7/25/2019 1 Registrasi Pasien Watlan (Hijau Muda)

1/1

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO

REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN

Nama :

No. RM :

Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan

Tgl Kunjungan : Jam :

IDENTITAS

Pendidikan :

Pekerjaan : Kesatuan :

Pangkat / ol : NRP / N!P :

"uku #angsa : Ke$arganegaraan :

%gama : "tatus Pernikahan :

%lamat :

Telepon Rumah : Telepon &P :

ORANG

TERDEKAT

'. Nama : &u(ungan :

%lamat : Telepon Rumah :

Telepon Kantor / &P:

). Nama : &u(ungan :

%lamat : Telepon Rumah :

Telepon Kantor / &P:

PERHATIANK

HUSUS

%lergi : Tidak *a : +(at ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..

Makanan ,,,,,,...........................................................................................

Lainna ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Reaksi ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..

Penakit ang pernah di derita :

ia(etes Melitus !neksi Kronis !munoterapi Lainna ,,,,,,,,,,,,

&ipertensi T# Paru "troke

&emodialisa Keganasan Psikiatri

Re0.!!/!!!/)1'2/RM-11'/RJ

Jakarta3 ,,,,,,,,,,,,,,,,

Tanda Tangan

4 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,.5

Petugas Min Pasien