DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATANBERBASIS NANDA NOC NIC

Disampaikan dalam Seminar NasionalSeminar Akhir Profesi Ners

Oleh: Ajeng Riska Setyadi, S.Kep. dan Tim Ilmiah

A. Pendahuluan

Seminar Nasional “Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS 2012” Profesi Ners

Berdasarkan Undang-Undang nomor 012 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit disebutkan bahwa akreditasi bertujuan meningkatkan keselamatan pasien rumah sakit dan meningkatkan perlindungan bagi pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit dan rumah sakit sebagai institusi. Salah satu instrumen akreditasi rumah sakit berdasarkan KARS (2012) yaitu mengenai pelayanan keperawatan.

KARS tersebut dibentuk pertama kali pada tahun 1995 dan setiap 3 (tiga) tahun peraturan diperbarui, yang terakhir diperbarui melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 417/Menkes/Per/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit, dengan tugas dan fungsi melaksanakan akreditasi di Indonesia.

Perubahan paradigma akreditasi mulai dilakukan pada tahun 2012 ini. Standar akreditasi berubah menjadi berfokus kepada pasien, yang dikembangkan dengan mengacu kepada standar dari Joint Commission International (JCI) ditambah dengan sasaran program Millenium Development Goals (MDGs). Penambahan Sasaran Program MDGs merupakan bentuk komitmen Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dalam mensukseskan program-program pemerintah. Standar akreditasi baru tersebut terdiri dari 4 kelompok yaitu: standar pelayanan berfokus pasien, standar manajemen rumah sakit, sasaran keselamatan pasien, sasaran program MDGs. Perubahan standar perlu pula diikuti dengan perubahan instrumen akreditasi dan perubahan metode survei. Survei akreditasi lama lebih fokus ke input atau dokumen-dokumen, sedangkan akreditasi baru selain input juga proses dan output/outcome yang akan dinilai dan ditelusuri oleh para surveior.

Semakin banyaknya perkembangan ilmu dalam bidang keperawatan menurut Rohmah (2010) perkembangan ilmu keperawatan, khususnya tentang proses keperawatan berkembang sedemikian pesat, maka sampai saat ini masih banyak keluhan terutama perawat terutama ditatanan praktis tentang banyaknya dokumentasi yang harus dikerjakan. Akhir-akhir ini mulai dikembangkan teknik penulisan terkomputer yang menggunakan pendekatan NANDA-NIC-NOC, dengan maksud untuk mengurangi kegiatan pencatatan secara manual

Seminar Nasional “Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS 2012” Profesi Ners

dan terstandarisasinya pernyataan diagnosa keperawatan, tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan keperawatan.

B. Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah

lembaga independen pelaksana akreditasi rumah sakit yang bersifat fungsional, non struktural dan bertanggungjawab kepada Menteri Kesehatan.

Berdasarkan pada buku Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012, didalamnya dijelaskan terdapat dua kelompok dan dua sasaran yang menjadi patokan utama sebuah rumah sakit dikatakan lulus akreditasi dengan katagori paripurna. Kelompok pertama yakni kelompok standar pelayanan berfokus pasien, dimana dalam kelompok ini terdapat 7 BAB bahasan yang terperinci. Kelompok yang kedua adalah kelompok standar manajemen rumah sakit, pada kelompok ini terdapat 6 BAB bahasan. Sasaran dari akreditasi rumah sakit terdapat dua sasaran yang paling penting yakni mengenai Sasaran Keselamatan Pasien dan Sasaran Milenium Development Goals, kedua sasaran tersebut juga memiliki beberapa item sasaran wajib yang harus dimiliki oleh setiap rumah sakit yang akan melakukan akresitasi.

Rumah sakit dengan nilai akreditasi C atau D, biasanya memiliki sistem pendokumentasian dalam asuhan keperwatan yang kurang fleksibel bagi perawat atau tenaga medis lain.

C. Konsep Dokumentasi Keperawatan 1. Definisi Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi penting dalam keperawatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawat dalam memberikan perawatan (Nursalam, 2001)

