagi melalui jaringan tetapi melalui shunt arterivena yang menyebabkan jaringan berada dalam keadaanhipoksia iskemik

1,2 . Hipoksia jaringan memaksa jaringan

mempertahankan fungsinya, terutama dengan metabolismeanerobik yang menghasilkan asam laktat. Asidosis Iaktatlama kelamaan menyebabkan precapillary sphincter tidak

dapat lagi mempertahankan tonusnya. Sebaliknya, post capillary venular sphincter masih sanggup mempertahankantonusnya karena memang biasa bekerja dalam suasana yanglebih asam

2.

Relaksasi precapillary sphincter dan tetap konstriksinya post capillary venular sphincter ini menyebabkan pooling

darah pada mikrosirkulasi, sehingga jaringan mengalami suatustagnant hypoxia

2. Tekanan hidrostatik kapiler meninggi,

serta k erusakan endotel menyebabkan meningginya permeabi-litas pembuluh darah.

Kedua faktor ini menyebabkan kebocoran cairan ke ruangintersisial dan intraselular, yang menyebabkan hipovolemiahebat, sehingga manifestasi klinik syok menjadi lebih jelas

2.

GAMBAR II. PATOFISIOLOGI "COLD SHOCK"

PERUBAHAN STRUKTUR SEL, SUBSELULER DANORGAN

Perubahan struktur sel dan subseluler

Gangguan perfusi jaringan menyebabkan metabolismeanerobik yang menumpuk asam laktat, dan penurunan pro-duksi ATP. Penurunan ATP menyebabkan penurunan fungsi

membran sel yang mempertinggi difusi cairan ke dalam selyang terlihat dalam bentuk edema sel secara mikroskopis. Insegera diikuti dengan pembengkakan lisosom fungsi mitokondria, sehingga proses respirasi intraseluler makin terganggu dasam laktat makin menumpuk' 1,2 .

Perubahan membrana lisosom berlanjut dengan rusaknya

membrana ini, yang menyebabkan dibebaskannya enzim-enziyang dapat mcnghancurkan struktur makromolekul sel scpertiprotein, lipid dan asam nukleat yang berakhir dengan kemaan sel 5,13 . Matinya sel menyebabkan pcmbcbasan isinya kedalam cairan ekstraseluler, terus ke sel tetangganya yang padakhirnya menyebabkan kerusakan jaringan dan organ5,13 .

Endotoksin mendepresi proses glukoncogenesis yang mnambah beratnya penumpukan asam laktat dan penurunanproduksi ATP 2 .

GAMBAR III. Asidosis metabolik pada syok septik

Gangguan fungsi hati

Penurunan drastis aliran darah hati pada awal dari "cold

shock" menyebabkan kegagalan elemen retikulocndotelialhati untuk mendetoksifikasi dengan akibat tcrdistribusinyacndotoksin kc seluruh tubuh5.12,13 Disfungsi hati kemudianternyata memegang posisi kunci yang menentukan beratnya

manifestasi klinik suatu syok septik ,5,12,13,14,20

Gangguan fungsi ginjal

Penurunan aliran darah ginjal menyebabkan gangguanfungsi ginjal dalam hal pengaturan keseimbangan asam basa

13

Apabila ini tidak cepat ditanggulangi, dapat terjadi nekrosistubulus ginjal yang makin memperberat asidosis laktat, yan

terjadi akibat akumulasi metabolit nitrogen dan toksin-toksin1

Gangguan fungsi paru

Banyak teori telah dimajukan untuk menerangkan kelainan

paru pada sepsis 2 . Namun demikian tidak ada satu pun teoryang dapat menjelaskan kelainan paru ini pada semua kasussepsis, sehingga diduga hal lni disebabkan oleh kombinasibeberapa mekanisme.

Agregasi trombosit menyebabkan pembebasan serotonin,prostaglandin, enzim lisosom, heparin releasing factors dafaktor lain yang menyebabkan meningginya permeabilita

vaskuler paru2

.Produk koagluasi seperti fibrin atau f ibrin degradation

product (FDP) juga memperlihatkan efek yang merusak pakarena mempertinggi tekanan hidrostatik vaskuler paru 2 . Pembebasan katekolamin akibat syok merangsang lipolisis yan

Cermin Dunia Kedokteran No. 40, 1985 4



menyebabkan peninggian konsentrasi asam lemak bebas. Inimenyebabkan sintesa " plasminogen activator inhibitors" olehhati yang mengganggu proses fibrinolitik dan mengakibatkanmikroemboli pada paru yang makin mempertinggi permeabili-tas vaskuler paru.

