Diagnosis dan Penatalaksanaan terkini MALARIAYovita Hartantri Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD/RS Hasan Sadikin Bandung

Depapre - Jayapura (Papua)

Ilustrasi kasus Laki-laki, 23 tahun dengan keluhan Panas badan menggigil Nyeri-nyeri otot dan nyeri kepala Perdarahan (-) Ada riwayat pergi ke papua sekitar 1 bulan yl Ada riwayat minum obat malaria untuk pencegahan

Kasus Pemeriksaan fisik : dalam batas normal Laboratorium (yang diperiksa di lab luar) : Hb : 16,7g% Leko : 6800/mm3 Ht : 51% Trombosit : 79.000/mm3

Gambaran apus darah tepi

Pendahuluan Penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit plasmodium Hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia Ditularkan melalui nyamuk anopheles betina

EtiologiInfeksi yang ditimbulkan oleh spesies pl : P. vivax : Benign tertian, Simple tertian, Tertian P. malariae : Quartan P. falsiparum : Malignant tertian, Subtertian, Tropical pernicious P. ovale : Ovale tertian

VektorA. aconitus A. sundaicus A. maculatus A. balabacensis

Nyamuk anopheles betina

Patogenesis Masa Inkubasi : rentang waktu dari masuknya sporozoit sampai timbul gejala klinis yang ditandai demam. Tergantung spesies plasmodium : p. falsiparum : 9 14 (12) hari p. vivax : 12 17 (15) hari p. ovale : 16 18 (17) hari p. malariae : 18 40 (28) hari

PatogenesisSiklus hidup semua spesies parasit malaria : Fase seksual eksogenus (SPOROGONI) dengan multiplikasi di dalam tubuh nyamuk anopheles Fase aseksual endogenus (SCHIZOGONI) dengan multiplikasi di dalam tubuh host (manusia)

Siklus hidupSchizogony : human Sporogony : female Anophelin mosquito

Siklus hidup Plasmodium

PatogenesisFase selanjutnya tdd : Perkembangan siklus dalam eritrosit (Erythrocytic schizogony) Perkembangan dalam sel parenkim hati (Exo erythrocytic schizogony)

Siklus hidup plasmodium

MorfologiIntermediate host: Trophozoite Schizont Gametocyte Definite host: Zygote Sporozoite

Trophozoite

Schizont

Gametocyte

Diagnosis Didasarkan pada : Anamnesis Pemeriksaan fisik Laboratorium untuk daerah tanpa fasilitas laboratorium, hanya berdasarkan gejala dan tanda klinis saja MALARIA KLINIS

DiagnosisAnamnesis : Keluhan utama : menggigil, demam dan berkeringat (TRIAS MALARIA) Sakit kapal, mual dan atau muntah Kadang-kadang diare, nyeri otot atau pegal Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria

Anamnesis Riwayat minum obat malaria Tinggal di daerah endemis malaria Riwayat sakit malaria Riwayat mendapat transfusi darah Gejala pada daerah endemis lebih ringan dan tidak klasik

Pemeriksaan fisik Suhu > 37,5C Konjungtiva anemia Hepatomegali Splenomegali Gejala-gejala komplikasi seperti : penurunan kesadaran

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan dengan mikroskop cahaya - masih merupakan gold standar - dapat membedakan ke-4 spesies plasmodium - baiknya pemeriksaan darah kapiler - hitung parasit dapat dikerjakan secara semikuantitatif atau kuantitatif (jumlah parasit /200 lekosit pada sediaan darah tebal atau /1000 eritrosit pada sediaan darah tipis)

Diagnosis Laboratorium Pewarnaan darah

Tetes darah tebal harus dilakukan pertama Bila parasit (+), periksa tetes darah tipis untuk konfirmasi stadium/spesies Darah diambil ketika temperatur meningkat

Trophozoite :

Accole (marginal) Multiple infections Splitting chromatinGametocyte:

Sausage shaped

Erythrocytes: Enlarged Schffners dots Trophozoite : Amoeboid form

Trophozoite : Band form Schizont : Rosette

Erythrocyte : Oval, ragged edges Schffners dots

vivax

malariae

falciparum

ovale

Pengobatan Malaria terkini Pengobatan malaria saat ini direkomendasikan untuk menggunakan kombinasi terapi dengan obat anti malaria yang mempunyai kerja berbeda Alasan : Lebih efektif Parasit yang resisten dengan 1 obat, akan dapat dibunuh dengan obat lain

Pengobatan malaria terkini Kombinasi ACT yang direkomendasikan oleh WHO adalah : Artemeter + Lumefantrin (Coartem) Artesunat + Amodiaquin (Artesdiaquin, Arsuamoon) Artesunat + Mefloquin Artesunat + Sulfadoksin Pirimetamin

Kombinasi lainnya yang direkomendasikan di Indonesia : Coartem Dehidroartemisin + Piperaquin

Penatalaksanaan Artesunat Amodiakuin terdiri dari 2 blister : Amodiakuin @ 200 mg (153 mg amodiakuin base) Dosis : 10 mg/kgBB 12 tablet/1 blister

Artesunat @ 50 mg Dosis : 4 mg/kgBB 12 tablet/1 blister

Dosis tunggal harian : 1x8 tablet, selama 3 hari Nama dagang : Artesdiakuin

Penatalaksanaan Dihydroartemisin + Piperakuin (Fixed Dose Combination/FDC) Dihydroartemisin 40mg/tab, dosis 2-4 mg/kgBB Piperakuin 320mg/tab, dosis 16-23 mg/kgBB Dosis : 1x4 tablet selama 3 hari Nama dagang : Arterakin

Penatalaksanaan Artemeter + Lumefantrin (Fixed Dose Combination/FDC) Artemeter 20 mg Lumefantrin 120 mg Dosis : 2x4 tablet selama 3 hari

Penatalaksanaan Artesunat (50 mg) Meflokuin (250 mg) Artesunat (50 mg) SP Sulfadoksin (25 mg/kgBB) Pirimetamin (1,25 mg/kgBB)

Artemisin Naphtokuin (dalam penelitian) Artesunat 250 mg, naphtokuin 100 mg Dosis : 1x4 tablet

Obat antimalaria pada malaria beratDerivat Artemisinin parenteral Artesunate Artemether Quinine intravena

Artesunate versus Quinine for treatment of severe falciparum malaria : a randomised trial, Lancet 2005; 366: 717-25 Pendahuluan : Penurunan efikasi quinin di Asia terhadap klirens klinis dan parasit pada malaria tanpa komplikasi dan waktu perbaikan koma pada malaria berat, tetapi tidak menunjukkan peningkatan mortalitas Pada malaria berat, pemberian artesunat iv mempunyai kerja yang lebih cepat

Artesunate versus Quinine for treatment of severe falciparum malaria : a randomised trial Metode Open label randomised controlled trial Penderita malaria berat (falsiparum) di Bangladesh, India, Indonesia, Myanmar Artesunate iv 2,4 mg/kgbb bolus jam ke 0, 12, 24 selanjutnya tiap hari atau Quinine loading dose Obat oral setelah memungkinkan Tujuan primer : kematian akibat malaria berat

ArtesunateSediaan :

Tablet 50 mg Ampul 60 mg

Rekomendasi terapi untuk malaria berat : Artesunate injeksi 2,4 mg/kgBB IV (120 mg= 2 vial) bolus iv diikuti 2,4 mg/kgBB IV pada 12 jam dan 24 jam, selanjutnya 2,4 mg/kgBB IV setiap hari , sampai hari ke 72,4 mg/ kgBB 2,4 mg/ kgBB 2,4 mg/ kgBB 2,4 mg/ kgBB 2,4 mg/ kgBB

0

12

24

36

48

60

72 jam

ArtesunateBila telah dapat minum obat substitusi oral Kombinasi terapi Amodiakuin 10 mg/kgBB selama 3 hari (Artesdiakuin, terdiri dari artesunate dan amodiakuin) Catatan : Ampul berisi serbuk kering asam artesunik, dilarutkan dalam 0,6 ml natrium bikarbonat 5%, diencerkan dalam 3 5 cc D5% bolus intravena dalam 2 menit

QuinineLoading dose : 20 mg/kgBB dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau D5% habis dalam 4 jam. Maintenance dose : 10 mg/kgBB dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau D5% habis dalam 4 jam.Loading dose Maintenance dose Maintenance dose

0

4Infus jaga D10% / NS

8

12

16

20

24 jam

Infus jaga D10% / NS

Infus jaga D10% / NS

QuinineAlternatif Loading dose : 20 mg/kgBB dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau D5% habis dalam 4 jam. Maintenance dose : 10 mg/kgBB dilarutkan dalam NaCl 0,9% atau D5% habis dalam 8 jam.Loading dose Maintenance dose Maintenance dose

0

4Infus jaga D10% / NS

8

12

16

20

24 jam

Terima kasih