1. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 TAHUN 2002 TENTANG KEPOLISIAN

NEGARA REPUBLIK INDONESIA.

2. PERATURAN KAPOLRI NOMOR 18 TAHUN 2014 TENTANG TATA CARA PENERBITAN

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN.

3. PERATURAN PEMERINTAH NO. 50 TAHUN 2010 TENTANG PENERIMAAN NEGARA BUKAN

PAJAK DI LINGKUNGAN POLRI.

PEMOHON DATANG

SENDIRI DGN

MEMBAWA BERKAS

PERSYARATAN

PERMOHONAN BARU :

1. FOTO COPY KTP

2. FOTO COPY KK

3. FOTO COPY AKTA

KELAHIRAN/IJAZAH

4. FOTO WARNA 4 X 6 (6

LMBR) LATAR MERAH

5. SIDIK JARI

6. ISI FORMULIR CEKLIST

PERPANJANGAN :

1. FOTO COPY SKCK LAMA

2. FOTO 4 X 6, (3 LMBR)

LATAR MERAH

3. FOTO COPY KTP

1. BERKAS LENGKAP

DIPROSES LEBIH

LANJUT

2. BERKAS TDK

LENGKAP DI

KEMBALIKAN UTK

DILENGKAPI OLH

PEMOHON

PENYERAHAN

SKCK

KEPADA

PEMOHON

1. PROSES

PENGETIKAN

2. PENGAJUAN

TANDA TANGAN

KASAT

3. BERHALANGAN

NAIK KE

WAKA/KA

4. REGISTRASI/

CATAT DLM

BUKU REGISTER

1. CROSSCEK DGN

DATA PELAKU

CRIMINAL/

ORGANISASI

TERLARANG

2. BERSIH PROSES

LANJUT

3. INDIKASI TERLIBAT

PROSES LANJUT DI

SERTAI DGN

CATATAN

KETERLIBATAN YBS

1. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 TAHUN 2002 TENTANG KEPOLISIAN

NEGARA REPUBLIK INDONESIA.

2. JUKLAK KAPOLRI NO. POL. : JUKLAK / 02 / XII / 1995, TGL 29 DESEMBER 1995,

PENYELENGGARAAN PERIJINAN DAN PEMBERITAHUAN KEGIATAN MASYARAKAT.

PERMOHONAN TERTULIS DI TANDA

TANGANI PIMPINAN ORGANISASI

YANG MEMUAT :

1. TUJUAN KEGIATAN

2. BENTUK / SIFAT KEGIATAN

3. TEMPAT/WAKTU

5. PENANGGUNG JAWAB

6. JUMLAH PESERTA

LAMPIRAN SURAT PEMOHON

1. JADWAL/SUSUNAN ACARA

2. SUSUNAN PANITIA

3. SURAT IJIN PENGGUNAAN

TEMPAT/LOKASI

4. ROUTE YG DILALUI

5. REKOMENDASI POLSEK

6. AD/ART ORGANISASI

1. PROSES

PENGETIKAN

2. BERKAS DIAJUKAN

KE KA

3. REGISTRASI/

CATAT DLM BUKU

REGISTER

1. KOORD KELAYAKAN

KEGIATAN

2. KOORD INTERNAL

GUNA SUSUN RENPAM

3. KOORD EKSTERNAL

DGN INSTANSI TERKAIT

& PENANGGUNG JAWAB

4. APABILA DLM

KEGIATAN TERDAPAT

KERAWANAN,

KEGIATAN

DITANGGUHKAN/BUAT

SURAT PENOLAKAN

1. PERMOHONAN

MINIMAL DIAJUKAN 7

HARI SBLM

KEGIATAN

2. PEMOHON DATANG

SENDIRI

3. BERKAS LENGKAP

DIBERIKAN TANDA

TERIMA

4. BERKAS TDK

LENGKAP DIBERIKAN

PENJELASAN UTK

DILENGKAPI

PENYERAHAN

SURAT IJIN

KERAMAIAN &

TEMBUSKAN

KPD INSTANSI

PENYERAHAN SURAT

TANDA TERIMA

PEMBERITAHUAN

(STTP) & TEMBUSKAN

KPD INSTANSI

1. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NO. 2 TAHUN 2002 TENTANG KEPOLISIAN

NEGARA REPUBLIK INDONESIA.

2. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NO. 9 TAHUN 1998 TENTANG KEMERDEKAAN

MENYAMPAIKAN PENDAPAT DI MUKA UMUM.