GAMBAR IV. Kelainan paru pada sepsis

Akhirnya dikenal pula teori yang mengkambinghitamkan

lipid-A-endotoksin2. Lipid-A ini mengaktifkan complement

cascade yang menyebabkan agregasi trombosit pada kapiler paru. Agregasi ini membebaskan radikal aktif yang toksik karena dapat berinteraksi satu sama lain, merusak DNAdan membrana sel yang berakhir dengan kerusakan pada ka-

piler paru?. Akibat lain kerusakan endotel paru, cairan yang

kaya akan protein dapat tertimbun pada alveolus dan inter-sisial paru yang menyebabkan hipoprotenemia 2

.

Gangguan fungsi pankreas

Penurunan perfusi pankreas menyebabkan gangguan fungsi pankreas dalam kontrol hormonal metabolisme karbohidratdan pembentukan myocardial depressat factors (MDF)

1 1 , '13.

Pembebasan MDF dari pankreas menyebabkan bertambahnyavasokonstriksi sirkulasi splanikus dan juga kardiodepresi l2

.

Akibatnya terjadi gangguan fungsi jantung yang menyebab-kan kolaps sirkulasi dan makin jeleknya perfusi jaringan 13 :


Gangguan pembekuan

Hemolisis intravaskuler dapat terjadi karena bakteremiaDapat juga terjadi secara sekunder karena reaksi antigenantibodi di dalam pembuluh darah yang menyebabkan ikteru

pra hepatik. Liver failure dapat terjadi karena septikemia atasepsis intra abdomen yang menyebabkan ikterus intra hepatik.

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) terjadi ka

rena di trigger oleh lesi pada dinding kapiler l '2 ' 8 , atau sekunder sebagai akibat efek endotoksin 2

.

Di sini, proses koagulasi diaktifkan di dalam darah yansementara bersirkulasi, dengan menggunakan faktor-fakt

-

bekuan seperti protrombin, proakselerin, globulin antihemfilik, fibrinogen dan trombosit membentuk fibrin. Penggunan faktor bekuan ini yang menimbulkan gejala perdarahan

Di lain pihak pembentukan fibrin menyebabkan pelepasaaktivator plasminogen yang akan merubahnya menjadi plasmin. Plasmin ini akan mencerna fibrin dan faktor bekuan lainnya seperti fibrinogen, globulin antihemofilik dan proakseleriyang menambah beratnya gejala perdarahan. Fibrin dipeca

menjadi fibrin degradation product (FDP)2

.

HUBUNGAN ANTARA KERUSAKAN ORGAN DAN EFEKMETABOLIK DARI SYOK SEPTIK

Fase awal syok septik (warm shock) ditandai dengan pningkatan metabolisme yang menyebabkan peningkatasuhu tubuh

l-4'6

'8

. Katekolamin dan glukagon menstimulmiokardium, meningkatkan sekresi hormon adrenal (damungkin juga kelenjar tiroid) yang memacu metabolisme scara umum.

Akibat kebutuhan enersi yang sangat tinggi pada fase awdari syok septik, terjadi peningkatan pemecahan glikogenoksidasi glukosa dan glukoneogenesis l '2 . Sebaliknya pada faslanjut syok septik, dapat ditemukan keadaan hipoglikemikarena berbagai hal 12,13,16,19

Balis et al dan Hinshaw et al melaporkan bahwa endotoksemia menyebabkan penurunan perfusi hati sehingga menyebabkan inhibisi terhadap proses glukoneogenesis 16

Menurut Williamson et al 11 , endotoksin secara langsungatau tidak langsung melakukan inhibisi terhadap enzim fruk



tose -1.6—difosfatase atau mengaktifkan enzim fosfofruktoki-nase. Hal ini mempertinggi konsentrasi fruktosa difosfat danmenurunkan konsentrasi fruktosa -6— fosfat dan glukosa-6— fosfat. Peninggian konsentrasi fruktosa difosfat bekerjasebagai positive feedback signal untuk mengaktifkan enzim

piruvatkinase yang menyebabkan penurunan konsentrasi

fosfo-enol - piruvat, menurunkan produksi glukosa dan mempertinggi penggunaan ATP I1 Untuk jelasnya dapat dilihatskema pada Gambar.

