Contoh Format (dicover warna hijau muda)

LAPORAN KEMAJUAN,PENGGUNAAN KEUANGAN TAHAP I

DAN LOG BOOKHIBAH PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

TAHUN ANGGARAN 2012

Judul : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ketua Pelaksana : …………………………….

Anggota : 1.………………………….. 2.………………………….. 3.…………………………..

Dibiayai oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, sesuai dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Penugasan Program Pengabdian

kepada Masyarakat Nomor : 018/SP2H/KPM/DIT.LITABMAS/III/2012Tanggal 6 Maret 2012

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Brawijaya

2012

(IbM)

LAPORAN KEMAJUAN IPTEK BAGI MASYARAKAT (IbM) TA 2012

1. Judul Kegiatan : ………………………………………………… …………………………………………………

…………………………………………………

2. Ketua Pelaksana Kegiatan : ......................................................................

3. Universitas : Universitas Brawijaya

4. Fakultas/Jurusan/Program Studi : ………………….

5. Dibiayai melalui kontrak Kerja Nomor : 018/SP2H/KPM/DIT.LITABMAS/III/2012 Tanggal 6 Maret 2012

6. Nilai Kontrak : Rp. …………………

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : .............. bulanmulai tanggal.......s/d.........

8. Personalia Pelaksanaan Kegiatan :

No. Nama Bidang Keahlian Tugas dalam Tim

12

9. Lokasi Pelaksanaan kegiatan :a. Desa/Kelurahan :b. Kecamatan :c. Kabupaten/Kota :

10. Uraikan tahapan kerja dan hasil sementara yang telah diperoleh sampai saat laporan kemajuan dibuat, meliputi :- Pendahuluan - Tinjauan Pustaka- Metode Pelaksanaan kegiatan- Hasil yang telah dicapai dan pembahasan

11. Uraikan rencana dan jadwal kerja selanjutnya.

12. Hambatan yang ditemukan / perubahan pelaksanaan (jika ada)

Malang, ....................... 2012

Mengetahui; Ketua Pelaksana,LPPM Universitas BrawijayaKetua,

tanda tangan

Prof. Dr. Ir. Siti Chuzaemi, MS ………………………….NIP. 19530514 198002 2 001 NIP.

LAPORAN PENGGUNAAN DANA IbM TA 2012 TAHAP I

Nilai Kontrak : Rp. …………………

Dana yang diterima Tahap I (70%) : Rp……………………..

Penggunaan (saat ini) : Rp……………………..

Sisa : Rp……………………..

Dengan rincian sbb.:

I. Gaji Upah

No Jenis Penggunaan Volume/Harga satuan

Jumlah Biaya

1. Gaji / Upah

1. Nama Ketua

2. Nama Anggota

3. …………………

2. Laboratorium

1. Laboran

3. Tenaga Lapangan

1. Nama…………..

2…………………..

II. Bahan / Habis Pakai

No Jenis Bahan Volume/Harga satuan Harga

1.

2.

3.

III. Perjalanan

No Nama yang melakukan Perjalanan

Golongan Tujuan Jumlah Biaya

1.

2.

3.

IV. Lain-lain

No Jenis Pengeluaran Volume Satuan Jumlah Biaya

1.

2.

3.

4.

Malang, ……………….2012

Mengetahui, Ketua Pelaksana,LPPM Universitas BrawijayaKetua,

tanda tangan

Prof. Dr. Ir. Siti Chuzaemi, MS. ………………………..NIP. 19530514 198002 2 001 NIP…………………………

LAMPIRAN BUKTI-BUKTI PENGELUARAN DALAM PENGGUNAAN KEUANGAN TAHAP I

Contoh LOOG BOOK

BUKU CATATAN EGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

(LOG BOOK)PROGRAM MONO TAHUN TAHUN ANGGARAN 2012

Judul : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ketua : …………………………..

Anggota : 1.…………………………..2.…………………………..3.…………………………..

Dibiayai oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, sesuai dengan Surat Perjanjian Pelaksanaan Penugasan Program Pengabdian

kepada Masyarakat Nomor : 018/SP2H/KPM/DIT.LITABMAS/III/2012Tanggal 6 Maret 2012

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Brawijaya

2012

IbM

Keterangan Pengabdian kepada Masyarakat

Judul : …………………

Nama Ketua Pelaksana : …………………

Institusi : Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universtias Brawijaya

Bidang Ilmu : ………………….

Tahun Pelaksanaan : …………………

Biaya : ..........................

Tujuan : ………………….

Sasaran Akhir Tahun : ………………….

CATATAN KEMAJUAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

No Tanggal (dan jam)

Kegiatan Catatan Kemajuan (berisi data yang diperoleh, keterangan data, sketsagambar,

analisis singkat dsb)

1.

2.

3.

4.

5.

Dan seterusnya (disesuaikan)

Tanda Tangan Ketua Pelaksana

(…………………………..) (…………………………..)

Malang, 2012

Mengetahui, Ketua PelaksanaKetua Lembaga Penelitian danPengabdian Kepada Masyarakat Universitas Brawijaya,

tanda tangan

Prof. Dr. Ir. Siti Chuzaemi, MS. ………………………..NIP. 19530514 198002 2 001 NIP……………..