THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

Triptan Terapi Pada Migraine

Elizabeth Loder, M.D., M.P.H.

Jurnal diawali dengan gambaran kasus yang mencakup rekomendasi terapi.

Dilanjutkan dengan diskusi tentang problem klinis dan mekanisme manfaat bentuk terapi. Studi klinis,

penggunaan klinis dari terapi, dan potensi efek Samping ditinjau. Panduan formal yang relevan, jika

ada, disajikan. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.

Seorang wanita sehat usia 23 tahun mendatangi internistnya dengan keluhan sakit kepala dan gejala

berkaitan lainnya yang terjadi dua kali sebulan. Diagnosis migren tanpa aura ditegakkan. Sakit kepala

pasien berlangsung seharian dan menyebabkan dia kehilangan pekerjaan. Sakit kepala tidak berkurang

setelah diberi analgesik atau kombinasi analgesik dengan kafein. Internis pasien yang sebelumnya

telah merekomendasikan kombinasi aspirin dan metoclopramide, yang biasanya mengurangi tapi tidak

menghilangkan dia sakit kepala. Pada satu kesempatan, sakit kepalanya makin bertambah meskipun

telah diberi pengobatan, dan pasien pun pergi ke unit gawat darurat. Ia diberi injeksi sumatriptan

subkutan untuk diagnosis dugaan migren. Sakit kepala dan mual pasien menghilang, namun ia

mendapat sensasi tekanan dada ringan selama sekitar 5 menit. Internis pasien merujuknya ke spesialis

sakit kepala dengan pertanyaan tentang apa terapi yang harus digunakan untuk mengobati sakit

kepalanya.

Masalah Klinis

Migraine adalah kondisi kronis otak yang dipengaruhi secara genetik ditandai dengan

serangan paroksismal serangan sedang sampai berat, berdenyut dengan gejala penyerta

lainnya yang meliputi mual, muntah, dan photofobia atau phonophobia. Sampai sepertiga

pasien dengan migrain, sakit kepalanya disertai dengan gejala neurologik fokal (sering visual)

yang dikenal sebagi aura (Tabel 1).1 WHO memperkirakan bahwa 324 juta orang diseluruh

dunia memiliki migraine.2

Migraine ditemukan lebih sering dan lebih parah pada wanita dibanding pria.3 Gejala

biasanya dimulai pada masa remaja atau dewasa awal. Puncaknya pada usia pertengahan,

dengan angka insiden kumulatif 43% pada wanita dan 18% pada pria.4 Meskipun migraine

tidak mengancam jiwa, migraine dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi vaskular

lainnya, termasuk stroke iskemik dan preeclampsia.5,6

1

Hampir seperempat pasien dengan migraine memiliki lebih dari 3 hari sakit kepala

dalam sebulan, dan sakit kepala seperti itu sering mengganggu pekerjaan, fungsi sosial, dan

keseluruhan kualitas hidup.7 Episode sakit kepala, khususnya migraine, terhitung hampir

mencapai 3% dari kunjungan ke unit gawat darurat di United States8,9 dan 1,3% dari

kunjungan pasien rawat jalan.10 Biaya kesehatan yang terkait dengan migraine mencakup

biaya langsung sekitar $11 milyar pada pasien dengan asuransi dan biaya tidak langsung

sebesar $12 milyar.11,12

Tabel 1. Kriteri Diagnostik Migraine*

Migraine tanpa aura

Kriteria A – Paling sedikit 5 serangan memenuhi criteria B sampai D

Kriteria B – Sakit kepala berlangsung selama 4 samapi 72 jam (tidak diberi pengobatan atau

pengobatan gagal)

Kriteria C – Sakit kepala paling tidak memiliki 2 karakterisktik berikut:

Lokasi unilateral

Berdenyut

Intensitas sedang atau berat (mengganggu aktivitas sehari-hari)

Kejengkelan dalam menggunakan tangga atau aktivitas fisik serupa

Kriteria D – Sakit kepala berlangsung dengan setidaknya satu gejala berikut:

Mual atau muntah

Photophobia atau phonophobia

Kriteria E – Setidaknya 1 dari criteria berikut ditemukan:

Riwayat, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis tidak mengarah ke kelainan

organik

Riwayat, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis mengarah ke kelainan

organik yang ditemukan setelah penyelidikan yan sesuai

Terdapat gangguan organik namun awal serangan migraine tidak terjadi

berdekatan dengan waktu dimana gangguan organic dimulai

Typical Aura Dengan Migraine **

Kriteria A – Setidaknya 2 kriteria memenuhi criteria B sampai D

Kriteria B – Aura terdiri dari setidaknya 1 kriteria berikut namun tanpa disertai kelemahan

motorik:

Gejala visual sepenuhnya reversible, termasuk fitur positif (misalnya melihat

cahaya flicker atau bintik atau garis), fitur negative (misalnya kehilangan

2

penglihatan), atau keduanya.

Gejala sensorik sepenuhnya reversible, temasuk fitur positif (misalnya, perasaan

ditusukjarum, biasanya di lengan dan kaki, wajah, atau di satu sisi tubuh), fitur

negative (misalnya, mati rasa), atau keduanya.

Gejala disfasia sepenuhnya reversible.

Kriteria C – Setidaknya 2 dari kriteria berikut:

Gejala visual pada satu atau dua sisi lapang pandang, atau gejala sensorik

unilateral

Setidaknya satu gejala aura berkembang secara bertahap selama 5 menit atau

lebih, atau gejala lain dari aura terjadi berturut-turut selama 5 menit atau lebih

Setiap gejala berlangsung antara 5 dan 60 menit

Kriteria D – Sakit kepala memenuhi criteria B sampai D untuk migraine tanpa aura; migraine

tanpa aura mulai selama aura atau mengikuti aura selama 60 menit

Kriteria E – Gejala tidak dapat dikaitkan dengan gangguan lain

* Diadaptasi dari International Classification of Headache Disorders II (2004).1

Informasi lebih lanjut mengenai klasifikasi gangguan sakit kepala tersedia di International

Headache Society website di www.i-h-s.org

** Typical aura dengan migraine merupakan bentuk paling umum migraine dengan aura

Patofisiologi dan Efek Terapi

Patofisiologi migraine tidak sepenuhnya dipahami. Ada cukup bukti bahwa

vasodilatasi intracranial, yang sudah lama dianggap sebagai kausa, pada kenyataanya

merupakan respon neurologis dari migraine.13 Teori yang paling banyak diterima tentang

mekanisme fisiologi migraine adalah bahwa pada awal serangan, vasoaktif peptide

dilepaskan dari terminal saraf sensorik primer yang menginervasi pembuluh darah meningeal.

Peptida ini mengaktifkan perivaskuler saraf trigeminal dan menyebakan dilatasi arteri di

meningen serta inflamasi perivaskular dan ekstravasasi protein plasma. First order neuron

berakhir di nucleus trigeminal caudalis pada batang otak. Neuron-neuron ini mengaktifkan

second order neuron yang naik ke thalamus, dan dari sana, third order neuron

memproyeksikan ke pusat kortikal yang lebih tinggi. Jika tidak terganggu, proses ini

menyebabkan rasa sakit dan dapat menyebabkan hiperalgesia dan allodynia, keduanya

menyertai migraine yang berkepanjangan.14

3

Aktivasi sistemsaraf simpatis kemungkinan merupakan penyebab mual, muntah, dan

gejala otonom lain yang terkait dengan migraine. Sensitivitas terhadap cahaya, suara, dan bau

diteorikan sebagai hasil dari modulasi abnormal batang otak terhadap informasi sensorik.15,16

Ada bukti bahawa aura disebabkan oleh depresi penyebaran kortikal, dalam waktu singkat,

gangguan penyebaran pada fungsi kortikal. Depresi penyebaran kortikal paling mudah dipicu

di korteks occipital, kemungkinan menjelaskan dominansi aura dalam bentuk visual.15

Triptan merupakan agonist serotonin (5-hydroxytryptamine, atau 5-HT) dengan

afinitas yang tinggi untuk reseptor 5-HT1B dan 5-HT1D. Mulanya triptan dianggap dapat

menngurangi migraine karena menyebabkan vasokonstriksi cranial, kemungkinan besar

melalui aksi reseptor postsynaptic 5-HT1B pada sel otot polos pembuluh darah. Sekarang

triptan diteorikan juga memblok pelepasan peptide vasoaktif dari neuron trigeminal

perivaskular melalui aksinya di reseptor presinaptik 5-HT1D pada saraf terminal. Selain itu,

triptan terikat ke reseptor 5-HT1D pada cornu posterior, dan ikatan ini dianggap dapat