GAMBAR VI. Efek endotoksin terhadap metabolisme karbohidrat

Bitensku et a111

telah memperlihatkan bahwa endotoksinmelakukan stimulasi terhadap adenilsiklase yang peka terhadaprangsangan katekolamin. Sehingga jelaslah, setiap rangsanganterhadap pelepasan katekolamin merupakan stimulus yangmempertinggi kecepatan glikogenolisis hati dengan meng-aktifkan sistem fosfosrilase hati. Untuk jelasnya dapat dilihat

skema pada Gambar VII.Schuler 11 berspekulasi, cepatnya pemecahan glikogen pad

binatang percobaan yang mengalami endotoksemia disebabkan baik karena meningka

.tnya glukogenolisis dan penekanan

terhadap glukoneogenesis. Ia juga mendapatkan pada hatyang diisolasi dari monyet yang mati karena endotoksemia

peninggian konsentrasi asam laktat dan fruktosa difosfatserta penurunan konsentrasi fruktosa -6—fosfat, glukosa—6-fosfat dan fosfo—enol—piruvat yang bermakna.

GAMBAR VII. Efek endotoksin terhadap glikogenolisis hati

Diketahui juga bahwa glukoneogenesis merupakan proseyang banyak memakai enersi 12

. Dua langkah pertama ke ara pembentukan ATP adalah oksidasi glukosa menjadi asam piruvat, yang diikuti dengan masuknya asam piruvat ke dalam

siklus Krebs melalui asetil -koenzim A. Sehingga akan terjadlah lingkaran setan dalam hal penurunan produksi glukosamenyebabkan penurunan produksi enersi yang menyebabkanmakin menurunnya produksi glukosa dan seterusnya

12. Schu

1e r12 juga telah membuktikan pada hati monyet yang mat

karena endotoksemia, penurunan konsentrasi ATP dan ADdan sebaliknya peningkatan konsentrasi AMP.

Menurut Schumer 11 ada 3 kemungkinan yang dapat menyebabkan penurunan konsentrasi ATP dan ADP posmortemini, yaitu :1) Akibat kondisi yang amat hipoglikemia, sangat sediki

glukosa yang tersedia untuk oksidasi sel, sehingga sedikit jug produksi asam laktat oleh sel dan yang kemudian masuk k

dalam siklus Krebs untuk diproduksi sebagai enersi.2) Kemungkinan tidak cukupnya tersedia oksigen bagi seuntuk menjaga fungsi mitokondria yang normal, sehinggwalaupun asam laktat cukup diproduksi, tetapi siklus Krebyang membutuhkan oksigen tidak bekerja dengan lancardengan akibat produksi enersi juga berkurang.3) Hipotensi menyebabkan tidak cukup adekuatnya aliran

pada mikrosirkulasi yang menyebabkan terganggunya perfu jaringan untuk transportasi baik oksigen maupun substrat yangdapat menghasilkan enersi ke dalam sal.

Hipoksia jaringan menyebabkan penurunan metabolisme




aerobik, sebaliknya meningkatkan metabolisme anaerobik,yang menyebabkan penumpukan asam laktat dan penurunandrastis penyediaan adenosin tri fosfat (ATP) pada jaring-an 5,11,12,13,20,21 Penurunan kemampuan oksidasi glukosamemaksa lemak untuk menjadi sumber enersi utama padastres dan sepsis

22 .

Hal ini dimungkinkan karena efek katekolamin dan gluka-gon yang meninggikan siklus adenosin mono fosfat (cAMP)dalam lemak yang mempertinggi aktifitas lipolisis untuk hidrolisis trigliserida menjadi asam lemak bebas dan gliserol22 .

Makin berat sepsis, makin besar pengaruh glukagon yangmenyebabkan makin meningginya konsentrasi asam lemak

bebas dan benda-benda keton 22. Apabila stres lebih berat

lagi, akan terjadi inhibisi terhadap masuknya asetil - koenzim-Ake dalam siklus Krebs yang menyebabkan makin meninggi-nya konsentrasi benda-benda keton

22. Inilah yang menyebab -

kan pada sepsis akan ditemukan peninggian rasio beta-hidroksi- butirat terhadap asetoasetat dalam darah hati, ginjal dan jaring-an lainnya

22 .

Meningginya konsentrasi benda-benda keton akibat me-ningginya aktifitas lipolisis memperberat asidosis laktat yang

sudah terjadi karena hipoksia jaringan

11,12,14,22

Di samping lipolisis lemak, terjadi juga peningkatan peng-gunaan protein scbagai sumber enersi yang menyebabkan balans nitrogen yang negatif 22

. Sumber utama pemecahan protein dalam keadaan septikemia ini adalah otot, sehinggakonsentrasi protein di hati dan ginjal hampir tidak berubah 22

Hal inilah agaknya yang menyebabkan penderita dengan septi-kemia biasanya mengalami penurunan berat badan, masaotot, hipoalbuminemia yang biasa juga disebut sebagai septicautocannibalism2

.

EFEK KORTIKOSTEROID SEBAGAI TERAPI AJUVANPADA SYOK SEPTIK

Walaupun kortikosteroid telah digunakan sebagai terapi

ajuvan pada syok septik lebih dari 10 tahun, kontroversimengenai untung-rugi dan berguna - tidaknya diberikan pada

penderita septikemia terus berlanjut sampai dewasa ini 5,13,14,15

Schumer 11,14 Schuler 12 , Lefer 5,13

s

Hinshaw 7,15 , Lillehei 23

dan banyak peneliti lainnya melihat bahwa pemberian adreno-kortikoid dini pada sepsis mempertinggi kemungkinan hidup

pada binatang percobaan dan penderitanya.Lofer 5,13

berhipotesis, efek perlindungan yang diberikanoleh kortikosteroid pada syok disebabkan karena efek hemo-dinamik dan metaboliknya dalam memperbaiki sistem sirkula-si . Lozman

24melaporkan peninggian curah jantung dan pe-

nurunan resistensi vaskuler periferi pada penderita traumakapitis yang diberinya metilprednisolon -sodium -suksinat 30mg/Kg BB dini. Peninggian curah jantung meninggikan aliran

darah ke organ dan memperbaiki perfusi jaringan24

. Perfusi jaringan lebih diperbaiki lagi karena penurunan resistensi vas-kuler periferi. Peninggian curah jantung ini antara lain disebab-kan karena adanya efek inotropik positif 5 , peninggian alirandarah koroner 13

, dan percepatan aliran darah regional 24 .

Perbaikan sirkulasi hati oleh glukokortikoid mencegahiskemia pada hati 13

, lesi pada hati dan penumpukan fibrin pada sinusoid hati 5

. Lefer & Verrier 5 dan Lillehei 23 berpen-dapat, kortikosteroid mencegah vasokonstriksi hebat melalui

berbagai jalan, antara lain :1. Menghambat transmisi impuls saraf pada serabut postgang-


lionik saraf simpatik utamanya pada reseptor alfa.2. Memperbaiki integritas pembuluh darah kecil sehingga men

cegah kebocoran ke dalam mikrosirkulasi.3. Menurunkan agregasi trombosit sehingga mencegah ata

memperbaiki stagnant hypoxia pada m ikrosirkulasi.Hubay et a125

berpendapat pula bahwa kortikosteroid mnurunkan fiksasi komplemen sehingga menyebabkan interventerhadap produksi zat vasoaktif yang dicetuskan akibat fiksa

komplemen.Di lain pihak, Schumer 11,14 melihat bahwa kortikosteroi

mencegah aktifitas produk fiksasi komplemen. Akibat keduefek inilah agaknya kortikosteroid dilaporkan mempunyaefek antiendotoksin.

Menurut Alho, Motsay dan Lilehei26

perbaikan perfu periferi karena pemberian kortikosteroid melindungi lisosomdengan jalan menstabilkan membrana lisosom.

Lefer 13 berpendapat, dosis farmakologik dari glukokort

koid secara bermakna mencegah :1. Akumulasi enzim lisosom di dalam darah.2. Lepasnya enzim lisosom ke dalam jaringan splanikus se

perti hati dan pankreas.3. Peningkatan aktifitas enzim ekstralisosomal.4. Pembengkakan dan vakuolisasi lisosom.

