TR Migraine FIX.docx

22
BAB I PENDAHULUAN 1. Latar belakang Nyeri kepala kadang – kadang dapat hilang dengan sendirinya pada saat penderita istirahat. Di lain keadaan, nyeri kepala menghilang pada saat penderita minum obat yang dibeli bebas dipasaran. Keadaan tersebut pada umunya tidak menimbulkan masalah bagi para penderita. Nyeri kepala akan menimbulkan masalah apabila penderita benar – benar mengalami kesakitan hingga menganggu keadaan atau pekerjaan sehari – hari, atau apabila nyeri kepala berlangsung berulang – ulang atau menahun. Salah satu jenis nyeri kepala yang mengganggu penderita adalah migraine. Istilah mingrain umumnya telah memasyarakat namun demikian masyarakat awam belum paham benar apakah migraine itu. Pada umumnya, apabila merasakan nyeri kepala satu sisi kepala maka mereka menganggapnya sebagai migraine. Migraine, sperti jenis nyeri kepala lain, ia tidak member gejala dan tanda yang objektif. Sifat dan intensitasnya selain ditentukan oleh factor penyebab juga ditentukan oleh factor lainnya, misalnya kepribadian penderita. Dengan demikian para dokter harus dapat melakukan anamnesis yang tajam dan sabar untuk sampai pada satu kesimpulan diagnostik. 1

Transcript of TR Migraine FIX.docx

BAB IPENDAHULUAN

1. Latar belakangNyeri kepala kadang kadang dapat hilang dengan sendirinya pada saat penderita istirahat. Di lain keadaan, nyeri kepala menghilang pada saat penderita minum obat yang dibeli bebas dipasaran. Keadaan tersebut pada umunya tidak menimbulkan masalah bagi para penderita.Nyeri kepala akan menimbulkan masalah apabila penderita benar benar mengalami kesakitan hingga menganggu keadaan atau pekerjaan sehari hari, atau apabila nyeri kepala berlangsung berulang ulang atau menahun. Salah satu jenis nyeri kepala yang mengganggu penderita adalah migraine. Istilah mingrain umumnya telah memasyarakat namun demikian masyarakat awam belum paham benar apakah migraine itu. Pada umumnya, apabila merasakan nyeri kepala satu sisi kepala maka mereka menganggapnya sebagai migraine.Migraine, sperti jenis nyeri kepala lain, ia tidak member gejala dan tanda yang objektif. Sifat dan intensitasnya selain ditentukan oleh factor penyebab juga ditentukan oleh factor lainnya, misalnya kepribadian penderita. Dengan demikian para dokter harus dapat melakukan anamnesis yang tajam dan sabar untuk sampai pada satu kesimpulan diagnostik.

2. Tujuana. Untuk mengetahui anatomi dan fisiologi otakb. Untuk mengetahui fungsi otakc. Untuk mengetahui sirkulasi di otakf. Untuk mengetahui tentang penyakit migraine

3. Manfaata. Dapat mengetahui anatomi dan fisiologi hatib. Dapat mengetahui fungsi otakc. Dapat mengetahui sirkulasi di otakf. Dapat mengetahui tentang penyakit migrainBAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Figure 1, Anatomi Umum OtakAnatomi dan Fisiologi Otak

2.1 OtakBerat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), breinstem (batng otak), dan diensifalon.Serebri terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar. Lobus parietalis yang berperan pada kegiatan memproses dan mengintregasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan ares sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.Serebelum terletak didalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh durameter yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagi pusat refleks yang mengkoordinasi dan meperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons, dan mesenfalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikoserebralis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesenfalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi apendikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.Diensefalon dibagi menjadi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus, dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai tingkah dan emosi.10

2.2 Sirkulasi darah otakOtak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Dan adalam rongga kranium, keempa arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus wilisi (Satyanegara, 1998).