memblok pelepasan neurotransmitter yang mengaktifkan second order neuron yang naik ke

thalamus.17 Triptan juga memfasilitasi system penghambat nyeri.18,19

Bukti Klinis

Secara acak, percobaan terkontrol telah dievaluasi untuk pengobatan jangka pendek

migraine berbagai triptan secara parenteral, oral, suppositoria, dan formulasi nasal. Dalam

percobaan ini ukuran keberhasilan yang paling banyak digunakan adalah berkurangnya

keparahan sakit kepala 2 jam setelah pengobatan, dihitung pada skala 4 point (tidak nyeri,

nyeri ringan, nyri sedang, atau nyeri berat). “Respon” sakit kepala diartikan sebagai

berkurangnya sakit kepala sedanag atau berat menjadi sakit kepala ringan atau tanpa sakit

kepala setelah 2 jam pemberian obat. “Pencapaian terapeutik” adalah perbedaan antara respon

sakit kepala dengan terapi triptan dan respon sakit kepala dengan placebo.

Dalam review 13 percobaan acak, 6 mg sumatriptan subkutan memiliki rata-rata

pencapaian terapeutik sebesar 51% (70% respon dengan pengobatan aktif vs. 19% placebo),

yang terbesar dari semua triptan yang ada.20 Kebanyakan pasien, bagaimanapun, lebih suka

menggunakan obat oral untuk mengatasi migraine. Sebuah metaanalisis oleh Ferrari et al.

menyimpulkan 53 double blind percobaan acak, melibatkan 24.000 pasien, yang

membandingkan triptan oral deangan placebo.21 100 mg sumatriptan oral merupakan dosis

referensi, dengan pencapaian terapeutik rata-rata pada 2 jam sebesar 29% (59% pengobatan

aktif vs. 30% placebo). Sebagian besar triptan lainnya yang dievaluasi memiliki pencapaian

terapeutik yang sama bila diberikan pada dosis yang direkomendasikan oleh pembuat obat.

4

Pengecualian untuk frovatriptan, yang ternyata kurang efektif, dan naratriptan yang sedikit

kurang efektif.

Beberapa percobaan membandingkan keefektifan triptan dengan nontriptan. Dalam

review yang telah dipublikasikan dimana triptan oral digunakan, Lipton et al. menemukan

bahwa secara signifikan manfaat triptan lebih besar daripada senyawa ergotamine, namun

tidak ada perbedaan signifikan antara efek triptan jika dibandingkan dengan golongan non

steroid atau analgetik lain.22 Dalam sebuah studi yang melibatkan 733 pasien, 54% pasien

yang menerima 40 mg eletriptan oral terbebas dari sakit kepala dalam 2 jam, dibandingkan

dengan 33% yang menerima 1 mg ergotamine dan 100 mg caffeine (P<0.001).23 Pada studi

lainnya, yang melibatkan 666 pasien, zolmitriptan oral 2.5 mg memiliki efikasi 33.4% jika

dibandingkan 900 mg acetylsalicyl ditambah 10 mg metoclopramide yang 32.9% (P=0.72).24

Baru-baru ini, terdapat informasi baru mengenai percobaan yang belum

dipublikasikan yang membandingkan oral sumatriptan secara acak.25 Hasil percobaan tersebut

tidak secara khusus mendukung sumatriptan. Tidak jelas apakah percobaan komparatif

tambahan yang belum dipublikasikan telah dilakukan. Hal ini menyulitkan untuk menarik

kesimpulan tetang pemberian triptan dalam mengatasi migraine akut.

Penggunaan Klinis

Triptan merupakan terapi first line pada serangan migraine yang tidak berespon

terhadap analgesik atau kombinasi analgesik.26 Pilihan lain meliputi turunan ergotamine,

opioid, dan barbiturate. Keuntungan utama triptan diatas obat pilihan lain adalah lebih efek

sampingnya yang lebih bisa diterima dan mekanisme kerjanya yang lebih spesifik. Triptan

paling efektif ketika diberikan secara cepat dengan dosis yang adekuat dan ketika diberikan

diawal, ketika derajat sakit kepala masih ringan.27

Tujuh triptan disetujui oleh Food and Drugs Administration (FDA) untuk terapi

migraine akut pada orang dewasa (Tabel 2). Keputusan tentang jenis triptan dan formulasi

yang digunakan tergantung pada pasien, karakteristik sakit kepala, kenyamanan, dan harga.