2. PERKAP NO. 7 TAHUN 2012 TENTANG TATA CARA PENYELENGGARAAN PELAYANAN,

PENGAMANAN DAN PENANGANAN PERKARA PENYAMPAIAN PENDAPAT DI MUKA UMUM.

PERMOHONAN TERTULIS DI

TANDA TANGANI OLH

PENANGGUNG JAWAB / KORLAP

YANG MEMUAT :

1. MAKSUD / TUJUAN

2. TEMPAT, LOKASI DAN ROUTE

3. WAKTU DAN LAMA KEGIATAN

5. BENTUK KEGIATAN

6. NAMA & ALAMAT

ORGANISASI, KELOMPOK/

PERORANGAN

7. ALAT PERAGA YG DIGUNAKAN

8. JUMLAH PESERTA

DENGAN MELAMPIRKAN FOTO

COPY KTP/SIM PENANGGUNG

JAWAB/KORLAP

1. PROSES

PENGETIKAN

2. BERKAS DIAJUKAN

KE KA

3. REGISTRASI/

CATAT DLM BUKU

REGISTER

1. KOORD KELAYAKAN

KEGIATAN

2. KOORD INTERNAL

GUNA SUSUN RENPAM

3. KOORD EKSTERNAL

DGN INSTANSI TERKAIT

& PENANGGUNG JAWAB

/ KORLAP

4. APABILA DLM GIAT

TERDAPAT

KERAWANAN, GIAT

DITANGGUHKAN/BUAT

SURAT PENOLAKAN

1. PERMOHONAN

DIAJUKAN MINIMAL 3 X

24 (TIGA KALI DUA

PULUH EMPAT) JAM

SBLM KEGIATAN

2. PEMOHON DATANG

SENDIRI

3. BERKAS LENGKAP

DIBERIKAN TANDA

TERIMA

4. BERKAS TDK LENGKAP

DIBERIKAN PENJELASAN

UTK DILENGKAPI

DAFTAR PERTANYAAN SKCK HALAMAN IIDAFTAR PERTANYAAN SKCK HALAMAN I KARTU Tik

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Susi Susanti ( nama

pemohon )

b. Tempat Tanggal lahir : Sumbawa, 22 Januari 1980

c. Agama : Islam

d. Kebangsaan : Indonesia

e. Kelamin : Perempuan

f. Kawin/Tidak Kawin : Tidak Kawin

g. Pekerjaan : Swasta

h. Alamat Sekarang : Jalan hasanuddin Rt. 001 Rw.

002 Kel. Bugis Kec Sumbawa Kab. Sumbawa

i. Nomor Induk penduduk : 52043457890001

j. Nomor Telp/Hp : 08786346789

Menerangkan hal-hal sebagai jwaban / keterangan atas

pertanyaan – pertanyaan yang diajukan sebagai berikut :

I. Hubungan kekeluargaan :

1. Istri /Suami

a. Nama : Taufiq Hidayat ( istri/suami pemohon )

b. Umur : 34 Tahun

c. Agama : Islam

d. Kebangsaan : Indonesia

e. Pekerjaan : PNS

2. Bapak sendiri

a. Nama : Hidayat ( bapak pemohon )

b. Umur : 60 Tahun

c. Agama : islam

d. Kebangsaan : Indonesia

e. Pekerjaan : Tani

f. Alamat : Kelurahan Bugis Sumbawa

3. Ibu sendiri

a. Nama : Desi ( ibu pemohon )

b. Umur : 59 Tahun

c. Agama : islam

d. Kebangsaan : Indonesia

e. Pekerjaan : Irt

f. Alamat : Kelurahan Bugis Sumbawa

4. Saudara sekandung / tiri (Saudara kandung/tiri pemohon)

Nama Umur Pekerjaan Alamat

a. Susi 25 Tahun Mahasiswa Kel. Bugis Sbw

b. Dst Dst Dst Dst

c. …………… …………….. ……………… ………..……….

II. Pendidikan (pendidikan pemohon)

1. SD/sederajat : SDN 1Sbw di Sumbawa tahun 1992

2. SMP/sederajat : SMPN1Sbw di Sumbawa tahun 1995

3. SMA/sederajat : SMAN1Sbw di Sumbawa tahun 1998

4. Univ/Perguruan Tinggi : Unram di Mataram tahun 2002

III. Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran

A. Perkara pidana

1. Apakah saudara pernah tersangkut perkara pidana ?

( dijawab pernah bila pernah dan sebaliknya )……………………….

