Kenapa anakku mengantuk terus dan sulit dibangunkan?

Kenapa anakku mengantuk terus dan sulit dibangunkan?Pemicu 1 Kelompok 17BLOK SISTEM SARAF DAN KEJIWAANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Kelompok 17NOnamaNIM1LUDOLFUS BERTOLOMEUS405090175Anggota 2LAURENCIA STEPHANIE405080178Anggota3BILL KARTOLO405090020Ketua4C. ELLISA NANCYLIA WIYONO405090029Anggota5MARIA N E BAGUL405090051Anggota6MUTIA ULFAH405090089Anggota7MEUTIA SYAMIELA405090137Anggota8REFKY JULIANDRI405090149Penulis9AMELIA FEBIANA HANDJAJA405090162Anggota10RIMA RIZGI MELTAHAYATI405090203Anggota11MEIDY REGIANTO405090220Sekretaris12GUNUNG MANSELL405090238AnggotaTutor : dr. Susilodinata Halim, M.Pd, AIFOPemicu 1B Kenapa anakku mengantuk terus dan sulit dibangunkan?Seorang laki-laki berusia 1tahun dibawa orang tuanya ke RS karena terus mengantuk dan makin sulit dibangunkan. Sejak 3 hari terakhir sang anak tidak mau makan dan minum, menjadi rewel dan menangis dengan suara melengking seperti kesakitan. Sebelumnya terdapat riwayat demam tinggi dan keluar cairan dari telinga berwarna hkehijauan. Riwayat imunisasi tidak lengkap karena penderita dirawat neneknya di kampung dan baru di asuh orang tuanya sejak 1 bulan terakhir.Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran somnolen dangan GCS 11, suhu 39 C, pupil isokor, frontanel mayor cembung, ransang meningeal positif, reflek fisologis meningkat, reflek patologis positif. Tidak ditemukan gangguan paresis. Pemeriksaan cairan serebrospinal: warna keruh, reaksi Nonne dan Pandy positif, jumlah sel 1100/mm3 , PMN 75%, kadar glukosa 18 mg/dL,protein 200mg/dl

Apa yang dapat dipalajari dari kasusu ini?

Mind Mapping4LOMENJELASKAN ANATOMI, HISTOLOGI, DAN FISIOLOGI OTAKMENJELASKAN PENURUNAN KESADARAN

c. Serebral persepsi sensori, gerakan volunter, personality, berfikir, mengingat, mngambil keputusan, kreativitas8KOMPONEN OTAKFUNGSI UTAMAKorteks CerebralPresepsi sensori, kontrol pergerakan secara volunter, ttg personalitas, sophisticated mental events (bpikir, mengingat, membuat keputusan, kreativitas, & pengendalian diri (self-consciousness)Nuclei basalisHambat tonus otot, koordinasi pgerakan sementara yg lambat, supresi pola pgerakan yg tidak bgunaThalamusKontrol motorik, beberapa derajat pengendalian (consciousness), tahu sensasi seks (crude awareness of sensation), tempat mnyimpan & mengirimkan informasi dr semua input sinaptikHipothalamusRegulasi banyak fungsi homeostatis (kontrol suhu, haus, pengeluaran urine, & masukan makanan), tempat koneksi antara sistem saraf & endokrin, pengikutsertaan besar emosi & pola perilaku dasar, bperan dlm siklus bangun tidur-tidurCerebellumMenjaga keseimbangan, m tonus otot, mkoordinasi & mrencanakan aktibitas otot yg tlatih secara volunterBatang otak (brain stem)Asal dr kebanyakan saraf kranial perifer, pusat kontrol CDV, respirasi, & digestif; mregulasi refleks otot tmasuk keseimbangan & postur, resepsi & integrasi smua masukan sinaptik dr batang otak (arousal & aktivasi korteks serebral), bperan dlm siklus bangun tidur9

Medula SpinalisMerupakan bagian dari susunan saraf pusat yang selain dikelilingi dan dilindungi oleh corpus vetebrae dan ligament, juga dilindungi oleh meningen dan liquor cerebro.Letak akan berubah-ubah sesuai dgn gerakan tulang belakangMengisi 2/3 bagian atas canalis vetebralis berhubungan dgn medulla oblongata pd tepi aras os atlasBerakhir di kaudal sebagai conus medularis yg seperti kerucut setinggi L 1-2.Medula SpinalisDi dalam tulang belakang, menonjol, membentuk sayap punggung (tanduk dorsal) dan sayap perut (tanduk ventral)Fungsi : pusat saraf yang meneruskan impuls ke otak dan sebagai pusat gerak refleksPada tanduk dorsal terdapat badan sel saraf penghubung (asosiasi konektor) yang akan menerima impuls dari sel saraf sensorik & menghantarkannya ke sel saraf motorik.