Hanya sumatriptan yang tersedia dalam bentuk parenteral.

Kebanyakan pasien lebih memilih sediaan oral. Triptan oral sesuai untuk migraine

tanpa mual muntah atau mual muntah yang ringan. Naratriptan dan fravotriptan secara umum

kurang efektif dalam menghilangkan sakit kepala dalam 2 jam dibanding dengan agen lain,

meskipun waktu paruh mereka lebih panjang dan bisa berguna dalam beberapa situasi

tertentu. Onset kerja kebanyakan oral triptan antara 20 sampai 60 meint.20 Jika perlu, pasien

dapat menambah dosis lain setelah 2 atau 4 jam kemudian. Dosis awal dan dosis maksimum

5

harian terangkum dalam table 2. Untuk pasien yang sangat sensitif dengan efek samping

triptan, dosisnya mungkin perlu diturunkan.

Sumatriptan subkutan memiliki onset kerja paling cepat dari triptan yang ada (kira-

kira 10 menit) dan juga paling efektif20, membuatnya menjadi pilihan terbaik untuk migraine

yang berkembang cepat atau untuk pasien dengan mual muntah yang menonjol. Sumatriptan

subkutan biasa digunakan di unit gawat darurat, namun bias juga diberikan sendiri oleh

pasien di daerah paha atau deltoid menggunakan reusable automatic injector device.

Perangkat tanpa jarum sekali pakai juga tersedia; perangkat ini menembakkan udara utnuk

mencipkatan lubang kecil di kulit dimana triptan akan masuk ke jaringan subkutan.28

Triptan formulasi rectal (tersedia di Eropa dan Asia) dan intranasal atau tablet hisap

memiliki manfaat yang berarti pada beberapa situasi. Formulasi-formulasi tersebut dapat

digunakan oleh pasien yang kesulitan dalam menelan tablet. Namun bagaimanapun, tingkat

penerimaan formulasi rectal oleh pasien cukup rendah, dan nasal spray dan tablet hisap

memiliki rasa yang pahit.

Monoterapi triptan tidak mengurangi sakit kepala pada sekitar sepertiga pasien.21 Jika

dosis awal tidak efektif, dosis harus ditambah sampai batas yang telah ditetapkan (tabel 2).

Jika dosis yang telah ditetapkan tidak efektif untuk 2 serangan, atau menyebabkan efek

samping yang tidak bias diterima, harus dipertimbangkan untuk mengganti ke formulasi atau

jenis triptan lain.29 Dalam keadaan tertentu pasien yang tidak berespon terhadap triptan oral

harus dimotivasi agar mempertimbangkan penggunakan sumatriptan subkutan. Jika triptan

monoterapi tidak juga efektif, triptan harus dicoba dikombinasikan dengan obat lain, terutama

antiemetik dan NSAID. 23,30 Kekambuhan setelah terapi, terjadi pada sekitar sepertiga pasien.

Triptan merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi yang tak terkontrol,

kerusakan ginjal atau hati berat, atau migraine basiler atau hemiplegic (bentuk tidak umum

pada migraine dengan aura). Pasien dengan iskemik atau vasospastik arteri koroner juga

sebaiknya tidak menggunakan triptan. Triptan juga harus dihindari pasien-pasien yang

beresiko tinggi memiliki penyakit arteri koroner.31

Karena sebagian besar pasien yang menggunakan triptan adalah wanita usia subur,

keselamatan mereka pada kehamilan adalah suatu pertimbangan yang penting. Data yang

tersedia cukup untuk menyingkirkan peningkatan resiko cacat lahir yang besar dari paparan

sumatriptan selama trimester pertama, namun tidak cukup untuk mengesampingkan

peningkatan yang sedikit samapai sedang resiko cacat lahir tertentu. 32-34 Resiko paparan

mungkin sangat rendah, namun karena bukti tidak lengkap, triptan sebaiknya tidak digunakan

secara rutin dalam masa kehamilan. Untuk beberapa wanita dengan sakit kepala berat yang

6

tidak berespon dengan terapi obat lain, manfaat triptan dapat lebih besar daripada

kerugiannya.