2. Komponen Proses Keperawatan

Seminar Nasional “Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS 2012” Profesi Ners

a. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dari proses

keperawatan. Disini, semua data data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan asfek biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual klien (Asmadi, 2008). Didalam buku Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012, masalah mengenai pengkajian/assesmen asuhan keperawatan dibahas pada BAB 3 yaitu tentang Asesmen Pasien (AP). Didalam BAB Assesmen Pasien terdapat beberapa standar yang mengulas lebih dalam pengkajian itu sendiri, yaitu standar AP.1 menjelaskan bahwa setiap rumah sakit wajib memiliki dokumentasi tentang Assesmen pasien dengan baku, standar AP.1.1 yang menjelaskan bahwa rumah sakit menetapkan isi minimal dari Assesmen tersebut dilaksanakan oleh dokter, perawat dan staf disiplin klinis lain (ahli gizi dan apoteker), standar AP.1.2 menjelaskan assemen awal dari setiap pasien harus meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. Dalam assesmen harus juga dicantumkan mengenai assesmen tentang risiko jatuh dijelaskan dalam standar AP.1.6 bahwa pasien dilakukan skrining untuk assesmen lebih mendalam tentang status gizi, termasuk assesmen risiko jatuh dan didalam standar AP.1.7 dijelaskan bahwa semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan assesmen apabila ada rasa nyerinya, pengkajian nyeri juga dibahas dalam HPK.2.4 bahwa rumah sakit mendukung hak pasien terhadap assesmen yang sesuai manajemen nyeri, didalam BAB 4 standar PP.6 juga membahas tentang nyeri, dijelaskan bahwa pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.

b. Diagnosa keperawatan

Seminar Nasional “Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS 2012” Profesi Ners

Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya (Potter & Perry, 2005).

c. Perencanaan Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti

atau pokok dari proses keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan. Karenanya, dalam menyusun rencana tindakan keperawatan untuk klien, keluarga dan orang terdekat perlu dilibatkan secara maksimal (Asmadi, 2008). Berdasarkan buku Intrumen Akreditasi versi KARS (2012) dalam BAB 4 tentang Pelayanan Pasien (PP), dalam standar PP.2.1 dijelaskan bahwa asuhan kepeda pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis, dengan maksud perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang optimal.

d. Implementasi Implementasi yang merupakan komponen dari

proses keperawatan adalah katagori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang dipekirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Dalam teori, implementasi dari rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan (Potter & Perry, 2005). Berdasar pada KARS (2012), dalam BAB 4 tantang Pelayanan Pasien (PP) dalam standar PP.2.3 menjelaskan bahwa prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien, dengan maksud tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam rekam medis pasien.

e. Evaluasi

Seminar Nasional “Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS 2012” Profesi Ners

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi menunjukkan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa keluar dari siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya, klien akan masuk kembali ke dalam siklus tersebut mulai dari pengkajian ulang (reassessment). Secara umum, evaluasi ditujukan untuk: 1) Melihat dan menilai kemampuan klien dalam

mencapai tujuan.2) Menentukan apakah tujuan keperawatan telah

tercapai atau belum. 3) Mengkaji penyebab jika tujuan asuhan

keperawatan belum tercapai (Asmadi, 2008).3. Macam Format Pengkajian:

Menurut Rohmah (2013) terdapat tiga macam format pengkajian yaitu:a. Format terbuka Kelebihan: Kekurangan:

1. Sangat fleksibel 2. Komprehensif 3. Memungkinkan

eksplorasi data subyektif

4. Cocok untuk praktikan keperawatan

1. Kurang efisien 2. Kurang efektif 3. Kurang sesuai

untuk unit-unit gawat darurat

Membuat frustasi bagi yang menulis

Seminar Nasional “Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS 2012” Profesi Ners

b. Format tertutupKelebihan: Kekurangan:

1. Lebih efisien waktu 2. Lebih sedikit format

(biaya) 3. Lebih efektif 4. Sesuai untuk kondisi

akut 5. Lebih terstandar

pengisiannya 6. Terstruktur dengan

baik

1. Lebih kaku/ tidak fleksibel

2. Kurang komprehensif

3. Data subyektif tidak dapat dieksplorasi

4. Kurang sesuai untuk praktikan keperawatan

c. Format hibrid Format ini adalah perpaduan dari format terbukan dan format tertutup. Lebih fleksibel sesuai kebutuhan

Seminar Nasional “Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS 2012” Profesi Ners

DAFTAR PUSTAKA

KARS, 2012. Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012

KARS. 2012. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Sandar Akreditasi Versi 2012, edisi – 1

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika

Rohmah, N. 2012. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dengan Pendekatan Proses Keperawatan (Dulu Vs Terkini). Disampaikan dalam seminar RS Jember Klinik PTPN X Jember.

Rohmah & Walid. 2010. Proses Keperawatan: Teori dan Aplikasi Dilengkapi dengan NOC-NIC dan Aplikasi pada berbagai Kasus. Jogjakarta: Ar-Ruzz Media

Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan. 2015. Sosisalisasi Standar Akreditasi Rumah Sakit dan Pendampingan Pra Akreditasi.

Seminar Nasional “Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan sesuai standarisasi KARS 2012” Profesi Ners