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteri karotis komunis kira kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk kedalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kisma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudattus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk kortes somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis, dan frontalis korteks dserebri.Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan disini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular.10Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak dipermukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darahm kesinus sagitalis superior dan sinius-sinus basalis lateralis dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung.5

BAB IIIPEMBAHASAN3.1 MigraineNyeri kepala dapat menyerang siapa saja tanpa terkecuali. Yang kadang-kadang dapat hilang dengan sendirinya. Nyeri kepala akan menimbulkan masalah bagi para penderita jika benar-benar mengalami kesakitan sehingga mengganggu keadaan atau kegiatan sehari-hari seperti yang dialami oleh penderita migren.1, 2, 3Istilah migren berasal dari pemakaian kata hemicrania oleh Galen sekitar 200 M, untuk melukiskan suatu kelainan periodik yang terdiri atas nyeri hemikranial yang paroksimal serta mengganggu penglihatan, vomitus fotofobia, berulang dengan interval teratur dan mereda ketika keadaan sekeliling tenang.1, 2 Frekuensi migren pada anak-anak adalah 20% sebelum umur 10 tahun dan 45% sebelum umur 20. Sampai pubertas perbandingan migren antara laki-laki dan perempuan adalah sama, setelah pubertas perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 1 : 3.Faktor resiko dari migren pada perkembangan anak sekitar 70% dipengaruhi oleh orangtua yang menderita migren pula. Faktor pencetus berupa perubahan lingkungan secara eksternal atau internal menjadi pemicu dalam terjadinya migren. Kejadian tertinggi pada migren dengan aura lebih sedikit dibandingkan tanpa aura. 2

3.2 DefinisiMigren merupakan serangan nyeri kepala yang berulang, intensitasnya frekuensinya dan lamanya sangat bervariasi, dan merupakan gangguan yang bersifat familial. 1, 2

3.3 EtiologiTidak ada keterangan lengkap yang dapat menjelaskan sebab terjadinya migren. 1, 3, 4 Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap migren ialah :Faktor pencetusPerubahan lingkungan internal dan eksternal penderita. Contoh faktor pencetus trauma, stress psikogenik, gangguan tidur, kelelahan, iklim, beberapa jenis makanan yang mengandung tiramin atau monosodium glutamat.Faktor familialResiko anak yang terkena migren lebih besar jika kedua orang tuanya mempunyai riwayat yang sama.3.4 KlasifikasiMenurut The Internasional Headache Society klasifikasi migren adalah sebagai berikut :1,2,3,41. Migren tanpa aura2. Migren dengan aura3. Migren hemiplegia familial4. Migren basilaris5. Migren aura tanpa nyeri kepala6. Migren dengan awitan aura akut3.5 PatogenesisMigren merupakan reaksi neurovaskular terhadap perubahan mendadak didalam lingkungan eksternal maupun internal, serta setiap individu mempunyai ambang migren berbeda.Mekanisme migren dapat dibagi menjadi 3 fase. Pertama pembangkit dibatang otak akibat faktor pencetus. Kedua mungkin sebagai aktivasi vasomotor dimana arteri di dalam otak maupun di luar dapat berkontriksi atau melebar. Ketiga refleks trigeminovaskular yaitu aktivasi sel nukleus kaudatus trigeminal medular (mekanisme otak untuk memproses nyeri pada kepala dan wajah) dan pelepasan neuropeptida yang vasoaktif pada akhiran vaskuler saraf trigeminal,fase terakhir ini yang dapat menyebabkan nyeri. 1,4Difus locus ceruleus ke korteks serebri dapat mengawali terjadinya oligemia kortikal dan mungkin pula terjadinya depresi yang meluas. Aktivitas didalam sistem ini menjelaskan terjadinya aura pada migren.4Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti faktor penyebab migren. Dari penyelidikan yang sudah ada, diduga sebagai ganguan neurologis, perubahan sensitivitas system saraf dan aktivasi system trigeminal vaskular1.1. Gangguan neurologisSetiap orang mempunyai ambang migren yang berbeda-beda, sesuai dengan reaksi neurovaskular terhadap perubahan mendadak dalam lingkungan. Dengan tingkat kerentanan yang berbeda-beda maka akan ada sebuah ketergantungan keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi pada berbagai tingkat saraf.2. Perubahan sensitivitas sistem sarafProyeksi difus locus ceruleus ke korteks sereri dapat mengalami terjadinya oligmia kortikal dan mungkin pula terjadinya spreading depresision.3. Aktivasi trigeminal vaskular