Ketika meresepkan triptan, klinisi harus memperhatikan beberapa interaksi obat (tabel

2). Triptan tidak boleh digunakan dalam jangka waktu 24 jam setelah menggunakan

ergotamine atau pengobatan jenis ergot. Seorang penasehat FDA 2006 mengingatkan tentang

terjadinya sirdroma serotonin ketika triptan dikombinasikan dengan inhibitor serotonin

reuptake selektif atau inhibitor norepinefrin reuptake selektif. 35 Migraine sering muncul pada

pasien dengan gangguan afektif, sehingga tidak jarang pasien membutuhkan pengobatan

untuk 2 kondisi tersebut.

Setela beberapa bulan penggunaan, pasien yang menggunakan triptan harus di follow up

untuk mengevaluasi frekuensi serangan sakit kepala, kelengkapan, durasi, dan konsistensi

dari respon terhadap obat. Untuk menghindari penggunaan obat berlebih, pengobatan

migraine harus dibatasi rata-rata 2 hari per minggu.26 Triptan harus dikombinasikan dengan

terapi pencegahan pada pasien dengan sakit kepala yang sering. Dalam kebanyakan kasus,

tindakan monitoring yang terbaik adalah dengan menggunakan diary sakit kepala, yang juga

dapat digunakan untuk melacak kemungkinan pemicu migraine.36 Format untuk diary sakit

kepala dapat dilihat di website American Headache Society di

www.americanheadachesociety.org.

Kebanyakan triptan mahal jika dibandingkan pengobatan migraine jenis lain. Harga grosir

rata-rata untuk sebuah tablet triptan paten sekitar $23 sampai $31.37 Namun, formulasi generic

sumatriptan sekarang telah tersedia, harga grosir rata-rata sumatriptan generic adalah $2,55

per tablet.37 Beberapa triptan tersedia bebas tanpa resep di beberapa negara, namun tidak di

USA.

7

8

Efek Merugikan

Beberapa efek samping minor meliputi parestesia, flushing, kekakuan leher yang

ringan dan sementara atau tekanan dada, cukup sering terjadi dalam penggunaan triptan yang

dikenal sebagai triptan sensation.38 Pada sebuah studi, sensasi ini dilaporkan oleh hampir

setengah dari pasien yang menerima sumatriptan subkutan dan seperempat pasien yang

menerima formulasi oral. Efek samping ini mungkin lebih umum pada wanita dan pada orang

muda. Efek samping kadang dapt dikurangi dengan beralih ke jenis triptan lain atau dengan

sediaan yang berbeda. Beberapa efek samping ringan lainnya, terutama efek system saraf

pusat seperti somnolen atau asthenia, bisa merupakan sifat serangan migraine mendasar yang

menjadi jelas setelah pengobatan yang sukses dari sakit kepala.39

Kekakuan leher atau sesak dada yang terkait dengan penggunaan triptan merupakan

peringatan untuk pasian dan dokter. Ketika dievaluasi, kebanyakan pasien yang mengalami

kakakuan leher atau sesak tidak memiliki EKG atau bukti lain penurunan perfusi jantung.

Dengan demikian, sebagian besar kasus dengan nyeri dada tidak disebabkan karena

vasokontriksi koroner.

Namun, kejadian kardiovaskuler yang serius, beberapa mengakibatkan kematian,

dilaporkan berhubungan dengan triptan. Diantara pasien yang mati kebanyakan mereka

memiliki hubungan fakter resiko jantung dan ditemukan memiliki penyatkit arteri koroner

pada pemeriksaan postmortem. Penulis pada suatu studi memperkirakan bahwa tingkat

kejadian kardiovaskular lebih rendah dari 1 kali per 4 juta penggunaan.40 Dalam sebuah studi

cohort sebanyak hamper 64000 pasien dengan migraine yang menggunakan terapi triptan

dalam praktek umum, tidak ada hubungan diamati antara penggunaan triptan dan kejadian

koroner.41 Sebuah pernyataan consensus oleh pakar dai Amrican Headache Society

menyimpulkan bahwa gejala dada yang terkait dengan penggunaan triptan “umumnya tidak

serius dan tidak dijelaskan oleh iskemia” dan mencatat bahwa “kejadian serius kejadian

kardiovaskular pada uji klinis dan praktek klinis tampaknya sangat rendah.”31

Bidang Ketidakpastian

Seperti obat lain yang digunakan untuk pengobatan migraine akut, triptan triptan

dihubungkan dengan perkembangan sakit kepala akibat penggunaan obat berlebih, dimana

keseringan menggunakan obat mengarah pada meningkatnya sakit kepala dan penggunaan

obat. Kebanyakan ahli merekomendasikan batas penggunaan sekiter 2 hari per minggu.

Namun, banyak pasien terus menerus sakit kepala meskipun pengobatan pencegahan sudah

agresif. Penggunaan triptan yang lebih sering mungkin sesuai jika diberikan pada kondisi ini,

9

karena bukti yang baik kurang berkaitan dengan kerentanan individu dan ambang pengobatan

untuk berkembangnya sakit kepala karena penggunaan obat berlebih.42,43 Triptan tampaknya

tidak mengarahkan pada berkembangnya migraine pada mereka yang sakit kepalanya relative

jarang.44

Triptan tidak memperpanjang aura pada sekitar 30% pasien dengan migraine, tapi

tidak pasti apakah efikasi berkurang atau hilang ketika obat diberikan saat aura. Dengan

demikian, waktu optimal penggunaan triptan pada migraine dengan aura diragukan.45,46

Dengan tidak adanya bukti yang kuat, pasien dengan aura yang menggunakan triptan harus

bereksperimen antara watu penggunaak dan onset kerja obat untuk mereka.

Telah ada pemikiran untuk menggunakan triptan sebagai tindakan prefentif. Sejumlah

studi telah menyelidiki penggunaan sehari-hari, dosis terjadwal dari triptan untuk pencegahan

dari serangan migraine yang telah diperkitakan sebelumnya, misalnya yang berkaitan dengan

menstruasi.47,48 Studi ini menunjukkan manfaat triptan jika dibanding placebo, namun rasio

jangka panjang tentang kerugian atau manfaat tidak diteliti lebih lanjut. Tidak ada triptan

yang disetujui oleh FDA sebagai penggunaan prefentif.

Pedoman

US Headache Consortium Guideline mempertimbangkan triptan merupakan pilihan

awal untuk terapi akut migraine pada pasien dengan sakit kepala sedang sampai berat dan

pada pasien dengan sakit kepala ringan yang sebleumnya gagal pada pengobatan non

spesifik. Guideline tersebut mengusulkan bahwa NSAID atau kombinasi analgetik dengan

kafein merupakan pilihan yang wajar untuk mengatasi sakit kepala yang kurang berat dan

sebelumnya berespon terhadap pemberian obat tersebut.26

Sebaliknya, guideline dari American College of Physicians dan American Academy

of Family Practice pada tahun 2002 mendukung NSAID sebagai first line terapi pada pasien

dan menyarankan penggunaan antiemetic pada pasien dengan mual dan muntah. Triptan

diakui sebagai pengobatan alternative jika serangan tak berespon terhadap NSAID.49

Guideline dari European Federation of Neurological Society pada tahun 2009

merekomendasikan baik triptan atau NSAID untuk mengobati migraine akut dan

menyarankan untuk menggunakan metoclopramide atau domperidone. Penggunaan asetil

salicylat intravena atau subkutan disarankan untuk setiap serangan yang berat.50

10

Rekomendasi

Untuk pasien yang dijelaskan dalam sketsa, direkomendasikan menggunakan triptan

oral. Dia tidak mendapat manfaat dari penggunaan NSAID atau kombinasi analgetik namun

berespon terhadap penggunaan sumatriptan subkutan. Masih ada kemungkinan dia juga

merespon triptan oral. Gejala dada yang dilaporkannya seluruhnya merupakan triptan

sensation yang tidak serius dan akan lebih cenderung berkurang jika menggunakan triptan

oral. Pada pasien muda yang sehat, tidak perlu mengadakan tes kardiovaskular sebelum

meresepkan triptan.

Karena triptan mahal, saya akan meresepkan 50mg-100mg sumatriptan oral generic

dan menyarankan pasien menggunakannya sedini mungkin saat sakit kepala sebelum sakit

kepalanya bertambah buruk. Saya akan memintanya membatasi pemakaian 2 hari per minggu

dan mencatat frkuensi sakit kepalanya, karakteristinya, dan respon terapinya dalam diary

sakit kepala. Saya akan memfollow up pasien beberapa bulan kedepan untuk mengetahui

hasil terapi. Jika supmatriptan menyebabkan efek samping yang tidak nyaman, atau

sumatriptan tidak membantu, saya akan mempertimbangkan triptan jenis lain.

References1. Headache Classification 1. Subcommitteeof the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia2004;24:Suppl 1:9-160.2. The global burden of disease: 2004update. Geneva: World Health Organization, 2008. (Accessed June 4, 2010, at http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004updatefull.pdf.)3. Linet MS, Stewart WF, Celentano DD,Ziegler D, Sprecher M. An epidemiologicstudy of headache among adolescents andyoung adults. JAMA 1989;261:2211-6.4. Stewart WF, Wood C, Reed ML, Roy J, Lipton RB. Cumulative lifetime migraine incidence in women and men. Cephalalgia 2008;28:1170-8.5. Schürks M, Rist PM, Bigal ME, Buring JE, Lipton RB, Kurth T. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;339:b3914.

6. Adeney KL, Williams MA. Migraineheadaches and preeclampsia: an epidemiologicreview. Headache 2006;46:794-803.7. Linde M, Dahlöf C. Attitudes and burden of disease among self-considered migraineurs — a nation-wide populationbased survey in Sweden. Cephalalgia 2004; 24:455-65.8. Goldstein JN, Camargo CA Jr, Pelletier AJ, Edlow JA. Headache in United States emergency departments: demographics, work-up and frequency of pathological diagnoses. Cephalalgia 2006;26: 684-90.9. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. National Hospital Ambulatory Medical CareSurvey: 2006 emergency department summary.Natl Health Stat Rep 2008;6:1-38.10. Hing E, Cherry DK, Woodwell DA.National Ambulatory Medical Care Survey: 2004 summary. Advance data from vital and health statistics. No. 374. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2006.11. Hawkins K, Wang S, Rupnow M. Direct cost burden among insured US employees with migraine. Headache 2008;48: 553-63.

12. Idem. Indirect cost burden of migrainein the United States. J Occup Environ Med 2007;49:368-74.13. Goadsby PJ. The vascular theory ofmigraine — a great story wrecked by thefacts. Brain 2009;132:6-7.14. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD.Migraine — current understanding andtreatment. N Engl J Med 2002;346:257-70.15. Sprenger T, Goadsby PJ. Migrainepathogenesis and state of pharmacological treatment options. BMC Med 2009; 7:71.A 16. fridi SK, Matharu MS, Lee L, et al. A PET study exploring the laterality of brainstem activation in migraine using glyceryl trinitrate. Brain 2005;128:932-9.17. Levy D, Jakubowski M, Burstein R.Disruption of communication betweenperipheral and central trigeminovascularneurons mediates the antimigraine actionof 5HT 1B/1D receptor agonists. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101:4274-9.18. Shields KG, Goadsby PJ. Serotonin receptors modulate

11

trigeminovascular responses in ventroposteromedial nucleusof thalamus: a migraine target? NeurobiolDis 2006;23:491-501.19. Bartsch T, Knight YE, Goadsby PJ. Activation of 5-HT(1B/1D) receptor in the periaqueductal gray inhibits nociception.Ann Neurol 2004;56:371-81.20. Tfelt-Hansen P, De Vries P, Saxena PR.Triptans in migraine: a comparative review of pharmacology, pharmacokinetics and efficacy. Drugs 2000;60:1259-87.21. Ferrari MD, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB. Triptans (serotonin, 5-HT1B/1D agonists) in migraine: detailed results and methods of a meta-analysis of 53 trials. Cephalalgia 2002;22:633-58.22. Lipton RB, Bigal ME, Goadsby PJ.Double-blind clinical trials of oral triptans vs other classes of acute migrainemedication — a review. Cephalalgia 2004; 24:321-32.23. Diener HC, Jansen JP, Reches A, et al. Efficacy, tolerability and safety of oraleletriptan and ergotamine plus caffeine(Cafergot) in the acute treatment of migraine: a multicentre, randomised, doubleblind, placebo-controlled comparison. Eur Neurol 2002;47:99-107.24. Geraud G, Compagnon A, Rossi A.Zolmitriptan versus a combination ofacetylsalicylic acid and metoclopramidein the acute oral treatment of migraine:a double-blind, randomised, three-attackstudy. Eur Neurol 2002;47:88-98.25. Tfelt-Hansen PC. Unpublished clinical trials with sumatriptan. Lancet 2009;374:1501-2.26. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache(an evidence-based review): report ofthe Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;55:754-62. [Erratum, Neurology 2000;56:142.]27. Cady RK, Freitag FG, Mathew NT, etal. Allodynia-associated symptoms, painintensity and time to treatment: predictingtreatment response in acute migraineintervention. Headache 2009;49:350-63.

28. Brandes JL, Cady RK, Freitag FG, et al. Needle-free subcutaneous sumatriptan(Sumavel DosePro): bioequivalence andease of use. Headache 2009;49:1435-44.29. Dodick DW. Triptan nonresponderstudies: implications for clinical practice.Headache 2005;45:156-62.30. Peroutka SJ. Beyond monotherapy: rational polytherapy in migraine. Headache 1998;38:18-22.31. Dodick D, Lipton RB, Martin V, et al. Consensus statement: cardiovascular safety profile of triptans (5-HT agonists) in the acute treatment of migraine. Headache 2004;44:414-25.32. Cunnington M, Ephross S, Churchill P. The safety of sumatriptan and naratriptan in pregnancy: what have we learned? Headache 2009;49:1414-22.33. Källén B, Lygner PE. Delivery outcome in women who used drugs for migraine during pregnancy with special reference to sumatriptan. Headache 2001;41:351-6.34. Olesen C, Steffensen FH, Sorensen HT, Nielsen GL, Olsen J. Pregnancy outcome following prescription for sumatriptan.Headache 2000;40:20-4.35. Public health advisory — combined use of 5-hydroxytryptamine receptor agonists (triptans), selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) or selective serotonin/ norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) may result in life-threatening serotonin syndrome. Silver Spring, MD: Food and Drug Administration, 2006. 36. McKenzie JA, Cutrer FM. How well do headache patients remember? A comparisonof self-report measures of headachefrequency and severity in patients withmigraine. Headache 2009;49:669-72.37. Information for Vermont prescribersof prescription drugs: Zomig (zolmitriptan) tablets; Zomig ZMT (zolmitriptan) rapid dissolve tablets. AstraZeneca, 2009. (Accessed June 4, 2010, at http://www .astrazeneca-us.com/_mshost795281/content/980214/1447588/2112235/ZOMIG-ZOMIGZMT.)38. Nappi G, Sandrini G, Sances G. Tolerability of the triptans: clinical implications.Drug Saf 2003;26:93-107.

39. Goadsby PJ, Dodick DW, Almas M,et al. Treatment-emergent CNS symptoms following triptan therapy are part of the attack. Cephalalgia 2007;27:254-62.40. Welch KM, Mathew NT, Stone P, Rosamond W, Saiers J, Gutterman D. Tolerability of sumatriptan: clinical trials and postmarketing experience. Cephalalgia 2000; 20:687-95. [Erratum, Cephalalgia 2001;21: 164-5.]41. Hall GC, Brown MM, Mo J, MacRaeKD. Triptans in migraine: the risks ofstroke, cardiovascular disease, and deathin practice. Neurology 2004;62:563-8.42. Silberstein SD, Dodick D, Kesslick J.Removing barriers to appropriate migraine treatment: formulary limitations and triptan package size. Headache 2005;45: 1250-4.43. Wammes-van der Heijden EA, Rahimtoola H, Leufkens HG, Tijssen CC, Egberts AC. Risk of ischemic complications related to the intensity of triptan and ergotamine use. Neurology 2006;67:1128- 34.44. Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher A, Stewart WF, Lipton RB. Acute migraine medications and evolution from episodicto chronic migraine: a longitudinal population- based study. Headache 2008;48:1157-68.45. Bates D, Ashford E, Dawson R, et al.Subcutaneous sumatriptan during the migraine aura. Neurology 1994;44:1587-92.46. Aurora SK, Barrodale PM, McDonaldSA, Jakubowski M, Burstein R. Revisiting the efficacy of sumatriptan therapy during the aura phase of migraine. Headache 2009;49:1001-4.47. Silberstein SD, Elkind AH, SchreiberC, Keywood C. A randomized trial of frovatriptan for the intermittent prevention of menstrual migraine. Neurology 2004; 63:261-9.48. Adelman JU, Calhoun A. A randomized trial of frovatriptan for the intermittent prevention of menstrual migraine. Neurology 2005;64:931.49. Snow V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C. Pharmacologic management ofacute attacks of migraine and preventionof migraine headache. Ann Intern Med2002;137:840-9. 50. Evers S, Afra J, Frese A, et al. EFNSguideline on the drug treatment of migraine — revised report of

12

an EFNS task force. Eur J Neurol 2009;16:968-81.Copyright © 2010 Massachusetts Medical Society

13