7/26/2019 1116403141861468565-Formulir-Peserta-Bidikmisi-2016_3

1/3

Bidikmisi 2016http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id

Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2016

Data Pribadi Pendaftar

No Pendaftaran : 1116.403.14186.1468.565

NISN : 9973112773Nama Pendaftar : Khabir

enis Kelamin : Laki-Laki

Tempat, Tgl Lahir : Matano, 23 Nopember 1997

Sekolah Asal : SMKN 2 BARRU

Alamat : Dsn.Matano RT.001 Kelurahan Matano Kecamatan Nuha KabupatenLuwu Timur Sulawesi SelatanKab. Luwu TimurSulawesi Selatan

Kode Pos : 92984

No.Telepon :

No.HP : 085340997863

Email : Lastcapricon.amey@yahoo.co.id

Data Akademik

Semester 4

Rangking 14

Nilai Total 1296

Jumlah Mapel 15

Semester 5

Rangking 29

Nilai Total 1038

Jumlah Mapel 12

Semester 6

Rangking -

Nilai Total -

Jumlah Mapel -

Nilai Ujian Nasional

Nilai UNAS 150.50

Jumlah Mapel 4

Data Prestasi KO & Ekstrakurikuler

Tidak ada data prestasi

Data Keluarga

Nama Ayah/Wali : H. Iskandar, A.Ma

Status Ayah/Wali : Masih HidupHubungan dengan Ayah : Ayah Kandung

Pendidikan Ayah/Wali : D4/S1 / Sederajat

Pekerjaan Ayah/Wali : PNS

Detil Ayah : Ayah saya bekerja sebagai Guru, Bekerja di SDN 249 Matano. Ayahsaya bekerja sejak 10 tahun yang lalu, dalam satu hari ayahbekerja mulai pagi sampai siang. ayah bekerja setiap hari. Ayahdalam kondisi kesehatan yang baik.

Nama Ibu : Hanisa

Status Ibu : Masih Hidup

Pendidikan Ibu : SD/MI / Sederajat

Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA

Detil Ibu : Ibu saya mengurus rumah tangga, setiap hari ibu menyiapkanmakan untuk kami. ibu dalam kondisi kesehatan yang baik.

7/26/2019 1116403141861468565-Formulir-Peserta-Bidikmisi-2016_3

2/3

umlah Tanggungan : 4 Orang

No.Telepon Orang Tua : 081244152712

Data Kondisi Rumah

Kepemilikan : Sendiri

Tahun Perolehan : 2005

Sumber Listrik : PLN dan Genset

Daya Listrik : 900 Watt

Luas Tanah : 25-50 M2

NJOP/Meter : Rp. 0

Luas Bangunan : 25-50 M2

Bahan Atap : Asbes/Seng

Bahan Lantai : Semen Plester

Bahan Tembok : Semen/Beton

Mandi Cuci Kakus : Kepemilikan Sendiri Didalam

Sumber Air : Sungai / Mata Air

arak dari pusat kota : 20 Km

umlah orang tinggal : 7 Orang

Data Rencana Hidup

Rencana Tinggal : Kos/Sewa

Dukungan Keluarga : Ya

Transportasi Asal : Jalur Darat

Transportasi Harian : Sepeda Motor

Biaya Transportasi : Rp. 20.000

Data Kondisi Ekonomi

Penghasilan Ayah : Rp. 4.250.001 - Rp. 4.500.000

Penghasilan Ibu : Tidak Berpenghasilan

Hutang kepada pihak lain : Rp. 0

Cicilan hutang dibayar per bulan : Rp. 0

Piutang kepada pihak lain : Rp. 0Cicilan piutang dibayar per bulan : Rp. 0

Tabungan Keluarga : Rp. 0

Data Aset Keluarga

Tidak ada data aset

Data Jalur Seleksi

# Nama Seleksi Pilihan Perguruan Tinggi Pilihan Prodi 1 Pilihan Prodi 2

1 Seleksi Mandiri PTN Universitas Indonesia S1 Teknik Mesin S1 Teknik Elektro

Dicetak pada : 02 Juni 2016

Cetak formulir pendaftaran bidikmisi menggunakan kertas berukuran minimal A4

7/26/2019 1116403141861468565-Formulir-Peserta-Bidikmisi-2016_3

3/3

Kartu peserta bidikmisi diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaran

Jika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembali