Laporan Kasus Bedah III

Di Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani

I. Identitas pasien

No rekam medik : 07.96.16

Tanggal masuk RS : 17 Desember 2012

Nama : Ny.M

Umur : 28 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : -

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sudah 3 tahun.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sejak kira-kira 3 tahun yang lalu,

awalnya benjolan berukuran kecil, namun benjolan semakin lama semakin membesar,

dan dirasakan menyesak. Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar, gelisah

berkeringat banyak, nafsu makan menurun, tidak tahan cuaca dingin.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat

penyakit jantung, darah tinggi, penyakit gula disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang

sama. Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :

Pasien adalah seorang perempuan sudah menikah. Pasien mempunyai status ekonomi

menengah ke atas.

III. Pemeriksaan fisik

Keadan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : Tekanan Darah : 110/70mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,5° C

Status general :

Kepala

Normochepali

Tidak tampak adanya deformitas

Mata

Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem

Conjunctiva tidak anemis

Sklera tidak tampak ikterik

Pupil: isokor

Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas

Septum : terletak ditengah dan simetris

Mukosa hidung : tidak hiperemis

Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan

Telinga

Daun telinga : normal

Liang telinga : lapang

Membrana timpani : intake

Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan

Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis

Gigi geligi : lengkap, ada karies

Palatum : tidak ditemukan torus

Lidah : normoglosia

Tonsil : T1/T1 tenang

Faring : tidak hiperemis

Leher

JVP : (5+2) cm H2O

Kelenjar tiroid : teraba membesar

Trakea : letak di tengah

Thorax

Paru-Paru

Inspeksi : sesak nafas (+)

Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra,

ICS 5

Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak terdapat pelebaran vena

Auskultasi : bising usus 3x/menit

Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)

Ekstremitas atas : akral hangat +/+, odema -/-

Ekstremitas Bawah : akral hangat +/+, odema -/-

IV. Status Lokalis

Regio : colli anterior

Inspeksi : tampak massa ukuran diameter ± 3 cm, warna sama dengan

sekitarnya, ikut bergerak waktu menelan

Palpasi : massa ikut bergerak waktu menelan, konsistensi kenyal, mobil, nyeri

tekan (-), pembesaran KGB (-)

Auskultasi : bruit (-)

V. Pemeriksaan Penunjang

USG tiroid

Profil tiroid

- T3 : 1,33 mmol/L

- T4 : 6,19 mmol/L

- TSH : 1,55 uIU/mL

Hematologi

- Hb : 14,5 mg%

- Ht : 47,2 %

- Leukosit : 11.400/mm3

- LED : 10 mm/jam

- Trombosit : 362.000 μ/L

- Eritrosit : 5,08 jt/mm3

- GDS : 68 mg/dL

Kimia darah

- SGOT : 15 μ/L

- SGPT : 12 μ/L

- Ureum : 39 mg/dL

- Kreatinin : 0,6 mg/dL

VI. Diagnosa kerja

Struma nodosa nontoksik

VII. Diagnosa Banding

Tiroiditis, karsinoma tiroid

VIII. Penatalaksanaan

Operatif : lobectomy

Edukatif post operatif : bed rest total

IX. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

1. Definisi

Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena folikel-

folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah berahun-tahun sebagian folikel tumbuh

semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar tersbut menjadi noduler. Struma nodosa

nontoksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih

tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.

2. Etiologi

Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak diketahui, namun

sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala tiroiditis ringan; oleh karena itu, diduga

tiroiditis ini menyebabkan hipotiroidisme ringan, yang selanjutnya menyebabkan peningkatan

sekresi TSH (thyroid stimulating hormone) dan pertumbuhan yang progresif dari bagian

kelenjar yang tidak meradang. Keadaan inilah yang dapat menjelaskan mengapa kelenjar ini

biasanya nodular, dengan beberapa bagian kelenjar tumbuh namun bagian yang lain rusak

akibat tiroiditis.

Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid yang merupakan

faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain :

1. Defisiensi iodium

Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air

minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.

2. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.

a. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak,

kacang kedelai).

b. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya: thiocarbamide, sulfonylurea

dan litium).

c. Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid.

3. Klasifikasi

Berdasarkan American Society for Study of Goiter, terdapat 4 macam klasifikasi

struma, yaitu:

a. Struma nontoksik difusa

Penyebab dari penyakit ini bermacam-macam, misalnya defisiensi iodium; autoimun

thyroiditis; hashimoto atau postpartum thyroiditis; stimulasi reseptor TSH oleh TSH

dari tumor hipofisis; resistensi hipofisis terhadap hormon tiroid, gonadotropin

dan/atau tiroid stimulating immunoglobulin; inborn errors metabolisme yang

menyebabkan kerusakan dalam biosintesis hormon tiroid; terpapar radiasi; resistensi

hormon tiroid; agen-agen infeksi; suppuratif akut: bakterial; kronik: myobacteria,

fungal, dan penyakit granulomatosa parasit; keganasan tiroid.

b. Struma nontoksik nodusa

Penyebab dari penyakit ini, misalnya: kekurangan atau kelebihan iodium yang terjadi

pada pasien dengan preexisting penyakit tiroid autoimun; goitrogenik (obat-obatan:

propiltiourasil, litium; makanan: kubis, lobak;dan agen lingkungan: resorsinol,

phenolic), riwayat radiasi kepala dan leher.

c. Struma toksik difusa

Termasuk penyebab dalam struma toksik difusa adalah Grave’s disease, yang

merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya.

d. Struma toksik nodusa

Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4; aktivasi reseptor TSH;

Mutasi somatik reseptor TSH dan protein Gα

4. Patofisiologi

Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan

hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi

darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid. Dalam kelenjar tiroid, iodium

dioksidasi menjadi bentuk yang aktif yang distimulsi oleh Tiroid Stimulating Hormon,

kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid.

Senyawa yang terbentuk dalam molekul diiodotironin membentuk tiroksin (T4) dan

molekul iodotironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari

sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedangkan

tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan

dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat

sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan

TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid.

5. Manifestasi klinis

Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat. Awalnya

kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma cukup besar, akan

menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus

tertekan sehingga terjadi gangguan menelan. Pada penyakit ini tidak ditemukan keluhan

karena tidak ada hipo atau hipertirodisme. Peningkatan metabolisme karena adanya hiperaktif

dengan meningkatnya denyut nadi, peningkatan simpatis seperti: jantung menjadi berdebar-

debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan.

Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal:

1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel)

2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras

3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada

4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada.

5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak ada.

6. Diagnosis banding

1. Struma nodosa yang terjadi pada peningkatan kebutuhan terhadap tiroksin saat masa

pertumbuhan, pubertas, laktasi, menstruasi, kehamilan, menopause, infeksi, stres

2. Tiroiditis akut/subakut/kronis

3. Simple goiter

4. Struma endemix

5. Kista tiroid, kista degenrasi

6. Adenoma

7. Karsinoma tiroid primer, metastasis

8. Limfoma

7. Penatalasanaan

Pilihan terapi nodul tiroid:

1. Terapi supresi dengan hormon levotirosin

2. Pembedahan

3. Iodium radioaktif

4. Suntikan etanol

5. US Guided Laser Therapy

6. Observasi, bila yakin nodul tidak ganas.

Indikasi operasi pada struma adalah:

a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa

b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan

c. struma dengan gangguan tekanan

d. kosmetik.

Kontraindikassi operasi pada struma:

struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya

a. struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum

terkontrol

b. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang

biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe

anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat

sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan

jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik.

c. struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena metastase

luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila

dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.

8. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan (karsinoma tiroid)

Komplikasi post operasi: perdarahan, lesi n.laringeus superior, kerusakan n.rekuren

9. Prognosis

Prognosis tergantung pada jenis nodul dan tipe histologisnya.

Referensi

1. Sjamsuhidrajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC. 2004

2.