Mekanisme migren berwujud sebagai refeks trigeminal vaskular yang tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan aferen secara berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada kortibul3.6 PrevalensiPrevalensi migraine bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Migraine dapat terjadi mulai masa kanak kanak sampai dewasa, biasanya jarang terjadi setelah usia 40 tahun. Sekitar 65 75% penderita migraine adalah wanita. Wanita hamil tidak luput dari serangan migraine, yang pada umumnya terjadi lebih sering pada trimester 13.7 Manifestasi Klinis A. Migren tanpa auraMigren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis, waktu nyeri kepala 4 72 jam, pada anak-anak selalu bilateral, frontal, temporal tapi bisa juga unilateral dan insidensi sensitivitas terhadap cahaya (fotofobia) dan suara (fonofobia) lebih sensitif dibanding dewasa. Nyeri ini juga diperberat dengan aktivitas, nyeri ini juga akan disertai juga dengan mual atau muntah. Nyeri ini memiliki gejala gejala tambahan seperti nyeri kepala sewaktu haid, dan hal ini akan berkurang bahkan berhenti pada saat hamil. 1,2 Kriteria Diagnosis migraine tanpa auraa. Sekurang kurangnya 10X serangan termasuk BDb. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4 72 jam (tidak diobati atau diobati tidak cukup membaik) dan diantara serangan tidak ada nyeri kepala.c. Nyeri kepala yang terjadi sekurang kurangnya 1. Lokasi unilateral2. Sifatnya mendenyut3. Intensitas sedang sampai berat4. Diperberat dengan kegiatan fisikd. Selama serangan sekurang kurangnya satu dari yang tersebut dibawah ini :1. Mual atau dengan muntah2. Fotofobia atau dengan fonofobia

e. Sekurang kurangnya ada satu dari yang tersebut dibawah ini:1. Riwayat pemeriksaan fisik dan neurologik yang tidak menunjukkan adanyakelainan organic2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologic diduga ada kelainan organik, tetapi pemeriksaan neuro- imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan B. Migren dengan aura Sekitar 20% anak dilaporkan adanya aura sebelum dan selama nyeri kepala. Aura merupakan gejala yang mendahului serangan migren umumnya timbul beberapa menit dan paling lama 30 menit. Gejalanya dapat berupa gangguan visual, gangguan motorik dan gangguan sensorik.Aura visual berupa distorsi visual atau halusinasi yang umum ditemukan berupa : Gangguan visual kompleks metamorfosia, mikropsia, makropsia, penglihatan mozaik atau zig-zag, scotoma, photopsia (kilatan cahaya atau lampu). Keadaan perubahan kesadaran. Keadaan saperti mimpi atau delirium. Gejala sensorik dapat berupa parestesi, biasanya mulai dari tangan menyebar ke siku, lengan atas, leher sampai lidah dan bibir. Gejala motorik berupa rasa lelah, monoparesis atau hemiparesis selain itu dapat disertai dengan kesulitan persepsi dalam menggunakan anggota gerak dan gangguan berbahasa.2,5C. Migren hemiplegia familialMigren dengan aura termasuk hemiplegia atau hemiparesis dengan kriteria klinik yang sama seperti di atas. Nyeri kepala dapat berlangsung sebelumnya ada atau tidak ada. Serangan hemiplegia dapat mendadak selain itu juga disertai dengan parestesi, aura visual, gangguan bicara, perubahan kesadaran, dan diantara anggota keluarga terdekat mempunyai riwayat migren yang sama.1,2D. Migren basilarisMigren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau dari kedua lobus oksipital. Klinis sama dengan pada aura kriteria diagnosis migren dengan tambahan 2 atau lebih gejala aura seperti berikut :1,2,5 Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral. Disatria Vertigo Tinitus Pengurangan pendengaran Diplopia Ataksia Parestesia bilateral Parastesia bilateral dan penurunan kesadaran E. Migren aura tanpa nyeri kepalaMigren jenis ini mempunyai gejala aura yang khas tetapi tanpa diikuti nyeri kepala biasanya terdapat pada individu yang berumur lebih dari 40 tahun..1F. Migren dengan awitan aura akutMigren yang berlangsung kurang dari 5 menit. Kriteria diagnosis sama seperti kriteria migren dengan aura, dimana gejala aura terjadi seketika lebih kurang 4 menit. Selama nyeri berlangsung sekurang-kurangnya disertai mual dan muntah, fonofobia-fotofobia.1 3.8 Komplikasi Migraine1. Status MigraineSerangan migraine dengan nyeri kepala lebih dari 72 jam walaupun sudah diobati sebagaimana mestinya. Telah diupayakan memberikan obat yang berlebihan namun nyeri kepala tidak kunjung berhenti. Contoh pemberian obat berlebihan misalnya minum ergotamine setiap hari atau lebih dari 30mg tiap bulan, aspirin lebih dari 45 gram, morfin lebih dari 2 kali sebulan, dan telah lebih menggunakan lebih dari 300 mg diazepam atau sejenisnya setiap bulannya.2. Infark MigrainePenderita masuk dalam criteria migraine dengan aura. Serangan yang terjadi sama tetapi defisit neuroogik tetap ada setalah 3 minggu dan pemeriksaan CT Scan menunjukkan hipodensitas yang nyata pada waktu itu. Sementara itu penyebab lain terjadinya infark dapat disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, pemeriksaan jantung dan darah.

3.9 Pemeriksaan TambahanPemeriksaan tambahan pada migren hanya bernilai sedikit yaitu dengan:3,6 CT Scan Pada penderita migren yang ringan tidak menunjukkan suatu kelainan, tetapi pada berat dan lama kadang-kadang memperlihatkan area pembengkakan. EEGPada penderita migren akan tampak suatu daerah perlambatan 2-4 detik selama dan tidak lama setelah serangan tetapi akan menjadi normal kembali seperti biasa dalam beberapa hari.

3.10 Diagnosis BandingDiagnosis migren biasanya dapat ditegakan dari riwayat dan tidak adanya temuan positif pada funduskopi, pemeriksaan fisik serta neurologik yang seksamaDemam dapat pula menimbulkan nyeri kepala berdenyut akibat vasodilatasi sekunder perifer dan peningkatan aliran darah ke otak. Malformasi serebrovaskular kongenital jarang menyebabkan nyeri kepala vaskular. Tekanan intrakranial yang meningkat misalnya pada tumor otak, hematoma intraserebral, abses otak dapat menyebabkan nyeri kepala.33.11 PenatalaksanaanSuatu penanganan yang efektif meliputi diagnosis yang tepat, sampai saat ini memang belum mampu sepenuhnya untuk menanggulangi migren ini, migren memang tidak mengancam jiwa seseorang tetapi sangat mengganggu.1,2,3,4 Pengobatan migren terdiri atas : Menghindari faktor pencetusPasien-pasien migren cenderung lebih sensitif terhadap perubahan-perubahan seperti faktor diet. Beberapa zat yang terkandung dalam makanan yang dikaitkan dengan serangan migren antara lain laktosa, nitrit, monosodium glutamat yang biasa terdapat yang diawetkan, mungkin sebaiknya dihindari, perlu juga diperhatikan keteraturan jadwal makan.Stress sebaiknya dihindari bagi penderita migren terutama stress yang berat. Perubahan cuaca atau lingkungan, silau dan bau-bauan yang menusuk dapat merangsang terjadinya migren. Terapi non obatCara-cara umum yang dianjurkan bagi penderita migren meliputi latihan yang teratur, cara hidup yang teratur, cukup tidur dan saat makan yang teratur. Teknik relaksasi biofeedback, hipnotis dan psikoterapi mungkin dapat berguna pada pasien-pasien tertentu.Disaat serangan akut, rangsangan sensorik diarahkan seminimal mungkin dengan istirahat ditempat yang tenang, kompres hangat atau dingin dapat membantu meringankan.Teknik relaksasi biofeedback ialah teknik yang memberi seseorang kontrol lebih baik atas indikator yang menunjukan fungsi tubuh seperti tekanan darah, denyut jantung, suhu, tegangan otot dan gelombang otak. Thermal biofeedback memudahkan pasien untuk menaikkan suhu lengannya dengan sengaja. Pasien yang dapat menaikkan suhu lengannya dapat menurunkan jumlah dan intensitas serangan migren.Untuk berhasil dengan biofeedback seseorang harus dapat berkonsentrasi dan memiliki motivasi untuk sembuh.Seorang pasien yang belajar biofeedback menggunakan peralatan yang memancarkan suhu dari indek lengan atau lengan kesebuah monitor. Sementara pasien berusaha untuk menghangatkan kedua lengannya, monitor menyajikan feedback baik dimeteran yang memperlihatkan hasil pengukuran atau dengan memperdengarkan suara yang makin nyaring seiring dengan meningkatnya suhu. Pasien tidak diberitahu bagaimana caranya menaikkan suhu lengannya tetapi hanya diberi sugesti seperti Bayangkan bahwa lengan anda merasa sangat hangat dan berat.Teknik ini dapat mengurangi jumlah dan kehebatan serangan Terapi obatPada prinsipnya pengobatan