UNIVERSITAS SYIAH KUALASistem Informasi Registrasi Online Kuliah Kerja Nyata (KKN)Jln. Teuku Nyak Arief Darussalam, Banda Aceh, Aceh, 23111 Indonesia

Telepon: (0651) 755-3205, 755-3248, 755-4394, 755-4395, 755-4396, 755-4398 -- www.kkn.unsyiah.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN MAHASISWA KKNPeriode X (Januari - Februari 2016)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Alkindi

2. NIM : 1204105010065

3. Tempat/Tgl Lahir : Sabang, 07 Juli 1994

4. Agama : Islam

5. Jenis Kelamin : Laki-laki

6. Status : Belum Menikah

7. Fakultas : Teknik

8. Jurusan/Prodi : Teknik Elektro (S1)

9. SKS Yang Telah Dicapai : 118

10. No. Hand Phone : 085277467900

11. Alamat Lengkap : Kec.Darussalam, Desa Tanjung Selamat, Dusun Popeh

12. Alamat Orang Tua : Kec.Darussalam, Desa Tanjung Selamat, Dusun Popeh

13. No. Telpon Orang Tua : 0811684483

14. Alamat Wali : Kec.Darussalam, Desa Tanjung Selamat, Dusun Popeh

15. No. Telpon Wali : 085360291006

16. Penyakit Berat yang Pernah Diderita :

17. Lokasi Penempatan KKN : Kab. Pidie

18. Kode Kelompok KKN : P134

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Periode X (Januari - Februari

2016) sesuai ketentuan dan tata tertib yang dilaksanakan, diantaranya sudah menyelesaikan seluruh matakuliah kecuali

tugas akhir oleh Universitas Syiah Kuala Darussalam - Banda Aceh.

Demikian Biodata/Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banda Aceh, 19 Oktober 2015

Mahasiswa Ybs,

( Alkindi )

Note : - Surat Keterangan Dokter Apabila Memiliki Riwayat Penyakit Berat.

- Diprint rangkap 3 (tiga).

Dicetak pada tanggal : 19/10/2015 15:55 | Sistem Informasi Registrasi Online KKN Unsyiah Halaman 1/1