2. Dalam Perkara apa ?

( sebutkan perkara apa/jwb tdk pernah bila tidak pernah

tersangut perkara)………………………………………………….........

3. Bagaimana putusannya/vonis hakim ?

( sebutkan vonisnya / jwb tdk pernah bila tdk pernah divonis

hakim )……………………………………………………………………...

4. Apakah sdr saat ini sedang dalam peroses perkara pidana?

( sebutkan bila dlm proses perkara apa / jwb tdk pernah bila tdk

dalam peroses perkara pidana )……………………………………..

5. Dalam Perkara / kasus apa?

( sebutkan perkara/kasus apa / jwb tdk pernah bila tdk dalam

peroses perkara pidana ) ………………………………..……...……

6. Sampai sejauh mana proses hukumnya?

( jwb sampai sejauh mana proses hukumnya / jwb tdk pernah

bila tdk sedang dalam peroses hukum )...……..………............…

7. bagaimana hasilnya /putusan hukumnya?

( sebutkan hasil putusan hukumnya / jwb tdk pernah bila tdk

dalam peroses perkara pidana ) ……...…………….....……………

B. Pelanggaran :

1. Apakah sdr pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau

norma-norma sosial lainnya ?

(jwb tdk pernah / pernah bila penah melakukan pelanggaran

hukum atau norma sosial) ……..…………………………..…………

2. Pelanggaran hukum dan atau norma norma sosial apa?

(jwb pelanggaran hukum apa / tidak pernah bila tdk penah

melakukan pelanggaran hukum atau norma sosial) ...………...

3. Sampai sejauh mana peroses hukumnya ?

(jwb peroses hukum apa / tidak pernah bila tdk dalam peroses

hukum) …………………………………………………………………...

IV. Pernah saudara pergi ke luar negeri ? (sebutkantahun berapa, dlm

rangka apa dan negara yg dikunjungi)…………………………....……….

V. Ciri - ciri fisik

1. Rambut : Ikal

2. Muka : Lonjong

3. Kulit : Sawo Matang

4. Tinggi : 162 Cm

5. tanda Istimewa : Mempunyai lesung pipi

VI. Kesenangan/ kegemaran/Hobi : Membaca novel

Keterangan di atas saya buat dengan sebenarnya atas sumpah

menurut kepercayaan saya, apabila dikemudian hari ternyata

keterangan ini tidak benar maka saya sanggup dituntut berdasarkan

hukum yang berlaku.

Sumbawa, 1 Maret 2013

tanda tangan pemohon

( Susi Susanti )

1. a. Nama : Susi Susantib. Alias : Susi

2. Kebangsaana. Tgl No. KTP : 21 Juni 2012. 52043457890001b. Tgl/ No Pasport : -

3. Agama : Islam

4. a. Tgl Lahir/Umur : 22 Januari 1980/33 thb. Tempat lahir : Sumbawa

5. Alamat :Jln hasanuddin Rt. 01 6. Perubahan alamat : -

Rw. 002 Kel. Bugis Kec Sumbawa

7. Kadudukan dalam keluarga: 8. a. Nama bapak : HidayatAnak kandung Nama Ibu : Desi

b. Alamat: Kelurahan Bugis Sbw

9. Pekarjaan : Swasta

10.a. Nama Istri/Suami: Umur :11. Sanak saudara yang menjadi TaufiqHidayat 34 Thn tanggungan : Tidak ada

b. Nama Bapak Istri/Suami : Samsul Hidayat

c. Nama Ibu Istri/Suami :Santi

d. Alamat : Kel Lempeh Sbw Alamat : -

12. Anak anak Umur : Nama : Umur1. Jelita 5Tahun 3. 2. 4.

13.Ciri Ciri badan1. Rambut : Ikal 2. Muka : Lonjong 3.Kulit : sawo matang4. Tinggi : 62 Cm 5. tanda Istimewa : mempunyai lesung pipi

14. Rumus Sidik Jari : 13 L 32 W IIO 14L 31 W MIO

15. Riwayat sekolah tahun lulus1. SD 19922. SMP 19953. SMA 1998 4. PERGURUAN TINGGI 2002

16. Kegemaran/kegemara/Hobi : Membaca Novel

17. Catatan Kriminal yang ada : Diisi menurut keadaanSesuaikan dgn daftar pertanyaanSKCK Tgl : 1 Maret 2013

Kepala Kepolisian Resort sumbawa18.Data / Keterangan –keterangan lain: