Laporan pendahuluan Askep Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN

SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI

Disusun Oleh:

EBEN MARNATHA ZALUKHU, S.KEP

PPN 11040

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG

2011

LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

A.    Definisi

Menurut Varcarolis, Halusinasi dapat didefinisikan sebagai terganggunya persepsi sensori

seseorang, dimana tidak terdapat stimulus.

Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari

luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu

itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).

Halusinasi adalah ketidak mampuan klien untuk menilai dan berespon terhadap realita. Klien

tidak dapat membedakan rangsangan internal dan eksternal dan tidak dapat membedakan antara

lamunan dan kenyataan. Tidak mampu berespon secara akurat sehingga tampat perilaku yang

sukar dimengerti dan mungkin menakutkan. Dapat diambil kesimpulan bahwa halusinasi

merupakan respon seseorang terdapat rangsangan yang tidak nyata (stuart dan sundeen, 1998).

B.     Proses Terjadinya Masalah

1.      Penyebab

Rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik

terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut

ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan

perasaannya sendiri.

Klien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan

pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba-tiba marah

atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga

keterangan dari klien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau

dirasakan)

2.      Tanda dan gejala

Tanda dan gejala dari halusinasi adalah :

a.       berbicara dan tertawa sendiri

b.      bersikap seperti mendengar dan melihat sesuatu

c.       berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

d.      disorientasi

e.       merasa ada sesuatu pada kulitnya

f.       ingin memukul atau melempar barang - barang

3.      Akibat

Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Ini diakibatkan

karena klien berada di bawah halusinasinya yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di

luar kesadarannya.

C.    Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual: halusinasi 

Isolasi sosial : menarik diri

D.    Data yang Perlu dikaji

1.         Data Subjektif

a.        Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan

stimulus nyata

b.        Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata

c.         Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

d.        Klien merasa makan sesuatu

e.         Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

f.          Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar

g.        Klien ingin memukul/melempar barang-barang

2.         Data Objektif

a)        Klien berbicar dan tertawa sendiri

b)        Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

c)        Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

d)       Disorientasi

E.     Tipe Halusinasi

1.      Halusinasi pendengaran

Paling sering dijumpai dapat berupa bunyi mendenging atau suara bising yang tidak mempunyai

arti, tetapi lebih sering terdengar sebuah kata atau kalimat yang bermakna. Suara tersebut dapat

dirasakan berasal dari jauh atau dekat, suara biasanya menyenangkan, menyuruh berbuat baik,

tetapi dapat pula ancaman, mengejek, memaki.

2.      Halusinasi Penglihatan

Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik) biasanya sering muncul

bersamaan dengan penurunan kesadaran, menimbulkan rasa takut akibat gambaran-

gambaranyang mengerikan.

3.      Halusinasi penciuman

Halusinasi ini biasanya berupa mencium bau sesuatu bau tertentu dan dirasakan tidak enak,

melambangkan rasa bersalah pada penderita. Bau dilambangkan sebagai pengalaman yang

dianggap penderita sebagai suatu kombinasi moral.

4.      Halusinasi pengecapan

Walaupun jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan halusinasi penghidung, penderita merasa

mengecap sesuatu.

5.      Halusinasi perabaan

Merasa diraba, disentuh, ditiup atau seperti ada ulat yang bergerak dibawah kulit terutama pada

keadaan delirium toksis dan skizofrenia.

F.     Tingkatan Halusinasi

1.      Tingkat I

  Memberi rasa nyaman

  Tingkat orientasi sedang

  Unsur umum halusinasi merupakan suatu kesenangan

2.      Tingkat II

  Menyalahkan

3.      Tingkat III

  Mengontrol tingkat kecemasan berat

  Pengalaman sensorik (Halusinasi) tidak dapat ditolak lagi

4.      Tingkat IV

  Klien sudah dikuasai oleh halusinasi

  Klien panik

G.    Fase-fase Halusinasi

1.      Fase 1

Klien merasa banyak masalah, ingin menghindar dari lingkungan, takut diketahui orang lain

bahwa dirinya banyak masalah. Masalah makin terasa sulit karena berbagai stressor

terakumulasi, misalnya kekasih hamil, terlibat narkoba, dihianati kekasih, masalah di kampus,

penyakit, hutang, dll. Masalah terasa menekan karena terakumulasi sedangkan support system

kurang dan persepsi terhadap masalah sangat buruk. Sulit tidur berlangsungnya terus-menerus

sehingga terbiasa mengkhayal.

2.      Fase 2

Pasien mengalami emosi yang berlanjut seperti adanya perasaan cemas, kesepian, perasaan

berdosa, ketakutan dan mencoba memusatkan fikiran pda timbulnya kecemasan. Ia beranggapan

bahwa pengalaman pikiran dan sensorinya dapat ia kontrol bila kecemasannya diatur, dalam

tahap ini ada kecenderungan klien merasa nyaman dengan halusinasinya.

3.      Fase 3

Pengalaman sensori klien menjadi sering datang dan mengalami bias. Klien mulai merasa tidak

mampu lagi mengontrol dan mulai berupaya menjaga jarak antara dirinya dengan objek yang

dipersepsikan klien mulai menarik diri dari orang lain dengan intensitas waktu yang lama.

4.      Fase 4

Klien mencoba melawan suara-suara atau sensori abdonrmal yang datang, Klien dapat

merasakan kesepian bila halusinasinya berakhir. Dari sinilah dimulai fase psychotic.

5.      Fase 5

Pengalaman sensorinya terganggu, klien mulai merasa terancam dengan datangnya suara-suara

terutama bila klien tidak dapat menuruti ancaman atau perintah yang ia dengar dari

halusinasinya. Halusinasi dapat berlangsung selama minimal 4 jam atau seharian bila klien tidak

mendapat komunikasi terapeutik. Terjadi gangguan psikotik berat.

Rencana asuhan Keperawatan

NoDiagnosa Keperawatan

Rencana KeperawatanTujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1. Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi

Pasien mampu :        Mengenali halusinasi yang

dialaminya        Mengontrol halusinasinya        Mengikuti program pengobatan

Setelah 2x pertemuan, pasien dapat menyebutkan :

        Isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, perasaan

        Mampu memperagakan cara dalam mengontrol halusinasi

SP I -       Bantu pasien mengenal halusinasi (isi, waktu

terjadinya, frekuensi, situasi pencetus, perasaan saat terjadi halusinasi)

-       Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardikTahapan tindakannya meliputi :

       Jelaskan cara menghardik halusinasi       Peragakan cara menghardik       Minta pasien memperagakan ulang       Pantau penerapan cara ini, beri penguatan

perilaku pasien-       Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Setelah 2x pertemuan, pasien mampu :        Menyebutkan kegiatan yang sudah

dilakukan        Memperagakan cara bercakap-cakap

dengan orang lain

SP 2-       Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)-       Latih berbicara / bercakap dengan orang lain

saat halusinasi muncul-       Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Setelah 2x pertemuan pasien mampu :        Menyebutkan kegiatan yang sudah

dilakukan dan        Membuat jadwal kegiatan sehari-hari

dan mampu memperagakannya.

SP 3-       Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2)-       Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul

Tahapannya :       Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur

untuk mengatasi halusinasi       Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh

pasien       Latih pasien melakukan aktivitas        Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai

dengan aktivitas yang telah dilatih (dari bangun

pagi sampai tidur malam)-       Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan

penguatan terhadap perilaku pasien yang (+)Setelah 2x pertemuan, pasien mampu :

        Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

        Menyebutkan manfaat dari program pengobatan

SP 4-       Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2&3)-       Tanyakan program pengobatan-       Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada

gangguan jiwa-       Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai

program-       Jelaskan akibat bila putus obat-       Jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat-       Jelaskan pengobatan (5B)-       Latih pasien minum obat-       Masukkan dalam jadwal harian pasien

Keluarga mampu : Merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien

Setelah 1x pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasi

SP 1 -       Identifikasi masalah keluarga dalam merawat

pasien-       Jelaskan tentang halusinasi :      Pengertian halusinasi     Jenis halusinasi yang dialami pasien     Tanda dan gejala halusinasi     Cara merawat pasien halusinasi (cara

berkomunikasi, pemberian obat & pemberian aktivitas kepada pasien)

-       Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau

-       Bermain peran cara merawat-       Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga

untuk merawat pasien

Setelah 1x pertemuan keluarga mampu : SP 2

        Menyelesaikan kegiatan yang sudah dilakukan

        Memperagakan cara merawat pasien

-       Evaluasi kemampuan keluarga (SP 1)-       Latih keluarga merawat pasien-       RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat

pasienSetelah ….x pertemuan keluarga mampu :

        Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

        Memperagakan cara merawat pasien serta mampu membuat RTL

SP 3-       Evaluasi kemampuan keluarga (SP 2)-       Latih keluarga merawat pasien-       RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat

pasien

Setelah ….x pertemuan keluarga mampu :

        Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

        Melaksanakan Follow Up rujukan

SP 4-       Evaluasi kemampuan keluarga-       Evaluasi kemampuan pasien-       RTL Keluarga :

Follow Up Rujukan

DAFTAR PUSTAKA

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995

Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003

Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000