Mela 13

memperlihatkan efek pemeliharaan fungsi mitokondria, sedangkan McConn 13

menunjukkan terjadinya per baikan transpor oksigen sesudah pemberian kortikosteroi pada syok septik.

Perbaikan aliran darah otak sesudah pemberian kortikosteroid memperbaiki metabolisme di otak

13,19.Perbaikan alira

darah pankreas mencegah pembentukan myocardial depressan

factors (MDF), dan memperbaiki perubahan kontrol hormonadari metabolisme karbohidrat yang disebabkan oleh endotoksin 13,14

Wilson17 melihat, pemberian glukokortikoid menyebabkan terpeliharainya integritas kapiler paru yang menjami

pertukaran gas. Berry & Holtzman

16

melaporkan bahwa pem berian kortikosteroid menyebabkan stimulasi glukoneogenesi

di hati. Schuler 12 mendapatkan, pemberian kortikosteroimenyebabkan suport metabolisme karbohidrat. MenuruSchumer 12

, pemberian deksametason. atau metilprednisolonmencegah endotoksin untuk menghambat , glukoneogenesidan kerusakan metabolik lainnya. Efek ini diduga disebabkankarena terjadinya sintesis enzim-enzim kunci untuk proseglukoneogenesis atau karena efeknya yang mencegah endotoksin menekan enzim-enzim ini. Sehingga karenanya, kortikosteroid mencegah penumpukan asam laktat.

Bagaimana "uptake" glukokortikoid oleh jaringan?

Salah satu keuntungan pemberian glukokortikoid adalah

uptake dalam jumlah besar dari darah dilakukan oleh hati paru, jantung, ginjal dan pankreas. Proses uptake ini terjad pada pH fisiologis 3 . Kira-kira 95% metilprednisolon yang duptake oleh jantung berada pada sel miokardium dan lisosom90% dari jumlah ini tetap berada di sana sesudah 3 jam dalam

bentuk metilprednisolon yang aktif. Sehingga apabila diberikan dalam dosis farmakologik, molekul steroid berakumulasdalam organ vital selama syok dan akan memberikan reaksiselama membahayakan.

Menurut Schloerb et al 16mikroba terdistribusi ekstensi

pada organ -organ. Untuk membunuh mikroba ini, transportas



antibiotika ke organ harus adekuat. Agaknya inilah salah satualasan mengapa penggunaan kortikosteroid pada syok septik

harus dalam dosis tinggi (massive dose). Selain karena semua jaringan memerlukannya, efeknya dalam memperbaiki alirandarah regional dan sistemik menyebabkannya sangat ber-guna apabila diberikan bersama-sama antibiotika, karenamemperbaiki distribusi antibiotika ke seluruh jaringan. Selaindiberikan dalam dosis tinggi, tidak diperlukan suatu tapering

off sepanjang diberikan dalam waktu yang relatif singkat(24 — 48 jam).

Manfaat deksametason dosis tinggi telah dibuktikan olehSchumer 14 dalam menurunkan angka kematian penderitanya.Ia melakukan penelitian retrospektif dan prospektif peng-gunaan deksametason secara double blind yang melibatkan500 penderita syok septik. Ia mendapatkan kematian sebanyak 38% pada kelompok prospektif, dan 43% pada kelompok re-trospektif yang tidak diberinya deksametason. Sedangkan pada

penderita yang diberinya deksametason, kematian ini masing-masing 10% dan 14%.

Namun demikian, harus diingat, penggunaan kortikosteroid

pada syok septik merupakan pengobatan tambahan dan bukan pengobatan definitif. Sehingga tindakan penatalaksanaan syok septik yang "klasik" seperti koreksi gangguan hemodinamik untuk memperbaiki pernafasan, sirkulasi, fungsi ginjal, ganggu-an asam basa dan pemberian antibiotika harus tetap dilaksana-kan dengan berpedoman pada semboyan avoid late over-

treatment but early overtreatment.

KEPUSTAKAAN

1. Cavanagh D, Rao P. Shock. In: Obstetric Emergencies, Ed byCavanagh D et. al, 3rd ed., 1982; 26.

2. Sjattar M ID. Syok septik dan penatalaksanaannya. Simposium

Syok pada KPIK ke V Fak Kedokteran Univ Hasanuddin Ujung-pandang 31 Agustus 1983.

3. Kirby RR. Pathophysiology and Treatment of Shock. AmericanSociety of Anesthesiologists Refresher Course. 1973; 1:69.

4. Knuppel RA, Rao PS and Cavanagh D. Septic Shock in Obstetrics.Clin Obstet & Gynecol, 1984; 27 : 3.

5. Lefer AE. Recent Developments in the Study and Treatment of Shock. Surg Gynecol Obstet, 1968; 127 : 849.

6. Tehupeiory E. Aspek imunologi syok septik. KPIK ke IV Fak Ke-dokterap Univ Hasanuddin Ujungpandang 25 € 29 Agustus 1981.

7. Hinshaw LB, Coalson JJ, Benjamin BA et al. Escherichia colishock in the baboon and the response to adrenocorticoid treat-ment Surg Gynecol Obstet, 1978; 147 : 545.

8. Wardle N. Shock Bacteraemic and endotoxic shock. Br J Hosp

Medicine. March 1979; 223.9. Cox PJ. Septic shock. Postgraduate Doctor-Asia. May 1982;

125.

10. Wright RC. Sepsis. paper presented at Kongres Nasional PertamaPerhimpunan "Critical Care Medicine" Indonesia, Jakarta 25 - 27

Nopember 1982.11. Schumer W. Indications for Use of Corticosteroid Agents in Treat-

ment of Shock. In: Critical Care Medicine Manual. Ed by Weil MHand Daluz PL, 1st ed. 1978; 137.

12. Schuler JJ, Erve PR, Schumer W. Glucocortocoid Effect on Hepa-tic Carbohydrate Metabolism in the Enditoxic-Shocked Monkey.Ann Surg, 1976; 183 : 345.

13. Lefer AR Mechanisme of Action of Glucocorticoid in Shock.1977.

14. Schumer W. Steroid in the Treatment of Clinical Septic Shock.

Ann Surg, 1976;184 : 333.15. Hinshaw LB, Geller BK, Archer LT et al. In vitro effects of methyl

prednisolone sodium succinate and E. coli organisms in baboonblood. Circ Shock, 1978; 5 : 271.

16 . Hinshaw LB, Geller BK, Archer LT et aL Recovery from lethaEscherichia coil shock in dogs. Surg Gynecol Obstet, 1979; 149 545.

17. Wilson J. Treatment or prevention of Pulmonary cellular damagewith Pharmacologic Doses of Corticosteroid. Surg Gynecol Obstet,1972; 134 : 675.

18 . Wilson RF and Fisher RR The hemodynamic effects of MassiveSteroids in the Clinical Shock. Surg Gynecol Obstet, 1968; 127

769.19 . Emerson TE and Raymond RM. Methylprednisolone in the Pre

vention of,Cerebral Hemodynamic and Metabolic Disorders DurinEndotoxin Shock in the Dog. Surg Gynecol Obstet, 1979; 148 361.

20. Johnson GJ, McDevitt NB, Proctor HJ. Erythrocyte 2,3-Diphos phoglycerate in Endotoxic Shock in the Subhuman PrimateResponse to Fluid and/or Methylprednisolone Succinate. AnnSurg, 1974; 180 : 783.

21. Baue AE. Recent Developments in the Study and Treatment o

Shock. Surg Gynecol Obstet, 1968; 127 : 849.22. Sjattar M ID, Tanra AH. Nutrisi parenteral pada penderita bedah

makalah dibawakan pada Kuliah Instruksional untuk Ahli BedahMuktamar Nasional IKABI ke VIII, Ujung Pandang 9 — 12 Jul1984.

23. Lilehei RC, Longerbeam JK, Block JH et al. The Nature of Irreversible Shock; Experimental and Clinical Observations. Ann Surg

1964; 160 : 682.24. Lozman J, Dutton RE, English M et al. Cardiopulmonary adjust

ments .following Single High Dosage Administration of Methyl prednisolone in Traumatized Man. Ann Surg, 1975; 181 : 317

25. Hubay CA, Weckesser EC, Levy RP. Occult Adrenal Insufficiencyin Surgical Patients. Ann Surg, 1975; 181 : 325.

26. Alho A, Motsay GJ, and Lilehei RC. dikutip dari kepustakaan 21


12_PenggunaanKortikosteroidPadaSyokSeptik

Documents

Transcript of 12_PenggunaanKortikosteroidPadaSyokSeptik