migren terdiri dari dua cara atau pendekatan, yaitu : Pengobatan simptomatik disaat serangan dan pengobatan pencegahan atau proliferatif untuk mencegah dan atau mengurangi frekuensi dan beratnya serangan. Pengobatan SimptomatikPengobatan simptomatik atau pada saat serangan bertujuan untuk mengatasi nyeri akibat terjadinya dilatasi arteri dikulit kepala yang terjadi pada saat serangan. Pengobatan hanya sebagian yang memuaskan, vasokonstriktor seperti ergotamin dan kafein yang diminum saat serangan dapat mengurangi nyeri kepala.1,2,3,4,7 Kombinasi dari kedua obat ini (cafergot digunaan secara luas. Dosis pada anak > 7 tahun 1 tablet pada saat serangan (1-2 mg/hari). Obat-obat lain yang bisa digunakan adalah obat analgetik seperti Asetaminofen 10-15 mg/kgBB peroral bisa dengan dosis tunggal atau dengan pseudoepledorine 30 mg PO sangat efektif.Pilihan yang lain yaitu obat anti inflamasi non steroid antara lain ibuprofen 10 mg/kgBB peroral, Naproden sodium < 10 mg/kgBB peroral serta dengan Sumatripan dengan dosis 0,06 mg.kgBB secara subcutan atau 25-50 mg peroral dan 5 atau 20 mg secara inhalan dengan stray, dan biasanya disertai dengan metoclopromide 0,2 mg/kgBB atau promotazin 0,5 mg/kgBB peroral.Pengobatan PencegahanPengobatan pencegahan pada anak dan remaja jika pengobatan dengan pengobatan simptomatik tidak efektif dan bila serangan sangat berat.Secara umum pengobatan dimulai dengan dosis yang rendah kemudian berangsur-angsur dinaikan dosisnya. Pengobatan dapat menggunakan B Blocker seperti propanol, dengan dosis awal pada anak < 14 tahun 10 mg/hari/po dan dapat ditambah setiap minggunya menjadi 20 mg. Untuk anak > 14 tahun dosis awal 20 mg/hari/po dapat ditambah 20 mg/hari/po.Ciproheptadin Hcl suatu antihistamin dapat diberikan pada usia 6 tahun dengan dosis 4 mg/hari/po dapat dinaikan menjadi 12 mg/hari/po.Anti depresi seperti amitriptylin dapat juga digunakan untuk anak di atas 8 tahun dengan dosis awal 10 mg/hari/po ditambah tiap 2 minggu menjadi 50 mg/hari/po.PROGNOSIS Migren dengan awal kejadian sebelum umur 7 tahun umumnya lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan pada beberapa orang dengan migren dapat berlanjut pada umur 7-15 tahun. 20 % akan menjadi bebas migren pada umur 25 tahun dan 50% akan menjadi migren berlanjut sampai umur 50 dan 60 tahun.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono, Migren Dalam Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi I, Gadjah Mada University Press, 1996, hal 289-299.2. Evans R.W, Headaches During Chilhood and adolescence In Handbook of Headache, Lippincont-William S and Wilkins, Philadelphia, 2000, p.139-149.3. Robert H.A., Migrain, Nervous System In Nelson Textbook of Pediatric, Vaughan V.C and Nickey R.J, Ed.XIV, W.B Saunders Company Philadelphia,1975, p. 1506-1507.4. Raymond D. A. Headache In Horrisons Textbook Principles of Internal Medicine Ed XI, Mc Graw-Hill Inc, New York, p.77-85.5. Priguna Sidharta M.D. Nyeri kepala Dalam Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, Dian Rakyat Jakarta,1999, hal 37-38.6. Priguna Sidharta M.D. Migren Dalam Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum, Dian Rakyat, Jakarta , 1999, hal 76-77.7. R. Hasan dan H. Alatas, Obat atau Dosis Obat, Dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2000, hal 126016