Medula SpinalisPada tanduk dorsal terdapat badan sel saraf penghubung (asosiasi konektor) yang akan menerima impuls dari sel saraf sensorik dan akan menghantarkannya ke sel saraf motorik.Rangsangan (impuls sensorik)Reseptor Melalui tanduk dorsalSumsum tulang belakangImpuls motorikMelalui tanduk ventralKeluar dari sumsum tulang belakangEfektor

BATANG OTAK

17Batang otakKe arah kaudal, batang otak berlanjut sbg medulla spinalis, ke rostal berhubungan langsung dengan pusat2 otak yang lebih tinggi.Bagian2 batang otak dari bawah ke atas:Medulla oblongataPonsMesensefalon (otak tengah)Batang otak merupakan pusat penyampaian dan refleks yang penting dari SSP.18Medulla oblongataPusat refleks jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, salivasi, muntah.Medulla oblongata mengandung nukleus 4 saraf kranial terakhir: N IX-XII19PonsMenghubungkan kedua hemisfer serebri, serta menghubungkan mesensefalon dengan medula oblongata.pons berperan dalam pengaturan saraf kranial V, VI, VII, VIII20Otak tengah (mesensefalon)Terdiri dari:Bagian posterior; tektum:Kolikulus superior berperan pada reflek pengelihatan, dan koordinasi gerak pengelihatanKolikulus inferior berperan dalam refleks pendengaranBagian anterior:Pedunculus serebri terdiri dari berkas serabut2 motorik yang berjalan turun dari serebrum.Saraf kranialis yang berasal dari mesensefalon: N.III & IV 21Jaringan saraf Secara anatomisSusunan saraf pusatSusunan saraf tepiSecara strukturalNeuron (memiliki cabang panjang)Sel glia (cabang pendek, menyangga dan melindungi neuron, ikut serta dalam aktivitas saraf, nutrisi, proses pertahanan ssp)

HISTOLOGINeuronDendrit : cabang panjang, menerima stimulus dari lingkungan sel epitel sensorik/ dari neuron lainBadan sel/ perikarion : pusat trofik , menerima stimulusAkson : cabang tunggal untuk menghantarkan/ menciptakan impuls saraf ke sel lainBag distal akson bercabang dan membentuk ranting2 terminal bulbus akhir(boutons), berinteraksi dgn neuron sinaps

Kebanyakan neuron di tubuh adalah multipolarNeuron bipolar ganglia koklear dan vestibular, retina, mukosa olfaktoriusNeuron pseudounipolar ganglia kranialisJenis neuron secara fungsionalNeuron motorik (eferen) : mengendalikan organ efektorNeuron sensorik (aferen) : penerima stimulus sensoris dari lingkungan dan dalam tubuh.Interneuron : mengadakan hub antar neuron, dan membentuk jar fungsional yg komplek/ sirkuit (spt pd retina)

FAAL

Definisi Adalah kesiagaan seseorang terhadap diri & sekitarnya.Pusat di SSPInteraksi konstan dan efektif antara hemisfer serebri yang intak dan formasio retikularis di batang otakKesadaran Fisiologi pusat kesadaran : pons, formasio retikularis daerah mesensefalon dan diensefalon. Lintasan asendens SSP (lintasan asendens spesifik/lemniskal) :menyalurkan impuls sensorik protopatik, propioseptik dan perasa pancaindra dari perifer ke daerah korteks perseptif primer. formasio retikularis sepanjang batang otak (lintasan asendens aspesifik) : menerima dan menyalurkan impuls dari lintasan spesifik melalui koleteral ke pusat kesadaran pada batang otak atas, meneruskan ke nukleus intralaminaris talami, disebarkan difus ke seluruh permukaan otak.

