PETUNJUK PENGISIAN REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

RSUD SUNGAILIAT

DATA DASAR

Nama/No. RM : diisi dengan nama dan nomor rekam medic Umur : diisi dengan umur pasien, dengan ketentuan;

Tahun (bila umur pasien lebih dari satu tahun)

Bulan (bila umur pasien lebih dari satu bulan, kurang dari satu tahun)

Hari (bila umur pasien lebih dari satu hari, kurang dari satu bulan)

Jenis kelamin : diisi dengan jenis kelamin pasien (laki-laki/perempuan) BB : berat badan diisi dalam hitungan kilogram TB : tinggi badan diisi dalam hitungan centimeter Kelas dirawat : diisi dengan cara:

Memberi tanda (√) pada pilihan pav (paviliun), bila pasien dirawat di ruang paviliun.

Memberi tanda (√) pada pilihan VIP , bila pasien dirawat di ruang VIP.

Memberi tanda (√) pada pilihan Kelas I , bila pasien dirawat di ruang Kelas I.

Memberi tanda (√) pada pilihan Kelas I , bila pasien dirawat di ruang Kelas II.

Memberi tanda (√) pada pilihan Kelas I , bila pasien dirawat di ruang Kelas III.

PRE OPERATIF

Kolom Tanda Vital

TD (tekanan darah) : diisi dengan jumlah tekanan darah pertama kali masuk rung

operasi dimana akan tetap dipantau dan dicatat lebih rinci

pada kolom Kejadian Selama Pembedahan.

Nadi : diisi dengan jumlah hitungan nadi selama satu menit, pada

saat pasien masuk rung operasi dimana akan tetap dipantau

dan dicatat lebih rinci pada kolom Kejadian Selama

Pembedahan.

RR : diisi dengan hitungan jumlah pernapasan (respirasi) selama

satu menit, pada saat pasien masuk rung operasi dimana akan

tetap dipantau dan dicatat lebih rinci pada kolom Kejadian

Selama Pembedahan.

Suhu : diisi dengan jumlah suhu tubuh yang terlihat dalam alat

penghitung suhu tubuh (termometer)

Kolom Persiapan Operasi

Puasa : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila pasien puasa dan

ditulis mulainya puasa dalam satuan jam.

Cukur : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila pada pasien

dilakukan pencukuran pada daerah operasi.

Lavemen : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila dilakukan.

Packed blood cell : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila dilakukan.

Platelet : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila dilakukan.

Pendidikan operasi : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila diberikan

penjelasan tentang operasi kepada pasien.

Kunjungan pre anastesi : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila dilakukan.

Kolom alat yang dipakai pasien

Gigi palsu : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila pasien

menggunakan gigi palsu dan minta pasien/keluarga melepas

serta menyimpannya.

Kaca mata : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila pasien

menggunakan Kaca mata dan minta pasien/keluarga

melepas serta menyimpannya.

Lensa kontak : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila pasien

menggunakan Lensa kontak dan minta pasien/keluarga

melepas serta menyimpannya.

Alat bantu dengar : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila pasien

menggunakan Alat bantu dengar dan minta pasien/keluarga

melepas serta menyimpannya.

Perhiasan : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila pasien

menggunakan Perhiasan dan minta pasien/keluarga

melepas serta menyimpannya.

Protease : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila pasien

menggunakan Protease dan minta pasien/keluarga melepas

serta menyimpannya.

Kolom obat yang sedang dikonsumsi : diisi dengan mencatat obat yang dikonsumsi pasien

Kolom Rencana tindakan anastesi : diisi dengan menuliskan rencana anastesi yang akan

dilakukan.

Kolom premedikasi : diisi dengan menuliskan medikasi apa yang telah

diberikan pada pasien sebelum dilakukan operasi.

Kolom sebelah kanan yang berisi

Tanggal : diisi dengan menuliskan tanggal dilakukan operasi

Anastesi mulai dan selesai : diisi dengan menuliskan jam mulai dan selesai anastesi

dilakukan

Operasi mulai dan selesai : diisi dengan menuliskan jam mulai dan selesai operasi

dilakukan

Diagnose preoperasi : diisi dengan menuliskan diagnosa pasien sebelum operasi.

Diagnose post operasi : diisi dengan menuliskan diagnosa pasien setelah operasi.

Rencana tindakan operasi : diisi dengan menuliskan rencana tindakan operasi apa

yang akan dilakukan.

Tindakan operasi : diisi dengan menuliskan tindakan operasi apa yang telah

dilakukan.

Operator : diisi dengan menuliskan nama operator selama operasi

Asisten bedah 1 dan 2 : diisi dengan menuliskan nama asisten 1 dan 2 selama

operasi

Perawat anastesi : diisi dengan menuliskan nama perawat anastesi selama

operasi

Perawat instrument : diisi dengan menuliskan nama perawat instrumen selama

operasi

Kolom kelengkapan administrasi berisi

Informed consent : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila terlampir

dalam status dokumen pasien.

Surat izin operasi : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila terlampir

dalam status dokumen pasien.

Surat izin anastesi : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila terlampir

dalam status dokumen pasien.

Hasil pemeriksaan lab : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila terlampir

dalam status dokumen pasien.

Hasil pemeriksaan penunjang : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila terlampir

dalam status dokumen pasien.

Hasil konsultasi unit terkait : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila terlampir

dalam status dokumen pasien.

Kolom kesiapan operasi

Pasien : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila pasien

telah disiapkan.

Instrument operasi : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila instrumen

operasi telah disiapkan.

Alat anastesi : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila Alat

anastesi telah disiapkan.

Premedikasi : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila

Premedikasi telah disiapkan.

Obat emergensi : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila Obat

emergensi telah disiapkan.

Listrik cadangan : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila Listrik

cadangan telah disiapkan.

IV line : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila IV line telah

disiapkan.

Kateter : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila Kateter

telah disiapkan.

Alat yang akan ditanam : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila Alat yang

akan ditanam telah disiapkan.

INTRA OPERATIF

Posisi pasien : diisi dengan menuliskan apa posisi pasien selama

operasi.

Penggunaan alat : diisi dengan menuliskan menggunakan jenis alat apa

selama operasi serta tambahan alat apa saja.

Instrument set yang digunakan : diisi dengan menuliskan menggunakan instrumen set

apa selama operasi serta tambahan alat apa saja.

Kolom sterilisasi alat di OK

Sterilisator : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila sterilisasi

menggunakan sterilisator.

Formalin tablet : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila sterilisasi

menggunakan Formalin tablet.

Rebus : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila sterilisasi

menggunakan cara Rebus.

Cidex : diisi dengan cara memberi tanda (√), bila sterilisasi

menggunakan Cidex.

Kejadian penting selama pembedahan : diisi dengan menuliskan kejadian penting apa saja

selama operasi.

ASUHAN KEPERAWATAN PRE-INTRA-POST OPERATIF

Kolom data subjektif dan objektif

Kolom waktu dan paraf

Kolom diagnosa keperawatan

Kolom tujuan keperawatan

Kolom intervensi keperawatan

Kolom implementasi keperawatan

Kolom waktu dan paraf

Kolom evaluasi