Merruzi dan Magoum : diffuse ascending reticular activating system (ARAS). Lintasan spesifik menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer. lintasan asendens aspesifik menghantarkan setiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke seluruh korteks serebri. Neuron-neuron di korteks serebri yang digalakkan oleh impuls asendens aspesifik itu dinamakan neuron pengemban kewaspadaan, sedangkan yang berasal dari formasio retikularis dan nuklei intralaminaris talami disebut neuron penggalak kewaspadaan.Etiologi menurut Mekanisme Gangguan serta Letak Lesi Lesi supratentorial.Lesi infratentorial.Gangguan difus (gangguan metabolik)Etiologi Perubahan Tingkat KesadaranStrukturalInfratentorial trauma, infark, perdarahan, tumor, dimielinisasi)Supratentorial menekan batang otakPenyebab patologis yang mengenai hemisfer serebri kananDifusPenurunan ketersediaan substansiPenyakit metabolikEpilepsiInflamasiObat-obatan dan toksinPerubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor:termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunankekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otaktekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami luka. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).PATOFISIOLOGI- lesi supratentorialPada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah sepanjang batang otak

Gejala-gejala klinik akan timbul sesuai dengan perjalan proses tersebut yang dimulai dengan gejala-gejala neurologik fokal sesuai dengan lokasi lesi. Jika keadaan bertambah berat dapat timbul sindroma diensefalon, sindroma meseisefalon bahkan sindroma ponto-meduler dan deserebrasiPATOFISIOLOGI- lesi infratentorialPada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi karena kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsikPATOFISIOLOGI-gangguan metabolikPada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomik tertentu pada susunan saraf pusatPenyebab gangguan kesadaran pada golongan ini terutama akibat kekurangan 02, kekurangan glukosa, gangguan sirkulasi darah pengaruh berbagai macam toksinGANGGUAN METABOLIK- kekurangan O2Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02/100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02).CMR 02 ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan fungsi otak, CMR 02 menurun. Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 02/100 gram otak/menit terjadi koma.GANGGUAN METABOLIK- kekurangan glukosaEnergi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal.Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio retikularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain.Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini

Gangguan Metabolik - Toksintoksin yang berasal dari penyakit metabolik dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksiGangguan Metabolik Gangguan Sirkulasi Darah Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan penting.

PATFIS

TINGKAT KESADARANKETERANGANCompos mentis Sadar sepenuhnya baik thd dirinya maupun lingkungan Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baikApatisPasien tampak segan, acuh tak acuh terhadap lingkungannyaDelirium Penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur-bangun yang terganggu Pasien tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi, dan meronta-rontaSomnolen (letargia, obtundasi, hipersomnia) Keadaan mengantuk, masih dapat pulih penuh bila dirangsang Bila rangsang berhenti, pasien tertidur kembaliSopor (stupor) Keadaan mengantuk yang dalamP asien masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat (mis: nyeri) tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baikSemi-koma (koma ringan) Penurunan kesadaran yang tidak berespons thd rangsang verbal, tidak dapat dibangunkan sama sekali, tetapi reflex kornea & pupil masih baik. Respons thd rangsang nyeri tidak adekuatKomaPenurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan, tidak ada respons thd rangsang nyeri

AnamnesisApakah ada :Trauma kepalaGangguan konvulsif (kejang), epilepsiDiabetes mellitus, pengobatan dengan obat hipoglikemia,insulinPenyakit ginjal ,hati, jantung, paruPerubahan mengenai suasana hati (mood), tingkah laku, pikiran, depresi

Penggunaan obat, atau penyalah gunaan zatAlergi, gigitan serangga, syok anafilaktikGejala kelumpuhan, demensia, gangguan fungsi luhurPenyakit terdahulu yang berat serta perawatan di rumah sakit sebelumnya

49Pemeriksaaan umumSegera periksa dan beri tindakan untuk mencegah atau mengatasi 5 H, yaitu : Hipoksia otak, Hipotensi, Hipoglikemia, Hipertermia dan Herniasi di otakPemeriksaaan mencakup:Gejala vitalKulitKepalaToraks,jantung,paru,abdomen dan ekstermitas50Gejala vitalPeriksa jalan nafas,keadaan respirasi dan sirkulasiPastikan bahwa jalan nafas terbuka dan pasien dapat bernafasOtak membutuhkan pasokan oksigen yang kontinu, demikian juga glukosaTanpa oksigen sel-sel otak akan mati dalam waktu dalam 5 menitKarena itu, harus ada sirkulasi darah untuk menyampaikan oksigen dan glukosa ke otak51Pemeriksaan neurologisPerhatikanlah sikap penderita sewaktu berbaring, apakah tenang dan santai, yang menandakan bahwa turunnya kesadaran tidak dalamAdanya gerak menguap dan menelan menandakan bahwa turunnya kesadaran tidak dalamKelopak mata yang terbuka dan rahang yang tergantung didapatkan pada penurunan kesadaran yang dalamSecara umum dapat dikatakan bahwa semakin kuat rangsang yang dibutuhkan untuk membangkitkan jawaban, semakin dalam penurunan tingkat kesadaranUntuk memantau perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan skala koma GlasgowSelain itu, perlu pula diperiksa keadaan respirasi, pupil mata, gerakan bola mata, funduskopi, dan motorik 52Pemeriksaan penunjangPemeriksaaan laboratorium dilakukan untuk mendeteksi adanya gangguan metabolik, misalnya hipoglikemia, hiperkalsemia, koma diabetik, uremia, gagal hepar, dan gangguan elektrolitBila fasilitas ada, lakukanlah pemeriksaan CT scan untuk mendeteksi adanya gangguan serebral (hematoma, perdarahan, dan tumor)Bila tidak ada kontraindikasi, maka cairan serebrospinal (yang diperoleh melalui pungsi lumbal) perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis dan perdarahan subarakhnoid53PEMERIKSAAN NEUROLOGISPupillary ReactionsPembesaran pupil (5,5 mm) unilateral menandakan adanya kompresi N. 3 dan masa di hemisper ipsilateralBila kedua pupil dilatasi dan tidak memberikan reaksi terhadap cahaya menunjukkan adanya kompresi di n. oculomotorik di midbrainSindrom Horner (miosis, ptosis, and anhidrosis) menandakan adanya lesi ipsilateral pada batang otak atau hipotalamusBila koma disebabkan karena intoksinasi metabolik atau obat, biasanya respon pupil masih baik54PEMERIKSAAN NEUROLOGISPupillary Reactions

55PEMERIKSAAN NEUROLOGISMovements of Eyes and Eyelids and Corneal ResponseBila mata pasien berputar ke arah lateral dan bawah menunjukkan adanya paralisis n. 3Bila mata pasien berputar ke arah medial menunjukkan adanya paralisis di n. 6Hilangnya oculovestibular reflexBila bola mata melihat ke bawah ke arah hidung menunjukan adanya lesi infark atau hematom di daerah talamus atau midbrain56OCULOVESTIBULAR REFLEX

57PEMERIKSAAN NEUROLOGISMovements of Eyes and Eyelids and Corneal ResponseOculocephalic reflexes (dolls-eye movements), adalah memiringkan kepala penderita secara cepat sambil memfiksasi kelopak mataBila negatif, maka :Rusaknya n. oculomotor di midbrain dan tegmentum pontis di ponsHilangnya inhibisi korteks (kerusakan bihemispher)58DOLLS-EYE MOVEMENTS

59PEMERIKSAAN NEUROLOGISSpontaneous Limb MovementsLesi pada jaras kortikospinal mengakibatkan quadriplegiaPemeriksaan dapat dilakukan dengan memberikan perangsangan nyeriGerakan chorea-athetosis dan balismus menggambarkan lesi pada ganglion basal

60PEMERIKSAAN NEUROLOGISPosturing in the Comatose PatientDecerebrate rigidity, postur berbaring dalam keadaan ekstensi kaku pada siku, lutut dan panggul dengan lengan yang mengalami rotasi internal pada bahu serta pronasi serta jari tangan, jari kaki dan mata kaki mengalami fleksiDecorticate rigidity, lengan dan tungkai dalam keadaan fleksi dan adduksi

61DECORTICATE RIGIDITY

62PEMERIKSAAN NEUROLOGISPatterns of BreathingCheyne-Stokes respiration, ritmik pernapasan yang disertai dengan fase apnea yang berulang secara teraturCentral neurogenic hyperventilation, peningkatan ritme pernapasan yang menimbulkan keadaan alkalosis respiratori.Apneustic breathing atau ataxia of breathing, henti napas 2-3 detik.Disebabkan karena oklusi a. basilaris

63PEMERIKSAAN NEUROLOGISClinical Signs of Increased Intracranial PressureSakit kepala, muntah, hipertensi dan bradikardiPapiledema muncul pada 12-24 jam setelah onsetHidrosefalus pada perdarahan sub araknoid64

65Remember the ABCsLook for obvious clues to etiologyBrief historyGeneral examMeningeal signsTry reversing common reversible etiologiesNaloxoneThiamineDextrose Use the neurologic examTo check brainstem reflexesTo look for focal signsSuspect structural causeUrgent neuroimagingDifferent diagnosisSuspect diffuse causeMetabolic, toxic and or infectious workupNeuroimagingDifferential diagnosisFocal signs presentFocal signs absent66Penatalaksanaan Penurunan Kesadaran A : Airway jalan nafasHilangkan obstruksi, gunakan pipa orofaring atau endrotrakea (EET) jika perluB: Breating pernafasanBerikan oksigenLakukan ventilasi jika gerakan pernafasan tidak adekuatC : Circulation sirkulasiCek nadi dan tekanan darahPasang akses intravenaBerikan pengganti darah yang hilangEMERGENCY MANAGEMENTPendekatan pertama: stabilisasi ps, mengatasi kondisi mengancam jiwa & diikuti dg penentuan etiologi & diagnosisInspeksi, hitung tanda vital, ABCObstruksi Airway diatasi & intubasiCuriga trauma cervical jgn gerakan / pindahkan leher hingga dipastikan mll x-ray (apabila (+) & perlu intubasi tracheostomy)Tanda ventilasi adekuat: (-) cyanosis, RR > 8/min, (+) breath sound pada auskultasi dada, & hasil AGD inadekuat ps harus diventilasi secara mekanisSirkulasi cek nadi & TD apabila terggg IV fluid replacement, pressor, antiaritmia (apabila ada indikasi)EMERGENCY MANAGEMENTIV kateter & ambil darah utk pem.labUkur: serum glukosa, elektrolit, fs hepar & ginjal, PT, PTT, CBC ;(extra tube drug screening)Mulai IV infusion dextrose, B1, naloxone utk setiap ps koma25g dextrose IV (50mL 50% dextrose sol) utk kemungkinan koma hipoglikemi100mg thiamine IV utk kemungkinan ps def B1 (pemberian glukosa saja dapat memperburuk wwernicke encephalopathy)Opiate antagonis naloxone 0.4-1.2mg IV kemungkinan overdosis opiatAmbil sampel darah arteri & cek AGD clue metaboliktx utk kejang apabila adaDIAGNOSIS BANDINGBrain DeathKerusakan otak ireversibel destruksi permanen fungsi batang otak kematian pasien ( fungsi KV dan respirasi dapat dipertahankan dengan ventilator) Mati batang otakKriteria Mati Batang OtakPrakondisi :Tidak disebabkan obat-obatan depresan SSPPasien dengan ventilator atas indikasi respirasi spontan tidak adekuatTest :Tidak ada respon pupil terhadap cahayaTidak ada refleks korneaTidak ada refleks vestibulo-okularTidak ada refleks muntah atau penghisapan trakeaTidak ada respon motorik terhadap rangsang nyeriTidak ada gerakan napas ketika ventilator dilepaskan

Kriteria Mati Batang OtakCatatan :Harus dilakukan oleh 2 dokter ahliTes dilakukan dengan intervalGambaran EEG tidak bermakna dalam menegakkan diagnosis kematian otak

DiagnosisRangsangan fungsi otak tidak responsifTidak responsif pd rangsangan sensorik termasuk nyeri dan suaraTidak ada refleks batang otakReflek pupil, kornea,orofaringeal absenTidak ada respon respirasiDisfungsi otak yg ireversibelHarus dibedakan dengan intoksikasi obat sedatif, hipotermia, shok.Disfungsi otak persisten 6 jam dengan konfirmasi isoelectric EEG12 jam tanpa konfirmasi ispoelectric EEG24 jam untuk anoic brain injury tanpa konfirmasi isoelectric EEGTes konfirmasi tambahanTidak adanya aliran darah serebral tanpa periode menunggu( dengan cerebral angiografi.Meningitis adalah pembengkakan dan iritasi (peradangan) membran yang menutupi otak dan sumsum tulang belakang.peradangan ini menyebabkan perubahan dalam cairan cerebrospinal (CSF) yang mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang Epidemiologi Meningitis meningokokal daerah endemiHaemophilus influenzae anak