UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

HUBUNGAN ANTARA USIA, JENIS KELAMIN, LAMA PERAWATAN,

DAN SKOR APACHE II TERHADAP INSIDENSI KASUS VENTILATOR

ASSOCIATED PNEUMONIAE DI ICU RSPAD GATOT SOEBROTO

PERIODE JANUARI 2012 DESEMBER 2012

SKRIPSI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar

Sarjana Kedokteran

Farrah Erman

0910.211.107

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN UMUM

2013

2

PENGESAHAN DEKAN

Skripsi diajukan oleh :

Nama : Farrah Erman

NRP : 091.0211.107

Program Studi : Sarjana Kedokteran

Judul Skripsi : Hubungan Antara Usia, Jenis Kelamin, Lama Perawatan,

dan Skor APACHE II Terhadap Insidensi Kasus

Ventilator Associated Pneumoniae di ICU RSPAD Gatot

Soebroto Periode Januari 2012 Desember 2012

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Penguji dan Pembimbing serta telah

diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar

Sarjana Kedokteran pada Program Studi Sarjana Kedokteran, Fakultas

Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta.

Disetujui,

Nurfitri Bustamam SSi, MKes, MPd.Ked

Penguji Utama

dr. Imam Soekoesno Sp.P, Sp.KP dr. Chairunan Hasbullah MARS

Pembimbing I Pembimbing II

Mengesahkan,

Dr. Buddy H.W. Utoyo, MARS

Dekan Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta

Ditetapkan di : Jakarta

Tanggal Ujian : 4 Maret 2013

3

PENGESAHAN

KETUA PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN

Skripsi diajukan oleh :

Nama : Farrah Erman

NRP : 091.0211.107

Program Studi : Sarjana Kedokteran

Judul Skripsi : Hubungan Antara Usia, Jenis Kelamin, Lama Perawatan,

dan Skor APACHE II Terhadap Insidensi Kasus

Ventilator Associated Pneumoniae di ICU RSPAD Gatot

Soebroto Periode Januari 2012 Desember 2012

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Penguji dan Pembimbing serta telah

diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar

Sarjana Kedokteran pada Program Studi Sarjana Kedokteran, Fakultas

Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta.

Disetujui,

Dr. Anisah, M.Pd.Ked

Ketua Program Studi Sarjana Kedokteran

Ditetapkan di : Jakarta

Tanggal Ujian : 4 Maret 2013

4

PERNYATAAN ORISINALITAS

Skripsi ini adalah hasil karya saya sendiri,

dan semua sumber yang dikutip maupun dirujuk

telah saya nyatakan dengan benar

Nama : Farrah Erman

NRP : 091.0211.107

Tanggal : 4 Maret 2013

Tanda Tangan :

5

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI

SKRIPSI UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai civitas akademik Univesitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta,

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Farrah Erman

NRP : 091.0211.107

Fakultas : Kedokteran

Program Studi : Sarjana Kedokteran

Jenis Karya : Skripsi

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta Hak Bebas Royalti

Noneksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas karya ilmiah saya yang

berjudul :

HUBUNGAN ANTARA USIA, JENIS KELAMIN, LAMA

PERAWATAN, DAN SKOR APACHE II TERHADAP INSIDENSI

KASUS VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIAE DI ICU RSPAD

GATOT SOEBROTO PERIODE JANUARI 2012 DESEMBER 2012

Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti ini

Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta berhak menyimpan,

mengalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database),

merawat, dan mempublikasikan Skripsi saya selama tetap mencantumkan nama

saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Jakarta

Pada tanggal : 4 Maret 2013

Yang menyatakan,

(Farrah Erman)

6

PRAKATA Puji syukur yang tidak terhingga penulis panjatkan kehadirat Allah SWT

karena berkat rahmat dan karunia-Nya, skripsi dengan judul HUBUNGAN

ANTARA USIA, JENIS KELAMIN, LAMA PERAWATAN, DAN SKOR

APACHE II TERHADAP INSIDENSI KASUS VENTILATOR ASSOCIATED

PNEUMONIA DI ICU RSPAD GATOT SOEBROTO PERIODE JANUARI

2012 DESEMBER 2012 dapat diselesaikan.

Pada kesempatan ini secara khusus saya ingin mengucapkan terima kasih

dan penghargaan setinggi-tingginya kepada dr. Imam Soekoeno, Sp.P, Sp.KP

dan dr. Chairunan Hasbullah, MARS pembimbing yang telah memberikan

petunjuk, pengarahan dan nasehat yang sangat berharga didalam penyusunan

sampai dengan selesainya skripsi ini.

Selanjutnya tidak lupa penulis juga menyampaikan rasa terima kasih

sedalam-dalamnya kepada :

1. Allah SWT yang telah memberikan kekuatan, ketabahan, kesabaran,

serta kemudahan dalam pembuatan skripsi ini.

2. Erman Soehardjo, SH, MH dan Nafisah Hasan sebagai orang tua yang

selalu mendukung dan membantu dalam segala hal, serta memberikan

semangat, doa, dan kasih sayang.

3. Brigadir Jenderal TNI (Purn) dr. Buddy H.W. Utoyo, MARS selaku

dekan Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Veteran Jakarta.

4. dr. Hartono selaku pembimbing lapangan, atas arahan dan masukan

dalam pengambilan data dan penelitian sampai penyusunan skripsi ini.

5. dr. Karina Yudithya yang telah membantu kelancaran pembuatan skripsi

ini.

6. Arby Pratama, yang telah memberikan kasih sayang, perhatian, dan

pengertiannya dalam penyusunan skripsi ini.

7. Semua dosen yang pernah mengajar Community Research Programme

mulai dari tingkat 1 sampai tingkat 4 sehingga penulis memperoleh ilmu

yang bermanfaat akan statistik dan penyusunan skripsi.

7

8. Sahabat-sahabat terdekat penulis yaitu Adita Bella Lastania, Nigeli

Tosaga Budianto, Rahmi Ramadhanti, Meranita Talentsa, Dwi Ardhini

dan Annisa Novarani atas keceriaan yang dibawa selama ini.

9. Sahabat-sahabatku di kampus Kriski Regina Gaezani, Rissa Andhini,

Irene Dyah Djulianti, Reica Aprilyana, Debby Seresthia, Ahmad Alfi

Bashori, Evita, dan Shelly Naritri yang telah memberikan support dari

semester 1 sampai tersusunnya skripsi ini.

10. Teman-teman sejawat Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta

angkatan 2009 dan semua pihak terkait yang tidak dapat saya sebutkan

satu per satu.

Semoga semua pihak yang telah disebutkan diatas, maupun pihak yang tidak

bisa saya sebutkan namanya satu per satu mendapat anugrah yang berlimpah

dari ALLAH SWT atas segala kebaikan yang telah diberikan kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa hasil penelitian yang telah dituangkan dalam

skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan, namun demikian penulis berharap

skripsi ini dapat memberikan manfat bagi orang lain dalam melaksanakan

tugas sebagai tenaga kesehatan yang berkaitan dengan pulmonologi.

Jakarta, 2013

(Farrah Erman)

8

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI

Nama : Farrah Erman

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 29 April 1992

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Telp : 021 84590964

No Hp : 085695090002

Email : farraherman@gmail.com

Alamat Rumah : Jl. Ciherang No. 99A RT 005 RW 005

Sukatani Cimanggis Depok

KELUARGA

Orangtua

Ayah : Erman Soehardjo, SH, MH

Ibu : Nafisah Hasan

Saudara Kandung

Adik : Miqdad Erman

Mizzi Maqdizi Erman

PENDIDIKAN FORMAL

2006 2009 Sekolah Menengah Atas Negeri 99 Cibubur Jakarta

2003 2006 Sekolah Menengah Pertama Negeri 147 Cibubur Jakarta

1999 2003 Sekolah Dasar Kartika XIII-I Cibubur Jakarta

1997 1999 Sekolah Dasar Negeri 06 Pagi Slipi Jakarta

1995 1997 Taman Kanak-kanak Yasporbi Slipi Jakarta

PENGALAMAN ORGANISASI

2001 2007 Anggota Pencak Silat Perisai Putih

2009 2010 Anggota Komisi A SMFK UPN Veteran Jakarta

2010 2011 Ketua SMFK UPN Veteran Jakarta

9

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN PENGESAHAN DEKAN ......................................................... ii

HALAMAN PENGESAHAN KA.PSSK ........................................................ iii

PERNYATAAN ORISINALITAS .................................................................. iv

HALAMAN HAK CIPTA ............................................................................... v

PRAKATA ...................................................................................................... vi

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ........................................................................ viii

DAFTAR ISI .................................................................................................. ix

DAFTAR TABEL .......................................................................................... xii

DAFTAR BAGAN ......................................................................................... xiv

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xv

ABSTRACT ...................................................................................................... xvi

RINGKASAN .................................................................................................. xviii

BAB I PENDAHULUAN

I.1. Latar belakang .......................................................................................... 1

I.2. Perumusan masalah .................................................................................. 3

I.3. Pertanyaan Penelitian ...............................................................................

I.4. Tujuan penelitian ...................................................................................... 4

I.3.1. Tujuan Umum ............................................................................ 4

I.3.2. Tujuan Khusus ........................................................................... 4

I.4. Manfaat Penelitian .................................................................................... 4

I.4.1. Peneliti ....................................................................................... 4

I.4.2. Instansi ....................................................................................... 4

I.4.3. Masyarakat .................................................................................. 5

I.4.4. Institusi Pendidikan .................................................................... 5

I.4.5. Penelitian Selanjutnya ............................................................... 5

BAB II LANDASAN TEORI

II.1. Landasan Teori ........................................................................................ 6

II.1.1. Definisi Pneumonia ................................................................... 6

II.1.2. Klasifikasi Pneumonia ............................................................... 6

10

II.1.3. Ventilator Associated Pneumoniae ........................................... 7

II.1.4. Anatomi dan Fisiologi Paru ....................................................... 10

II.1.5. Mekanisme Pertahanan Paru ..................................................... 12

II.1.6. Patogenesis ................................................................................ 14

II.1.7. Faktor Resiko ............................................................................ 17

II.1.8. Diagnosis ................................................................................... 19

II.1.9. Unit Perawatan Intensif (ICU) ................................................. 22

II.1.10. Intubasi Endotrakeal ............................................................... 24

II.1.11. Skor APACHE II .................................................................... 25

II.1.11.1. Sejarah Perkembangan Skor APACHE .......................... 25

II.1.11.2. Penggunaan Skor APACHE II Sebagai Sistem

Skoring Berat Penyakit ....................................................... 26

II.2. Kerangka Teori ........................................................................................ 29

II.3. Kerangka Konsep .................................................................................... 30

II.4. Hipotesis .................................................................................................. 30

BAB III METODE PENELITIAN

III.1. Jenis Penelitian ...................................................................................... 31

III.2. Lokasi Penelitian .................................................................................... 31

III.3. Subyek Penelitian .................................................................................. 31

III.3.1. Populasi .................................................................................... 31

III.3.2. Sampel Penelitian ..................................................................... 31

III.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ................................................................. 31

III.5. Besar Sampel .......................................................................................... 32

III.6. Cara Pemilihan Sampel .......................................................................... 32

III.7. Rancangan Penelitian ............................................................................. 32

III.8. Identifikasi Variabel Penelitian ............................................................. 32

III.8.1. Variabel Dependen .................................................................. 32

III.8.2. Variabel Independen ............................................................... 32

III.9. Definisi Operasional Variabel ............................................................... 33

III.10. Instrumen Penelitian ............................................................................ 34

III.11. Protokol Penelitian ............................................................................... 34

III.12. Analisis Data ........................................................................................ 35

11

III.13. Pengolahan Data .................................................................................. 35

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

IV.1. Gambaran Tempat Penelitian ................................................................ 37

IV.1.1. Gambaran Umum RSPAD Gatot Soebroto ................................. 37

IV.1. Hasil Analisis Univariat ........................................................................ 38

IV.2. Hasil Analisis Bivariat ........................................................................... 41

IV.3. Pembahasan ........................................................................................... 43

BAB V PENUTUP

V.1. Kesimpulan ............................................................................................. 46

V.2. Saran ....................................................................................................... 46

V.2.1. RSPAD Gatot Soebroto ............................................................ 46

V.2.2 Penelitian Selanjutnya ............................................................... 46

V.3. Keterbatasan ............................................................................................ 47

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 48

LAMPIRAN ................................................................................................... 51

12

DAFTAR TABEL

TABEL 1 Pola kuman dari sputum pasien di ruang rawat intensif RS

Persahabatan 2004 .................................................................. 8

TABEL 2 Patogen Penyebab VAP ......................................................... 9

TABEL 3 Kriteria klinis untuk diagnosis Ventilator-associated

pneumoniae (VAP) ................................................................. 20

TABEL 4 Perkiraan Angka Kematian ...................................................... 27

TABEL 5 Klasifikasi Usia dalam skor APACHE II ................................. 28

TABEL 6 Definisi Operasional ............................................................... 33

TABEL 7 Distribusi Usia Terhadap Insidensi Kasus VAP pada

Pasien yang Dirawat di ICU RSPAD Gatot Soebroto ............ 38

TABEL 8 Distribusi Jenis Kelamin Terhadap Insidensi Kasus VAP

pada Pasien yang Dirawat di ICU RSPAD Gatot Soebroto .... 38

TABEL 9 Distribusi Lama Perawatan Terhadap Insidensi Kasus

VAP pada Pasien yang Dirawat di ICU RSPAD Gatot

Soebroto .................................................................................. 39

TABEL 10 Distribusi Skor APACHE II Terhadap Insidensi Kasus

VAP pada Pasien yang Dirawat di ICU RSPAD Gatot

Soebroto .................................................................................. 39

TABEL 11 Distribusi VAP pada Pasien yang Dirawat di ICU RSPAD

Gatot Soebroto ........................................................................ 40

TABEL 12 Hubungan Antara Usia Terhadap Insidensi Kasus VAP pada

Pasien yang Dirawat di ICU RSPAD Gatot Soebroto ............ 41

TABEL 13 Hubungan Antara Jenis Kelamin Terhadap Insidensi Kasus

VAP pada Pasien yang Dirawat di ICU RSPAD Gatot

Soebroto .................................................................................. 41

TABEL 14 Hubungan Antara Lama Perawatan Terhadap Insidensi Kasus

VAP pada Pasien yang Dirawat di ICU RSPAD Gatot

Soebroto .................................................................................. 42

13

TABEL 15 Hubungan Antara Skor APACHE II Terhadap Insidensi

Kasus VAP pada Pasien yang Dirawat di ICU RSPAD Gatot

Soebroto .................................................................................. 43

14

DAFTAR BAGAN

BAGAN 1 Patogenesis VAP .................................................................... 16

BAGAN 2 Kerangka Teori ....................................................................... 30

BAGAN 3 Kerangka Konsep .................................................................... 31

BAGAN 4 Cara Kerja Penelitian .............................................................. 35

15

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 Surat Permohonan Izin Penelitian ............................... 51

LAMPIRAN 2 Surat Pemberian Izin Penelitian .................................. 52

LAMPIRAN 3 Skor APACHE II ........................................................ 53

LAMPIRAN 4 Data Responden .......................................................... 54

LAMPIRAN 5 Analisis Univariat ....................................................... 61

LAMPIRAN 6 Analisis Bivariat ......................................................... 66

16

ABSTRACT

Farrah Erman. The Correlation Between Age, Sex, Duration of Treatment, and

APACHE II Score on Ventilator Associated Pneumoniae Case Incidence in the

Intensive Care Unit of Gatot Soebroto Army Hospital on January 2012

December 2012 period. Supervised by dr. IMAM SOEKOESNO, Sp.P, Sp. KP

and dr. CHAIRUNAN HASBULLAH, MARS.

Ventilator associated pneumoniae is pneumonia that occurs more than 48 hours

after installation or use of endotracheal intubation and mechanical ventilation.

VAP is a common nosocomial infection in the intensive care unit (ICU).

Incidence of nosocomial pneumonia found in almost 25% of all cases of

infection in the ICU, and 90% occurred in the use of a mechanical ventilator.

The purpose of this study was to determine the relationship between age, sex,

duration of treatment, and the APACHE II score at ICU Gatot Subroto Army

Hospital from January 2012 - December 2012. This type of study is a descriptive

analytic. This study is cross-sectional study design. Number of respondents were

251 people. Data were analyzed using chi square test. Chi-square statistical test

using relevant software obtained the probability (p) score of the independent

variables tested were age (p: 0.024), gender (p: 0.071), duration of treatment (p:

0.005), and APACHE II score (p: 0.015) with a value of = 0.05. Thus it can be

concluded there is a relationship between age, duration of treatment, and

APACHE II score with the incidence of VAP, while there was no correlation

between sex with the incidence of VAP.

Keywords: Age, Sex, Duration of Treatment, APACHE II score, VAP

Bibliography : 34 (1985 2012)

17

ABSTRAK

FARRAH ERMAN. Hubungan Antara Usia, Jenis Kelamin, Lama Perawatan,

dan Skor APACHE II Terhadap Insidensi Kasus Ventilator Associated

Pneumoniae di ICU RSPAD Gatot Soebroto Periode januari 2012 Desember

2012. Dibimbing oleh dr. IMAM SOEKOESNO, Sp.P, Sp. KP dan dr.

CHAIRUNAN HASBULLAH, MARS.

Ventilator associated pneumoniae adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48

jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal dan atau penggunaan ventilasi

mekanik. VAP merupakan infeksi nosokomial yang sering terjadi di ruang rawat

intensif (ICU). Kejadian pneumonia nosokomial dijumpai pada hampir 25% dari

semua kasus infeksi di ICU, dan 90% terjadi pada penggunaan ventilator

mekanik. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara usia,

jenis kelamin, lama perawatan, dan skor APACHE II di ICU RSPAD Gatot

Soebroto periode Januari 2012 Desember 2012. Jenis penelitian adalah

deskriptif analitik. Rancangan penelitian cross sectional. Jumlah responden 251

orang. Data dianalisis menggunakan uji chi square. Uji statistik chi square

menggunakan perangkat lunak didapatkan probabilitas (p) pada variabel bebas

yang diuji adalah usia (p:0,024), jenis kelamin (p:0,071), lama perawatan

(p:0,005), dan skor APACHE II (p:0,015) dengan nilai = 0,05. Dengan

demikian dapat diambil kesimpulan terdapat hubungan antara usia, lama

perawatan, dan skor APACHE II dengan kejadian VAP sedangkan tidak terdapat

hubungan antara jenis kelamin dengan kejadian VAP.

Kata kunci: Usia, Jenis Kelamin, Lama Perawatan, skor APACHE II, VAP

Kepustakaan : 34 (1985 2012)

18

RINGKASAN

FARRAH ERMAN. Hubungan Antara Usia, Jenis Kelamin, Lama Perawatan,

dan Skor APACHE II Terhadap Insidensi Kasus Ventilator Associated

Pneumoniae di ICU RSPAD Gatot Soebroto Periode januari 2012 Desember

2012. Dibimbing oleh dr. IMAM SOEKOESNO, Sp.P, Sp. KP dan dr.

CHAIRUNAN HASBULLAH, MARS.

Ventilator associated pneumoniae adalah pneumonia yang terjadi lebih dari

48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal dan atau penggunaan ventilasi

mekanik. VAP merupakan infeksi nosokomial yang sering terjadi di ruang rawat

intensif (ICU). Faktor risiko VAP diklasifikasikan menjadi 3, yaitu faktor risiko

terkait pejamu, terkait pengobatan, dan terkait infeksi. Usia dan jenis kelamin

merupakan faktor risiko terkait pejamu. Sedangkan penggunaan ventilator atau

intubasi endotrakeal merupakan faktor risiko terkait pengobatan. Lama

perawatan juga dapat menimbulkan risiko tersendiri terhadap infeksi

nosokomial. Karena dengan semakin lamanya perawatan meningkatkan waktu

transisi patogen. Skor APACHE II sendiri merupakan penghitungan berbagai

macam faktor risiko yang dimiliki oleh pasien sehingga dapat menentukan

beratnya penyakit yang dialami pasien saat ini sebagai salah satu faktor risiko

terkait pejamu.

Jenis penelitian ini adalah deskriptif analitik. Data yang digunakan adalah

data sekunder berupa rekam medis. Penelitian dilakukan di ICU RSPAD Gatot

Soebroto, populasi penelitian ini adalah seluruh pasien yang menggunakan

intubasi endotrakeal dan atau ventilasi mekanis periode Januari 2012

Desember 2012. Sedangkan sampel penelitian adalah pasien yang terdiagnosis

VAP yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Teknik sampling dengan

sampel jenuh. Sampel penelitian berjumlah 251 pasien. Desain penelitian yang

digunakan adalah Cross Sectional.

Pada penelitian ini digunakan uji statistik chi square. Terdapat hubungan

yang bermakna antara faktor usia terhadap kejadian VAP dengan (p : 0,024),

tidak terdapat hubungan yang bermakna antara faktor jenis kelamin dengan

kejadian VAP (p : 0,071), terdapat hubungan yang bermakna antara faktor lama

19

perawatan dengan kejadian VAP (p : 0,005), terdapat hubungan yang bermakna

antara faktor skor APACHE II dengan kejadian VAP (p : 0,015). Untuk instansi

rumah sakit, yaitu RSPAD Gatot Soebroto diharapkan untuk meningkatkan

kesterilan alat-alat yang digunakan di ruang ICU untuk menurunkan faktor

terkait pengobatan diluar faktor dari pasien sendiri yang sulit untuk dihilangkan.

Serta sedapat mungkin menurunkan tingkat keparahan penyakit pasien melalui

penatalaksanaan yang tepat, guna menurunkan risiko terjadinya infeksi

nosokomial di rumah sakit.

Kata kunci: Usia, Jenis Kelamin, Lama Perawatan, skor APACHE II, VAP

Kepustakaan : 34 (1985 2012)

20

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Ventilator-associated pneumoniae (VAP) merupakan infeksi nosokomial

yang sering terjadi pada pasien yang dirawat di ICU. VAP adalah pneumonia

yang terjadi pada pasien setelah intubasi endotrakeal terutama pada pasien yang

menggunakan ventilasi mekanis (Masterton et al., 2008; Vincent et al., 2010).

VAP berhubungan dengan meningkatnya angka kesakitan (morbidity),

angka kematian (mortality) dan biaya kesehatan. Pneumonia nosokomial terjadi

pada 5-10 kasus per 1000 pasien yang masuk ke rumah sakit dan menjadi 6-20

kali lebih tinggi pada pasien yang menggunakan alat bantu napas mekanis.

Kejadian pneumonia nosokomial dijumpai pada hampir 25% dari semua kasus

infeksi di ICU, dan 90% terjadi pada penggunaan ventilator mekanik (Rahman,

2006). 19% pasien yang mendapat ventilasi mekanik di ruang rawat intensif

(ICU) di 19 rumah sakit di Belanda terkena VAP.

Risiko tertinggi terjadinya VAP adalah pada hari-hari awal perawatan di

rumah sakit, dan diperkirakan menjadi 3%/hari selama 5 hari pertama

penggunaan ventilasi mekanik, 2%/hari pada 5-10 hari penggunaan ventilasi

mekanik, dan 1%/hari pada hari sesudahnya (American Thoracic Society, 2005).

Angka kematian pada pneumonia nosokomial berkisar 20-50% (Garc a-Leoni et

al., 2010). Angka kematian ini meningkat pada pneumonia yang disebabkan

P.aeruginosa atau yang mengalami infeksi sekunder. Angka kematian pasien

pada pneumonia yang dirawat di istalansi perawatan intensif meningkat 3-10

kali dibandingkan dengan pasien tanpa pneumonia. Beberapa penelitian

menyebutkan bahwa lama perawatan meningkat 2-3 kali dibandingkan pasien

tanpa pneumonia, hal ini tentu akan meningkatkan biaya perawatan di rumah

sakit. Rata-rata lama perawatan akan bertambah 7-9 hari akibat VAP (American

Thoracic Society, 2005).

Berdasarkan data Riskesdas 2007 prevalensi nasional pneumonia secara

umum di Indonesia menurut diagnosa dan gejala adalah 2,13% ( rentang 0,8% -

5,6%). Angka kejadian sebenarnya dari pneumonia nosokomial di Indonesia

21

tidak diketahui disebabkan antara lain data nasional tidak tersedia dan data yang

ada hanya berasal dari beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah, serta

angkanya sangat bervariasi. Selain itu data yang ada dianggap belum

mencerminkan infeksi nosokomial karena tidak dilakukan foto toraks pada saat

pasien masuk ruang rawat intensif (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2005).

Penggunaan ventilator mekanis meningkatkan risiko terjadinya VAP

diakibatkan karena terbawanya mikroorganisme dari orofaring saat masuknya

tuba endotrakeal ke dalam trakea saat intubasi (Tablan et al., 2003). Intubasi

endotrakeal dapat menyebabkan mikroaspirasi akibat adanya sekret yang

berkumpul di bawah manset tuba. Adapun peralatan yang menjadi faktor risiko

VAP adalah termasuk selang endotrakeal, sirkuit ventilator, dan adanya selang

nasogastrik atau orogastrik (Augustyne, 2007).

Patogen penyebab pneumonia nosokomial dapat berbeda antara satu rumah

sakit dengan lainnya, bahkan antara ruang rawat biasa dengan ruang rawat

intensif di satu rumah sakit. Patogen yang umum menginfeksi pasien yang

menggunakan ventilasi mekanis di ruang rawat intensif yaitu bakteri Gram

negatif, seperti P. aeruginosa, Proteus sp, Acitenobacter sp, dan Staphylococcus

aureus. Patogen penyebab VAP bervariasi terkait banyak faktor, termasuk durasi

penggunaan ventilasi mekanis, lama perawatan di ICU, adanya komorbiditas

(penyakit paru, penyakit kardiovaskuler, imunosupresi), dan penggunaan

antibiotik sebelumnya (Vincent et al., 2010)

Usia adalah variabel terpenting dari faktor host karena mempengaruhi

imunitas dan perubahan daya tahan tubuh sehingga sangat mempengaruhi

tingkat kejadian penyakit. Hal inilah yang menyebabkan peningkatan resiko

terjadinya pneumonia nosokomial seiring dengan dengan meningkatnya usia

(Price dan Wilson, 2006).

Waktu merupakan variabel epidemiologi penting dan salah satu faktor

risiko untuk infeksi patogen spesifik dan prognosis pasien. Onset awal VAP

(antara 2 5 hari) biasanya mempunyai prognosis lebih baik dan patogen yang

lebih sedikit daripada VAP dengan onset yang lebih lama (>5 hari) yang

umumnya diakibatkan oleh patogen multi drug resistant (MDR) yang berkaitan

22

dengan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas pasien (American

Thoracic Society, 2005).

APACHE adalah singkatan dari Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation. Sistem skoring ini merupakan sistem klasifikasi berdasarkan

fisiologik untuk mengukur gradasi atau beratnya penyakit penderita gawat

(Knaus et al., 1985). Yang dipergunakan pada penelitian ini adalah skoring

APACHE II, dimana skoring ini merupakan penyederhanaan dari sistem skoring

sebelumnya, APACHE. Penilaian skor APACHE II dilakukan pada 24 jam

pertama saat pasien pertama kali dirawat. Semakin berat penyakit pasien dapat

meningkatkan angka kejadian VAP. Pneumonia termasuk kedalam penyakit

yang tercantum dalam uji validitas APACHE II (Rustamadji, 2000).

Banyaknya faktor yang mempengaruhi patogen penyebab VAP ditambah

kurangnya data akan patogen penyebab VAP di Indonesia membuat peneliti

merasa perlu untuk melakukan penelitian terkait dengan insiden VAP terutama

di ruang rawat intensif (ICU) RSPAD Gatot Soebroto. Dengan tersedianya data

akan angka kejadian VAP akan memudahkan klinisi menyingkirkan faktor-

faktor yang dapat menyebabkan VAP di kemudian hari.

I.2. Perumusan Masalah

Ventilator associated pneumoniae (VAP) merupakan infeksi nosokomial

yang paling sering terjadi di ruang rawat intensif (ICU). Penelitian yang

dilakukan sejumlah rumah sakit swasta dan pemerintah menunjukkan angka

yang bervariasi, ditambah lagi diagnosis yang dibuat belum menyertakan foto

toraks pada saat pasien masuk ruang rawat intensif sehingga hasil penelitian

belum dapat dikatakan infeksi nosokomial. Penelitian ini bertujuan untuk

mencari hubungan antara usia, jenis kelamin, lama perawatan, dan skor

APACHE II dalam kejadian ventilator associated pneumoniae di ruang rawat

intensif (ICU).

I.3. Pertanyaan Penelitian

1. Apakah terdapat hubungan antara usia pasien dengan kejadian Ventilator associated

pneumoniae (VAP) di ICU RSPAD Gatot Soebroto periode Januari 2012

Desember 2012?

23

2. Apakah terdapat hubungan antara jenis kelamin pasien dengan kejadian Ventilator

associated pneumoniae (VAP) di ICU RSPAD Gatot Soebroto periode Januari

Desember 2012?

3. Apakah terdapat hubungan antara lama rawat pasien dengan kejadian Ventilator

associated pneumoniae (VAP) di ICU RSPAD Gatot Soebroto periode Januari

Desember 2012?

4. Apakah terdapat hubungan antara skor APACHE II pasien dengan kejadian

Ventilator associated pneumoniae (VAP) di ICU RSPAD Gatot Soebroto periode

Januari Desember 2012?

I.4. Tujuan Penelitian

Sehubungan dengan masalah tersebut di atas, maka penelitian ini bertujuan

:

I.4. 1. Tujuan umum

Untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara usia, jenis kelamin, lama

perawatan, dan skor APACHE II pasien terhadap kejadian ventilator-associated

pneumoniae di ICU RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta.

I.4.2. Tujuan khusus

Mengetahui angka kejadian ventilator-associated pneumoniae (VAP) di ICU

RSPAD Gatot Soebroto selama periode Januari 2012 - Desember 2012

berdasarkan usia, jenis kelamin, lama perawatan, dan skor APACHE II.

I.5. Manfaat Penelitian

I.5.1. Bagi Peneliti

Sebagai syarat kelulusan sarjana kedokteran dan pengembangan minat

dalam bidang penyakit paru khususnya pada penyakit akibat infeksi di rumah

sakit.

I.5.2. Bagi Instansi

Bagi instansi terkait disini yaitu RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta adalah

memberikan gambaran mengenai kejadian ventilator associated pneumoniae

(VAP) dan data akurat yang mempunyai hubungan kuat dengan kejadian

ventilator associated pneumoniae (VAP) yang ditemukan di ruang rawat intensif

agar menjadi bahan masukan untuk mengevaluasi pelayanan yang telah

24

diberikan kepada pasien pengguna intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanis di

ruang rawat intensif dalam upaya menekan angka kejadian VAP.

I.5.3. Bagi Masyarakat

Sebagai sumber informasi dan ilmu pengetahuan responden khususnya

tentang infeksi pneumonia nosokomial di ruang rawat intensif.

I.5.4. Bagi Institusi Pendidikan

Bagi institusi pendidikan yaitu Fakultas Kedokteran UPN Veteran

Jakarta agar dapat digunakan sebagai bahan diskusi dan acuan untuk

pengembangan penelitian.

I.5.5. Bagi Penelitian selanjutnya

Sebagai data awal atau pendukung bagi peneliti selanjutnya yang

membahas faktor risiko lain yang terkait terhadap kejadian pneumonia

nosokomial di ruang rawat intensif.

25

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA II.1. Landasan Teori

II.1.1. Definisi Pneumonia

Pneumonia adalah suatu peradangan parenkim paru yang berasal dari suatu

infeksi (Price dan Wilson, 2006). Pneumonia ditandai dengan peradangan dari

parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus

respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan

gangguan pertukaran gas setempat (Rahman, 2006).

Pneumonia sering dihadapi oleh perawat keperawatan kritis ketika infeksi

tersebut memperberat kondisi penyakit yang serius atau menyebabkan gawat

nafas (Morton et al., 2011).

II.1.2. Klasifikasi Pneumonia

Skema klasifikasi gabungan klinis yang saat ini digunakan secara umum

merupakan klasifikasi klinis gabungan dengan mengidentifikasi faktor resiko

seseorang saat pertama kali datang untuk pemeriksaan medis. Keuntungan dari

klasifikasi ini adalah dapat memandu dalam pemilihan perawatan awal yang

tepat, bahkan sebelum mikrobiologi penyebab pneumonia tersebut diketahui

sehingga memudahkan pengobatan.

Terdapat dua kategori pneumonia dalam skema ini: community-acquired

pneumoniae (pneumonia komunitas) dan hospital-acquired pneumoniae

(pneumonia nosokomial).

1) Community acquired pneumoniae

Community acquired pneumonia (CAP), disebut juga pneumonia

komunitas didefinisikan sebagai infeksi pada parenkim paru-paru yang

terjadi di luar rumah sakit ditandai dengan infeksi akut parenkim paru

diikuti dengan infltrat pada foto toraks, serta auskultasi sesuai dengan

pneumonia. Pasien tidak pernah dirawat atau berada di fasilitas kesehatan

lebih dari 14 hari sebelum timbul gejala (Kasper dan Fauci, 2008).

CAP merupakan bentuk pneumonia yang paling umum terjadi,

dan merupakan penyebab utama terhadap angka kematian akibat infeksi

26

menular terutama pada pasien usia lanjut dan immunocompromised. Dari

kepustakaan pneumonia komuniti (CAP) yang diderita oleh masyarakat

luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif. Namun, laporan dari

beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan

dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri

Gram negatif (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2005).

2) Hospital-acquired Pneumoniae

Hospital-acquired pneumoniae (HAP), juga disebut pneumonia

nosokomial, adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah

pasien masuk rumah sakit, tidak termasuk infeksi pada fase inkubasi saat

pasien masuk perawatan (American Thoracic Society, 2005). Ventilator

associated Pneumoniae (VAP) merupakan bentuk HAP lainnya yang

lebih spesifik dan sering ditemui di ICU.

II.1.3. Ventilator Associated Pneumoniae (VAP)

Ventilator associated pneumoniae (VAP) adalah pneumonia yang terjadi

lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal dan atau penggunaan

ventilasi mekanik (American Thoracic Society, 2005). Sedangkan Garc a-Leoni

et al, mendefinisikan VAP sebagai suatu keadaan dimana terdapat gambaran

infiltrat baru dan menetap pada foto toraks disertai salah satu tanda yaitu, hasil

biakan darah atau pleura sama dengan mikroorganisme yang ditemukan di

sputum maupun aspirasi trakea, kavitasi pada foto toraks, gejala pneumonia atau

terdapat dua dari tiga gejala berikut yaitu demam, leukositosis dan sekret trakeal

purulen.

VAP umum terjadi di unit perawatan intensif (ICU). VAP dikaitkan

dengan peningkatan morbiditas dan kematian, lama tinggal di rumah sakit, dan

biaya. Tingkat kematian yang timbul dari VAP adalah 27% dan mencapai 43%

saat agen penyebab adalah resisten antibiotik. Lama tinggal di unit perawatan

intensif meningkat sebesar 5 sampai 7 hari dan memperpanjang lama perawatan

di rumah sakit 2 sampai 3 kali lipat pada pasien dengan VAP sehingga

meningkatkan biaya perawatan VAP. (Augustyn, 2007).

27

VAP diklasifikasikan menjadi VAP awitan-dini dan VAP awitan-lanjut.

VAP awitan-dini terjadi pada 5 hari pertama saat pasien masuk ICU,

pemasangan intubasi trakea, dan pemakaian ventilator mekanis,. VAP awitan-

lanjut terjadi setelah 5 hari. Angka kejadian VAP adalah 5-10 kasus per 1000

pasien yang masuk rumah sakit, dan insidennya meningkat pada pasien yang

mendapat ventilasi mekanis (American Thoracic Society, 2005).

VAP mencakup kurang lebih 15% dari kejadian infeksi nosokomial serta

menyebabkan peningkatan biaya dan angka mortalitas. Angka kejadian

sebenarnya dari pneumonia nosokomial di Indonesia tidak diketahui disebabkan

antara lain data nasional tidak tersedia dan data yang ada hanya berasal dari

beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah serta angkanya sangat bervariasi.

Tabel 1 : Pola kuman dari sputum pasien di ruang rawat intensif RS

Persahabatan 2004

Nama kuman Jumlah Persen

Klebsiella 40 24,5%

Pseudomonas 37 22,7%

Acinetobacter 21 12,8%

Klebsiella spp 18 11%

Pseudomonas spp 10 6,1%

Acinetobacter spp 10 6,1%

S. aureus 9 5,5%

E. coli 9 5,5%

P. aeruginosa 5 3%

Streptococcus spp 3 1,8%

Enterobacter spp 1 0,6%

Jumlah 163 100%

Dikutip dari (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2005)

VAP awitan-dini umumnya disebabkan oleh mikroorganisme sensitif

antimikroba seperti Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp,

S.pneumoniae, H.influenza, S.aureus sensitif-metisilin. Sedangkan VAP awitan-

lanjut diakibatkan oleh P.aeruginosa, S.aureus resisten-metisilin, Acitenobacter

spp strain kuman yang merupakan kuman patogen yang multi drug resisten

28

(MDR) (Tablan et al., 2003). Namun organisme Gram-negatif yang sangat

resisten (Pseudomonas aeruginosa, Acitenobacter) dan S. aureus dapat juga

ditemukan pada pasien VAP awitan-dini yang memiliki faktor risiko terpajan

patogen ini.

VAP-awitan dini umumnya memiliki prognosis lebih baik karena

disebabkan oleh kuman yang masih sensitif terhadap antibiotika sedangkan

VAP-awitan lanjut memiliki prognosis yang lebih buruk karena disebabkan oleh

kuman patogen yang multi drug resistent (MDR).

Dari beberapa kepustakaan mencerminkan bahwa angka kejadian VAP

dinilai lebih tinggi pada pria dibandingkan dengan wanita. Namun, perbedaan

angka kejadian antara pria dan wanita dirasa tidak cukup signifikan (Gadani et

al., 2010).

Insidensi pneumonia di populasi berkisar 6,3 kasus per 100 pasien dalam

satu tahun dan pada VAP berkisar 1,74 per 1000 hari penggunaan ventilasi

mekanik.

Tabel 2 : Patogen Penyebab VAP

VAP Awitan Dini VAP Awitan Lanjut CDC 2006 - 2007

Streptococcus pneumonia

Haemophilus influenza

Moraxella catarrhalis

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter spp.

Enterobacter spp.

Staphylococcus Resisten

Metisilin aureus

Staphylococcus aureus

(24,4%)

Pseudomonas aeruginosa

(16,3%)

Enterobacter spp. (8,4%)

Acinetobacter baumannii

(8,4%)

Klebsiella pneumoniae

(7,5%)

Escherichia coli (4,6%)

Candida spp (2,7%)

Klebsiella oxytoca (2,2%)

Staphylococcus Koagulase

negatif (1,3%)

lainnya (23,1%)

Dikutip dari (APIC, 2009)

29

II.1.4. Anatomi dan Fisiologi paru

Paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari alveoli.

Gelembung gelebung alveoli ini terdiri dari sel-sel epitel dan endotel. Pada

lapisan inilah terjadi pertukaran udara, O2 masuk ke dalam darah dan CO2

dikeluarkan dari darah.

Paru terletak pada rongga dada, datarannya menghadap ke tengah rongga

dada/kavum mediastinum. Pada bagian tengah itu terdapat tampuk paru-paru

atau hilus. Pada mediastinum depan terletak jantung. Paru sendiri dibagi menjadi

dua, yakni paru kanan, terdiri dari 3 lobus (belah paru) :

a. Lobus superior pulmo dekstra

b. Lobus medial pulmo dekstra

c. Lobus inferior pulmo dekstra

Paru kiri, terdiri dari 2 lobus :

a. Lobus superior pulmo sinister

b. Lobus inferior pulmo sinister

Tiap-tiap lobus terdiri atas belahan-belahan yang lebih kecil bernama

segmen. Paru kiri mempunyai 10 segmen yaitu 5 buah segmen pada lobus

superior dan 5 buah segment pada inferior. Paru kanan mempunyai 10 segmen

yaitu 5 buah segmen pada lobus inferior, 2 buah segmen pada lobus mediali, dan

3 buah segmen pada lobus inferior.

Tiap-tiap segmen ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang

bernama lobulus. Diantara lobulus yang satu dengan yang lainnya dibatasi oleh

jaringan ikat yang berisi pembuluh-pembuluh darah, pembuluh getah bening dan

saraf-saraf. Dalam tiap-tiap lobulus terdapat sebuah bronkiolus. Di dalam

lobulus, bronkiolus ini bercabang-cabang menjadi sangat banyak, cabang-cabang

ini disebut duktus alveolus. Tiap-tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus

yang diameternya antara 0,2 0,3 mm.

1. Pernapasan Eksterna

Fungsi paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida. Pada

pernapasan melalui paru atau pernapasan eksterna, oksigen diambil melalui

hidung dan mulut, pada waktu pernapasan, oksigen masuk melalui trakea dan

bronkiolus ke alveoli, dan dapat erat berhubungan dengan darah di dalam kapiler

pulmonaris.

30

Hanya satu lapis membran, yaitu membran alveoli-kapiler, memisahkan

oksigen dari darah. Oksigen menembus membran ini dan di ambil oleh

hemoglobin sel darah merah dan di bawa ke jantung. Dari sini dipompa ke

dalam arteri ke semua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru pada tekanan

oksigen 100 mmHg dan pada tingkat ini hemoglobinnya 95 persen jenuh

oksigen.

Empat proses yang berhubungan dengan pernapasan pulmoner atau

pernapasan eksterna :

1) Ventilasi pulmoner, atau gerak pernapasan yang menukar udara dalam alveoli

dengan udara luar.

2) Arus darah melalui paru

3) Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga jumlah tepat dari

setiapnya dapat mencapai semua bagian tubuh

4) Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kapiler. CO2 lebih

mudah berdifusi dari pada O2.

Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang meninggalkan paru-

paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu gerak badan lebih banyak

darah datang di paru membawa terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit O2,

jumlah CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam darah arteri

bertambah. Hal ini merangsang pusat pernapasan dalam otak untuk

memperbesar kecepatan dan dalamnya pernapasan. Penambahan ventilasi yang

dengan demikian terjadi mengeluarkan CO2 dan memungut lebih banyak O2.

2. Pernapasan Jaringan atau Pernapasan Interna

Darah yang telah menjenuhkan hemoglobinnya dengan oksigen

(oksihemoglobin), mengitari seluruh tubuh dan akhirnya mencapai kapiler,

dimana darah bergerak sangat lambat. Sel jaringan memungut oksigen dari

hemoglobin untuk memungkinkan oksigen berlangsung, dan darah menerima,

sebagai gantinya, hasil buangan oksigenasi, yaitu karbon dioksida. Perubahan-

perubahan berikut terjadi dalam komposisi udara dalam alveoli, yang disebabkan

pernapasan eksterna dan pernapasan interna atau pernapasan jaringan.

31

II.1.5. Mekanisme pertahanan paru

Mekanisme pertahanan paru sangat penting dalam menjelaskan terjadinya

infeksi saluran napas. Paru mempunyai mekanisme pertahanan untuk mencegah

bakteri agar tidak masuk ke dalam paru. Oleh karena itu, meskipun pneumonia

merupakan penyakit yang relatif umum, pneumonia jarang terjadi pada orang

yang imunokompeten. Mekanisme pembersihan paru meliputi :

1) Mekanisme pembersihan di saluran napas penghantar :

a. Reepitelisasi saluran napas

b. Aliran lendir pada permukaan epitel

c. Bakteri alamiah atau epithelial cell binding site analog

d. Faktor humoral lokal (IgG dan IgA)

e. Kompetisi mikroba setempat

f. Sistem transport mukosilier

g. Refleks bersin dan batuk

Saluran napas atas (nasofaring dan orofaring) merupakan mekanisme

pertahanan melalui barrier anatomi dan mekanisme terhadap masuknya

mikroorganisme yang patogen. Silia dan mukus mendorong mikroorganisme

keluar dengan cara dibatukkan atau ditelan. Bila terjadi disfungsi silia seperti

pada Sindrome Kartagener's, pemakaian pipa nasogastrik dan pipa

nasotrakeal yang lama dapat mengganggu aliran sekret yang telah

terkontaminasi dengan bakteri patogen. Dalam keadaan ini dapat terjadi

infeksi nosokomial atau "Hospital Acquired Pneumonia". 2) Mekanisme pembersihan di Respiratory exchange airway :

a. Cairan yang melapisi alveolar termasuk surfaktan

b. Sistem kekebalan humoral lokal (IgG)

c. Makrofag alveolar dan mediator inflamasi

d. Penarikan neutrofil

Sistem kekebalan humoral sangat berperan dalam mekanisme pertahanan

paru (saluran napas atas). IgA merupakan salah satu bagian dari sekret hidung

(10 % dari total protein sekret hidung). Penderita defisiensi IgA memiliki

resiko untuk terjadi infeksi saluran napas atas yang berulang. Bakteri yang

sering mengadakan kolonisasi pada saluran napas atas sering mengeluarkan

enzim proteolitik dan merusak IgA. Bakteri gram negatif (P.aeroginosa,

32

E.colli, Serratia spp, Proteus spp, dan K.penumoniae) mempunyai

kemampuan untuk merusak IgA. Defisiensi dan kerusakan setiap komponen

pertahanan saluran napas atas menyebabkan kolonisasi bakteri patogen

sebagai fasilitas terjadinya infeksi saluran napas bawah.

3) Mekanisme pembersihan di saluran udara subglotis

Mekanisme pertahanan saluran napas subglotis terdiri dari anatomik,

mekanik, humoral dan komponen seluler. Mekanisme penutupan dan refleks

batuk dari glotis merupakan pertahanan utama terhadap aspirat dari

orofaring. Bila terjadi gangguan fungsi glotis maka hal ini berbahaya bagi

saluran napas bagian bawah yang dalam keadaan normal steril. Tindakan

pemasangan pipa nasogastrik, alat trakeostomi memudahkan masuknya

bakteri patogen secara langsung ke saluran napas bawah. Gangguan fungsi

mukosiliar dapat memudahkan masuknya bakteri patogen ke saluran napas

bawah, bahkan infeksi akut oleh M.pneumoniae, H.Influenzae dan virus

dapat merusak gerakan silia.

4) Mekanisme pembersihan di "respiratory gas exchange airway" bronkiolus dan

alveol mempunyai mekanisme pertahanan sebagai berikut :

a. Cairan yang melapisi alveol :

i. Surfaktan, suatu Glikoprotein yang kaya lemak, terdiri dari beberapa

komponen SP-A, SP-B, SP-C, SP-D yang berfungsi memperkuat

fagositosis dan killing terhadap bakteri oleh makrofag.

ii. Aktifitas anti bakteri (non spesifik) : FFA, lisozym, iron binding protein.

b. IgG (IgG1 dan IgG2 subset yang berfungsi sebagai opsonin)

c. Makrofag Alveolar yang berperan sebagai mekanisme pertahanan pertama

berfungsi untuk menarik PMN leukosit ke alveolus (ada infeksi GNB, P.

aeruginosa)

d. Mediator biologi mempunyai kemampuan untuk menarik PMN ke saluran napas

termasuk C5a, produksi dari makrofag alveolar,sitokin, leukotrien.

II.1.6. Patogenesis

Mekanisme pertahanan tubuh dapat terganggu oleh beberapa faktor risiko.

Patogen paru dapat mencapai paru melalui empat rute (Mcphee dan Ganong,

2010):

1) Inhalasi langsung droplet infeksius

33

2) Aspirasi isi orofaring

3) Penyebaran langsung di sepanjang permukaan membran mukosa dari

saluran napas atas ke bawah

4) Penyebaran hematogen

Faktor yang mempengaruhi mekanisme pertahanan saluran nafas atas

(intubasi endotrakeal / nasogastric, nutrisi enteral) meningkatkan risiko aspirasi

dan mikroaspirasi. Endotracheal Tube (ETT) akan menjadi jalan masuk bakteri

secara langsung menuju saluran napas bagian bawah. Hal ini mengakibatkan

adanya bahaya antara saluran napas bagian atas dan trakea, yaitu terbukanya

saluran napas bagian atas menyebabkan tersedianya jalan masuk bakteri secara

langsung.

Karena terbukanya saluran napas atas akan terjadi penurunan kemampuan

tubuh untuk menyaring dan menghangatkan udara. Selain itu, refleks batuk

sering ditekan dan dikurangi dengan adanya pemasangan ETT dan gangguan

pada pertahanan silia mukosa saluran napas karena adanya cedera pada mukosa

pada saat intubasi dilakukan, sehingga menjadi tempat bakteri untuk kolonisasi

pada trakea. Keadaan ini menyebabkan peningkatan produksi dan sekresi sekret.

Patofisiologi dari VAP, adalah melibatkan dua proses utama yaitu

kolonisasi pada saluran pernafasan dan saluran pencernaan serta aspirasi sekret

dari jalan nafas atas dan bawah. Kolonisasi bakteri pada paru dapat disebabkan

oleh penyebaran organisme dari berbagai sumber, termasuk orofaring, rongga

sinus, nares, plak gigi, saluran pencernaan, kontak pasien, dan sirkuit ventilator.

Inhalasi bakteri dari salah satu sumber ini dapat menyebabkan timbulnya gejala,

dan akhirnya terjadi VAP. Kolonisasi lambung meningkatkan kolonisasi

retrograd di orofaring dan meningkatkan risiko pneumonia (Vincent et al.,

2010).

Kolonisasi mikroorganisme patogen dalam sekret akan membentuk

biofilm dalam saluran pernapasan. Mulai pada awal 12 jam setelah intubasi,

biofilm mengandung sejumlah besar bakteri yang dapat disebarluaskan ke dalam

paru melalui ventilator. Pada keadaan seperti ini, biofilm dapat terlepas oleh

cairan ke dalam selang endotrakeal, suction, batuk, atau reposisi dari selang

endotrakeal.

34

Selang endotrakeal menyebabkan gangguan abnormal antara saluran napas

bagian atas dan trakea, melewati struktur dalam saluran napas bagian atas dan

memberikan bakteri akses langsung ke saluran napas bagian bawah. Karena

saluran napas bagian atas kehilangan fungsi karena terpasang selang endotrakeal,

kemampuan tubuh untuk menyaring dan melembabkan udara mengalami

penurunan.

Selain itu, refleks batuk sering mengalami penurunan bahkan hilang akibat

pemasangan selang endotrakeal dan aktifitas mukosilier bisa terganggu karena

cedera mukosa selama intubasi. Selang endotrakeal menjadi tempat bagi bakteri

untuk melekat di trakea, keadaan ini dapat meningkatkan produksi dan sekresi

lendir lebih lanjut. Penurunan mekanisme pertahanan diri alami tersebut

meningkatkan kemungkinan kolonisasi bakteri dan aspirasi (Augustyn, 2007)

dikutip dari Hooser, D.T.V., 2002. Ventilator-Associated Pneumonia

(VAP) Best Practice Strategies for Caregivers.

Kolonisasi di orofaring dan lambung berperan penting pada patogenesis

pneumonia bakteri. Kolonisasi adalah keberadaan mikroorganisme lain selain

flora normal tanpa menunjukkan tanda infeksi klinis. Bakteri Gram-positif dan

anaerob normalnya hidup di orofaring, dan hipotesis menyatakan bahwa kedua

bakteri tersebut menempati area perlekatan bakteri di mukosa orofaring. Saat

flora normal orofaring musnah, area perlekatan tersebut rentan mengalami

kolonisasi bakteri patogen. Patogen Gram-negatif atau Gram-positif yang

35

berkolonisasi di orofaring lebih mudah teraspirasi ke percabangan

trakeobronkus.

Bagan 1 : Patogenesis VAP

Rute utama bakteri memasuki paru adalah melalui aspirasi

mikroorganisme dari orofaring. Aspirasi sering kali terjadi (>45%) pada individu

yang sehat ketika tidur. Risiko aspirasi yang signifikan dari segi klinis

meningkat pada pasien yang mengalami penurunan tingkat kesadaran atau

disfagia, pada pasien yang terpasang slang endotrakea atau slang enteral, atau

pasien yang mendapat makan secara enteral. Sebagai contoh, aspirasi lebih

36

sering terjadi (>70%) dan lebih ekstensif pada pasien yag mengalami penurunan

tingkat kesadaran.

Kolonisasi orofaring dan trakeobronkial oleh bakteri Gram-negatif dimulai

saat adanya perlekatan mikroorganisme terhadap sel epitel inang. Perlekatan di

sebabkan multi faktor yang berhubungan dengan bakteri (adanya phili, silia,

kapsul, atau produksi elastase atau musinase), sel inang (permukaan protein dan

polisakarida) dan lingkungan (pH dan sekresi musin). Beberapa faktor seperti

malnutrisi dan pasca operasi dapat meningkatkan potensi perlekatan oleh bakteri

Gram-positif (Tablan et al., 2003).

II.1.7. Faktor risiko VAP

Sejumlah faktor risiko meningkatkan kemungkinan pneumonia melalui

satu dari beberapa mekanisme yang teridentifikasi pada model teoritis. Faktor

risiko untuk VAP dikelompokkan menjadi 3 kategori : faktor risiko terkait-

pejamu, faktor risiko terkait-pengobatan, dan faktor risiko terkait-infeksi.

1. Faktor risiko terkait-pejamu

a. Pertambahan usia (> 65 tahun)

Pertambahan usia mencerminkan proses penuaan tubuh yang

mempengaruhi setiap komponen tubuh. Salah satunya pada usia lanjut,

sistem imun non spesifik dan spesifik mulai tidak efektif lagi sehingga

memudahkan terjadinya infeksi (Darmadi, 2008).

b. Perubahan tingkat kesadaran

c. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)

d. Penyakit berat

e. Malnutrisi

Menurunkan immunoglobulin A dan gangguan terhadap fungsi

makrofag.

f. Syok

g. Trauma tumpul

h. Trauma kepala berat

i. Trauma dada

j. Merokok

37

Mengganggu transport mukosiliar dan sistem pertahanan selular dan

humoral.

k. Karang gigi

2. Faktor risiko terkait-pengobatan

a. Ventilasi mekanis

b. Reintubasi atau ekstubasi sendiri

c. Bronkoskopi

d. Slang nasogastrik

e. Adanya alat pemantau tekanan intrakranial (TIK)

f. Terapi antibiotik sebelumnya

Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian kolonisasi, terutama antibiotik

yang aktif terhadap Streptococcus di orofaring dan bakteri anaerob di

saluran pencernaan. Sebagai contoh, pemberian antibiotik golongan

penisilin mempengaruhi flora normal di orofaring dan saluran

pencernaan. Sebagaimana diketahui Streptococcus merupakan flora

normal di orofaring melepaskan bacterocins yang menghambat

pertumbuhan bakteri gram negatif. Pemberian penisilin dosis tinggi akan

menurunkan sejumlah bakteri gram positif dan meningkatkan kolonisasi

bakteri gram negatif di orofaring.

g. Peningkatan pH lambung

h. Terapi penyekat reseptor histamin tipe 2 dan antasid

Pada individu sehat, jarang dijumpai bakteri Gram negatif di lambung

karena asam lambung dengan pH < 3 mampu dengan cepat membunuh

bakteri yang tertelan. Pemberian antasid / penyekat H2 yang

mempertahankan pH > 4 menyebabkan peningkatan kolonisasi bakteri

gram negatif aerobik di lambung, sedangkan larutan enteral mempunyai

pH netral 6,4 - 7,0.

i. Pemberian makan enteral

j. Pembedahan kepala

k. Pembedahan toraks atau abdomen atas

l. Posisi telentang

38

3. Faktor risiko terkait-infeksi

a. Mencuci tangan kurang bersih

b. Mengganti slang ventilator kurang dari 48 jam sekali

c. Peralatan terapi pernapasan

d. Kontaminasi pada peralatan ini, terutama oleh bakteri Pseudomonas

aeruginosa dan bakteri gram negatif lainnya sering terjadi.

e. Pasien dengan kuman multi drug resistance (MDR) tidak dirawat di ruang

isolasi

Faktor risiko kuman multi drug resistance (MDR) penyebab HAP dan VAP

(ATS/IDSA 2004)

a. Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir

b. Dirawat di rumah sakit 5 hari

c. Tingginya frekuensi resisten antibiotik di masyarakat atau di rumah sakit

tersebut

d. Penyakit immunosupresi dan atau pemberian imunoterapi

e. Ada faktor risiko pneumonia nosokomial

f. Ada penyakit atau terapi yang bersifat imunosupresif

II.1.8. Diagnosis

Tidak ada manifestasi klinis tunggal yang dapat digunakan untuk

mendiagnosis VAP. Radiologi toraks walaupun sensitif, namun tidak spesifik.

Metode yang digunakan untuk menegakkan diagnosis VAP masih menjadi

kontroversi dan belum ada metode yang menjadi gold standard. Guideline

terakhir yang di publikasikan adalah guideline dari Health and Science Policy

Committee of the American College of Chest Physicians. Guideline tersebut

menyebutkan bahwa episode VAP seharusnya dicurigai pada pasien yang

menerima intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanik, jika dua atau lebih gejala

klinis berikut dijumpai:

1. Suhu lebih dari 380C atau kurang dari 360C.

2. Leukositosis atau leukopenia.

3. Sekresi trakea purulen.

4. Penurunan PaO2.

39

Berikut berupa tabel dari beberapa kriteria klinis untuk mendiagnosis

Ventilator-associated pneumoniae (VAP).

Tabel 3 : Kriteria klinis untuk diagnosis Ventilator-associated

pneumoniae (VAP) (Rea-Neto et al., 2008).

Johanson Radiologi : Infiltrat menetap yang progresif dan baru

Demam >380C

Leukositosis atau leukopenia

Sekret purulen

Clinical

Pulmonary

Infection Score

(CPIS)

Temperatur

0 = 36.50C 38.40C

1 = 38.50C 38.90C

2 = < 360C atau > 390C

Oksigenasi (PaO2/FiO2)

0 = > 240 atau ARDS

2 = 11000

2 = 50% band forms

Radiologi :

0 = tidak ada infiltrat

1= Bercak atau infiltrat

difus

2 = Infiltrat terlokalisir

Sekret trakeal

0 = Tidak dijumpai sekret

1 = Ada sekret, tapi tidak

purulen

2 =Sekret purulen

Kultur aspirasi trakeal

0 = Kultur bakteri

patogen jarang atau

tidak menerangi

kuantitas atau

pertumbuhan

1 = Kultur bakteri

patogen sedang atau

kuantitas berat

2 = Kultur bakteri

patogen sama,

terlihat Gram stain

Total skor > 6 menunjukkan VAP

ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome

40

Centers for

Disease Control

and Prevention

(CDC)

Radiologi :

Dua atau lebih dari serial foto

rongent toraks paling tidak salah

satu dari berikut:

Infiltrat menetap yang progresif

dan baru

Konsolidasi

Ada kavitas

Tanda/gejala/dan

laboratorium.

Paling tidak salah satu dari

berikut ini:

Demam(>380C) tanpa ada

sebab lainnya

Leukopenia(12,000

WBC/mL)

Untuk dewasa usia 70

tahun atau lebih, adanya

perubahan status mental

tanpa ada penyebab pasti

lainnya.

Dan paling tidak dua dari berikut ini:

Onset baru dari sputum yang purulen, atau perubahan dalam

karakter sputum, atau meningkatnya sekresi respiratori atau

meningkatnya kebutuhan akan suction.

Onset baru atau memburuknya batuk, atau sesak nafas, atau

takikardia.

Terdapat ronkhi atau suara nafas bronkial

Memburuknya pertukaran gas (Pa O2/fraksi dari oksigen inspirasi

[FiO2] 240, meningkatnya kebutuhan peralatan oksigen atau

meningkatnya kebutuhan ventilator mekanik

Kriteria mikrobiologis

Paling tidak satu dari berikut ini:

Pertumbuhan bakteri positif pada kultur darah yang tidak terkait

sumber infeksi lain.

Pertumbuhan positif di kultur dan lapang pleural

Kultur kuantitatif positif >104 dari bronchoalveolar lavage

(BAL) , 103 dari sikatan bronkus

Lebih dari 5% sel ditemukan bakteri intraseluler melalui

pemeriksaan mikroskopik pewarnaan Gram bronchoalveolar

lavage (BAL)

Gambaran histopatologis menunjukkan pneumonia

41

Sementara itu American Thoracic Society (ATS), kriteria pneumonia

nosokomial berat adalah:

1) Dirawat di ruang rawat intensif

2) Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan O2 > 35 % untuk mempertahankan saturasi O2 > 90 %

3) Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar

atau kaviti dari infiltrat paru

4) Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi

dan atau disfungsi organ yaitu :

a. Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60 mmHg)

b. Memerlukan vasopresor > 4 jam

c. Jumlah urin < 20 ml/jam atau total jumlah urin 80 ml/4 jam

d. Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis

Diagnosis VAP di ICU RSPAD Gatot Soebroto ditegakkan berdasarkan

kriteria klinis Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) dengan pemeriksaan

kultur sputum.

II.1.9. Unit Perawatan Intensif (ICU)

Unit perawatan intensif adalah suatu tempat atau unit tersendiri di dalam

rumah sakit yang memiliki staf khusus dan peralatan khusus yang ditujukan

untuk menanggulangi penderita gawat karena penyakit, trauma atau komplikasi-

komplikasi. Infeksi nosokomial dan kematian di unit perawatan intensif

prevalensinya lebih tinggi dibanding tempat lainnya di rumah sakit. Penyakit

yang mendasari, gangguan mekanisme pertahanan tubuh, alat invasif,

pengobatan imunosupresif, penggunaan antibiotik, dan kolonisasi dengan kuman

yang resisten, menyebabkan penderita rentan terhadap infeksi nosokomial.

Lebih dari 20% infeksi nosokomial terjadi di ICU. Terdapat beberapa

faktor yang berperan dalam terjadinya infeksi nosokomial di ICU. Beberapa di

antaranya merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi sistem pertahanan tubuh

pasien. Sistem pertahanan tubuh pasien yang dirawat di ICU dapat terganggu

karena adanya penyakit yang mendasari atau akibat intervensi medis yang

dialami pasien. Selain itu beratnya penyakit pasien yang dirawat di ICU, luas

42

ruangan yang relatif kecil dengan pasien berpenyakit lebih berat serta jumlah

tenaga medis yang relatif sedikit dibanding jumlah pasien memungkinkan

terjadinya infeksi secara kontak langsung orang ke orang.

Semua pasien yang dirawat di ICU pasti akan menggunakan minimal satu,

atau bahkan beberapa alat kedokteran yang bersifat invasif dan akan

menyebabkan bagian tubuh pasien yang seharusnya steril terpajan ke lingkungan

luar. Keberadaan alat-alat kedokteran ini dihubungkan dengan infeksi

nosokomial, masing-masing dengan kecenderungan menyebabkan jenis infeksi

tertentu. Selain itu penggunaan H2-blocker atau antasida akan menurunkan

tingkat keasaman lambung yang merupakan pertahanan alami tubuh dan

mempermudah terjadinya kolonisasi flora enterik. Mekanisme pembersihan

organ-organ berongga tubuh juga dapat terganggu oleh adanya intubasi

endotrakeal, intubasi nasofaring, atau kateter urin.

Terdapat tujuh faktor risiko independen terjadinya infeksi nosokomial di

ICU, empat di antaranya berhubungan dengan penggunaan alat kedokteran

invasif. Ketujuh faktor risiko tersebut adalah penggunaan kateter vena sentral,

penggunaan kateter arteri pulmonar, penggunaan kateter urin, penggunaan

ventilator mekanik, pemberian profilaksis ulkus peptikum, adanya trauma saat

masuk rumah sakit dan lamanya perawatan di ICU. Faktor yang disebutkan

terakhir adalah yang paling mempengaruhi terjadinya infeksi nosokomial.

Dikatakan terdapat hubungan linear antara lama perawatan dan insidens infeksi

nosokomial di ICU.

Seperti telah disebutkan di atas, penyakit yang mendasari dapat

mengganggu sistem imun pasien. Contohnya pasien dengan keganasan akan

cenderung memiliki respon imun yang abnormal sebagai akibat dari penyakit

atau terapi yang dijalaninya menurunkan jumah sel fagosit. Pasien ICU yang

berusia sangat tua atau sangat muda juga cenderung mengalami gangguan

respon imun dan karenanya memiliki risiko yang lebih tinggi terkena infeksi

nosokomial.

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang didapat di rumah sakit pada pasien

yang dirawat di rumah sakit oleh karena sebab penyakit lain selain infeksi yang

didapat di rumah sakit (World Health Organization, 2002)

43

Batasan infeksi nosokomial menyangkut dua hal pokok, yaitu (Darmadi,

2008) :

1) Penderita yang sedang dalam proses asuhan keperawatan di rumah

sakit.

2) Adanya transmisi mikroba patogen ke penderita yang sedang dalam

proses asuhan keperawatan tersebut.

II.1.10. Intubasi Endotrakeal

Intubasi endotrakeal adalah suatu teknik memasukkan suatu alat berupa

pipa ke dalam saluran pernafasan bagian atas. Tujuan dilakukannya intubasi

endotrakeal untuk mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas, mengendalikan

oksigenasi dan ventilasi, mencegah terjadinya aspirasi lambung pada keadaan

tidak sadar, tidak ada refleks batuk ataupun kondisi lambung penuh, sarana gas

anestesi menuju langsung ke trakea, membersihkan saluran trakeobronkial.

Pipa endotrakeal digunakan untuk menghantarkan gas anestesi langsung ke

trakea dan memfasilitasi ventilasi dan oksigenasi. Ventilasi mekanik adalah alat

bantu pernapasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan

ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama.

Pipa endotrakeal terbuat dari plastik Polyvinyl Chlorida yang merupakan

cetakan dari bentukan jalan nafas. Bahan dari ETT harus bersifat radioopaq

untuk mengetahui posisi ujung distal ke karina dan transparan agar dapat dilihat

sekresi atau aliran udara yang dibuktikan oleh adanya pengembungan uap air

pada lumen pipa selama ekshalasi. Pipa Murphy memiliki lubang (Murphy eye)

44

untuk menurunkan resiko oklusi bagian bawah pipa yang berbatas langsung

dengan carina atau trakea.

Faktor dari pipa endotrakeal seperti ukuran pipa endotrakeal, desain pipa

endotrakeal, desain kaf pipa endotrakeal, tekanan intrakaf, lubrikasi pipa

endotrakeal, zat aditif bahan pembuat pipa endotrakeal, pasien batuk saat masih

memakai pipa endotrakeal, suctioning faring yang berlebihan selama ekstubasi,

dan insersi pipa lambung (NGT).

II.1.11. Skor APACHE II

II.1.11.1. Sejarah Perkembangan Skor APACHE

Pertama berkembang pada tahun 1981 di George Washington University

Medical Centre, sistem skoring Acute Physiology Chronic Health Evaluation

(APACHE) telah didemonstrasikan untuk membuktikan keakuratan dan

pengukuran yang memungkinkan terhadap beratnya penyakit pada pasien-pasien

criticall ill. Sistem skoring APACHE yang pertama (APACHE I) mengandung

34 variabel, nilai variabel terburuk dicatat dan dinilai dalam 32 jam pertama

masuk ICU dan hasil akhir didapati sebagai skor fisiologik akut.

APACHE II merupakan suatu sistem klasifikasi perbaikan dari

APACHE, dimana dasar dari perkembangan APACHE adalah hipotesis bahwa

dasar dari suatu penyakit dapat diukur secara kuantitatif dari derajat

abnormalitas beberapa variabel fisiologis. APACHE II dipublikasikan tahun

1985 (Knaus et al., 1985). Variabel fisiologik yang jarang diperiksa dihilangkan

sehingga tinggal 12 variabel fisiologik dan yang sudah dapat diperoleh dalam

waktu 24 jam saat masuk rumah sakit. Skor maksimal APACHE II

meningkatkan resiko kematian, dimana setiap kenaikan 1 skor menyebabkan

kenaikan angka kematian sebanyak 2%. Skor APACHE II ini akan lebih

bermakna apabila dilakukan pada waktu-waktu awal saat pasien masuk unit

gawat darurat atau ICU, sehingga hasil skoring akan semakin menunjang untuk

pengambilan keputusan tata laksana.

Versi yang ketiga, APACHE III, telah mengevaluasi secara prospektif

terhadap 17440 pasien yang masuk di 40 ICU rumah sakit di Amerika Serikat

pada tahun 1988 1989. Sistem variabel yang termasuk dalam skoring

45

APACHE III yaitu berdasarkan pencatatan nilai variabel terburuk dalam 24 jam

pertama pasien masuk ICU, skor berkisar 0 - 299 terhadap 17 variabel fisiologik,

Glasgow Coma Score (GCS), untuk nilai skor usia dan tujuh kondisi komorbid

penyakit kronik. Skor APACHE III adalah skor untuk menilai beratnya penyakit

critical ill di ICU yang dikalkulasikan terhadap variabel-variabel usia pasien,

adanya kondisi komorbid penyakit, investigasi laboratorium dan fisiologik yang

terburuk dalam 24 jam pertama masuk ICU.

APACHE IV adalah standar sistem penilaian terbaru untuk menilai tingkat

keparahan penyakit dan prognosis di ICU dan variabel baru telah ditambahkan

seperti ventilasi mekanik, trombolisis, dampak obat penenang pada Skala Coma

Glasgow, PaO2: FiO2, dan penyakit-spesifik.

II.1.11.2. Penggunaan Skor APACHE II Sebagai Sistem Skoring Berat

Penyakit

Skor APACHE II mencatat nilai variabel terburuk dalam 24 jam pertama

masuk ICU terhadap 12 variabel fisiologik, usia, status pembedahan

(pembedahan emergensi / elektif, bukan pembedahan), status riwayat penyakit

sebelumnya yang menerangkan penyebab masuknya ke ICU, yang dianalisa

secara model regresi multipel logistik yang ditransformasikan skornya untuk

memprediksi kemungkinan kematian. Jumlah skor maksimum adalah 71.

Sistem skoring ini berkembang dengan cepat digunakan luas di seluruh

dunia. Telah banyak digunakan dalam bidang administrasi, perencanaan,

quality assurance, membandingkan diantara ICU bahkan membandingkan

terhadap grup- grup uji klinik.

Pentingnya penggunaan skor APACHE II adalah mendapatkan hasil akhir

prognosis yang lebih akurat dengan menganalisa dan mengukur beratnya

penyakit pasien-pasien yang dirawat di ICU.

Alasan penggunaan skor APACHE II dibandingkan dengan skor lainnya

adalah hasil dari skor APACHE II objektif , penggunaannya mudah dengan

menggunakan data rumah sakit yang banyak tersedia, hasil terpercaya untuk

banyak diagnosis penyakit, diindikasikan untuk menilai keparahan penyakit, dan

tidak tergantung atas pengobatan.

46

Karakteristik dari sistem skoring prognosis mengandung nilai-nilai angka

untuk menjelaskan beratnya penyakit pasien. Skor-skor nilai angka tersebut lalu

dideskripsikan melalui suatu formula matematika sebagai prediksi kematian.

Cara penghitungan prognosis berdasarkan skor APACHE II adalah :

Logit = -3,517+( Apache II) * 0,146 Predicted Death Rate =eLogit/(1+eLogit)

Tabel 4 : Perkiraan Angka Kematian (Hartono, 2009).

Skor APACHE II Perkiraan Angka Kematian

0-5

6 10

11 - 15

16 - 20

21 25

26 - 30

31+

2.3%

4.3%

8.6%

16.4%

28.6%

56.4%

70%

1. Skor fisiologi akut terdiri dari :

a. Tingkat kesadaran yang ditentukan dengan menggunakan GCS

(Glasgow Coma Scale) dan skornya dihitung dengan 15

dikurangi GCS.

b. Temperatur rektal dengan rentang skor 0-4.

c. Tekanan nadi / MAP (Mean Arterial Pressure) dengan rentang

skor 0-4.

d. Frekuensi denyut jantung dengan rentang skor 0-4.

e. Frekuensi pernapasan dengan rentang skor 0-4.

f. Kadar hematokrit dengan rentang skor 0-4.

g. Jumlah leukosit dengan rentang skor 0-4.

h. Kadar natrium serum dengan rentang skor 0-4.

i. Kadar kalium serum dengan rentang skor 0-4.

j. Kadar kreatinin serum dengan rentang skor 0-8.

k. Keasaman / pH darah atau tekanan parsial CO2 (Pa CO2)

dengan rentang skor 0-4.

47

l. Tekanan parsial O2 (PaO2) darah dengan rentang skor 0-4.

Penentuan masing-masing skor dapat dilihat dalam lampiran.

2. Skor umur terdiri dari :

Tabel 5 : Klasifikasi Usia dalam skor APACHE II

USIA (Dalam Tahun) NILAI

44 0

45 54 2

55 64 3

65 74 5

75 6

3. Skor penyakit kronik penyerta (komorbid)

a. Penyakit Hepar

Sirosis, hipertensi portal, gagal hepar, ensefalopati, koma

Hepatikum.

b. Sistem Kardiovaskuler

Dekompensasi kordis kelas IV.

c. Sistem Respirasi

Obstruksi kronik, restriksi kronik, hipertensi pulmonal,

hipoksia, hiperkapnia.

d. Sistem Ginjal

Gagal ginjal kronik yang perlu hemodialisis

e. Immunocompromised

Penderita mendapat terapi yang menekan daya tahan tubuh

misalnya imunosupresan, kemoterapi, radiasi, steroid,

leukemia, limfoma, AIDS dalam waktu 8 bulan sebelum

dirawat.

Bila didapatkan salah satu di antaranya maka diberi nilai 5.

48

II.2. Kerangka Teori

Pasien terpasang ventilator mekanik

Terbukanya saluran napas atas dan trakea

Usia Jenis Kelamin

Derajat Berat Penyakit

Faktor Risiko Terkait Pejamu

Skor APACHE II

Lama Perawatan Faktor Risiko Terkait Pengobatan

Kolonisasi Orofaring Aspirasi

Bronkiolitis

Bronkopneumonia

Konsolidasi jaringan paru

VAP Diagnosis

(CPIS)

Bagan 2 : Kerangka Teori

49

II.3. Kerangka Konsep

Berdasarkan uraian teori dalam rumusan masalah di atas, maka penulis

mengembangkan kerangka konsep sebagai berikut :

Kerangka konsep penelitian

Variabel Independen Variabel Dependen

Bagan 3 : Kerangka Konsep

II.4. Hipotesis Penelitian

H1 : Terdapat hubungan antara usia pasien terhadap insidensi kasus

VAP di ICU RSPAD Gatot Soebroto periode Januari 2012

Desember 2012.

H2 : Terdapat hubungan antara jenis kelamin pasien terhadap

insidensi kasus VAP di ICU RSPAD Gatot Soebroto periode

Januari 2012 Desember 2012

H3 : Terdapat hubungan antara lama rawat terhadap insidensi VAP

di ICU RSPAD Gatot Soebroto periode Januari 2012

Desember 2012.

H4 : Terdapat hubungan antara Skor APACHE II terhadap insidensi

kasus VAP di ICU RSPAD Gatot Soebroto periode Januari 2012

Desember 2012.

VAP

Skor APACHE II

Lama Perawatan

Jenis Kelamin

Usia

50

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN III.1. Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah bersifat deskriptif analitik yaitu penelitian

yang bertujuan untuk menggambarkan hasil dari rekam medik untuk mengetahui

hubungan antara faktor usia, jenis kelamin, lama perawatan, dan skor APACHE

II terhadap insidensi ventilator associated pneumoniae di ICU RSPAD Gatot

Soebroto periode Januari 2012 Desember 2012, dengan pendekatan cross

sectional.

III.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di RSPAD Gatot Soebroto Jakarta instalasi

rawat intensif (ICU), waktu penelitian Februari 2013.

III.3. Subjek Penelitian

III.3.1. Populasi Penelitian

Populasi didefinisikan sebagai kelompok orang, kejadian atau segala

sesuatu yang mempunyai karakteristik tertentu untuk dipelajari dan ditarik

kesimpulannya (Sastroasmoro, 2011). Populasi penelitian ini adalah pasien yang

dirawat di ICU RSPAD Gatot Soebroto yang menggunakan intubasi endotrakeal

dan atau ventilasi mekanik periode Januari 2012 Desember 2012 yang

berjumlah sebanyak 251 orang.

III.3.2. Sampel Penelitian

Sampel adalah sebagian atau wakil populasi yang diteliti (Sastroasmoro,

2011). Sampel penelitian adalah semua pasien yang dirawat di ICU RSPAD

Gatot Soebroto yang menggunakan intubasi endotrakeal dan atau ventilasi

mekanik yang periode Januari 2012 Desember 2012.

III.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

1. Kriteria Inklusi

a. Pasien menggunakan intubasi endotrakeal dan atau ventilasi

mekanik.

b. Usia lebih dari sama dengan 18 tahun.

c. Lama perawatan lebih dari sama dengan dua hari.

d. Dirawat selama periode Januari 2012 Desember 2012.

51

e. Pasien dengan rekam medis yang memenuhi variabel usia, jenis

kelamin, lama perawatan, dan skor APACHE II.

2. Kriteria Eksklusi

a. Pasien yang menggunakan intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanik

karena indikasi pneumonia.

b. Pasien yang tidak memiliki catatan rekam medis lengkap yang

didalamnya mencakup variabel penelitian yang tertera di kriteria

inklusi.

c. Data rekam medis yang tidak terbaca.

III.5. Besar Sampel

Karena jumlah populasi sudah diketahui yakni sebanyak 251 orang, dan

sudah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi maka saya mengambil seluruh

populasi menjadi sampel.

III.6. Cara Pemilihan Sampel

Pada penelitian ini cara pemilihan sampel adalah dengan menggunakan

sampel jenuh, yaitu teknik penentuan sampel bila semua anggota populasi

dijadikan sebagai sampel.

III.7. Rancangan Penelitian

Desain studi atau rancangan penelitian yang digunakan adalah cross

sectional, yang merupakan penelitian analitik observasional, dari mulai bulan

Januari 2012 Desember 2012, penelitian melakukan pengambilan data rekam

medik pasien yang dirawat di ICU RSPAD Gatot Soebroto yang menggunakan

intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanis.

III.8. Identifikasi Variabel Penelitian

III.8.1. Variabel Dependen

Variabel dependen dalam penelitian ini adalah ventilator associated

pneumoniae.

III.8.2. Variabel Independen

Variabel independen dalam penelitian ini adalah usia, jenis kelamin,

lama perawatan, dan skor APACHE II.

52

III.9. Definisi Operasional Variabel

Tabel 6. Definisi Operasional

No Variabel Definisi Alat Ukur Hasil ukur Skala

1. Usia Rentang

kehidupan yang

diukur dengan

tahun

Rekam

Medik

1.1840

Tahun

2. 41-60

Tahun 3. >60 Tahun

Ordinal

2. Jenis

Kelamin

Pensifatan atau

pembagian dua

jenis kelamin

manusia yang

ditentukan secara

biologis yang

melekat pada

jenis kelamin

tertentu

Rekam

Medik

1. Pria

2. Wanita

Nominal

3. Lama

Perawatan

Lama dirawat

dalam hari

Rekam

Medik

1.2-5 hari

2. >5 hari

Ordinal

4. Skor

APACHE II

Sistem klasifikasi

berdasarkan

fisiologik untuk

mengukur gradasi

penyakit

penderita gawat.

Rekam

Medik

1. 0-15

2. 15-19

3. 20-24

4. 25-29

5. >30

Ordinal

5. Ventilator-

associated

pneumoniae

(VAP)

Pneumonia yang

terjadi lebih dari

48 jam setelah

pemasangan

intubasi

endotrakeal

(Dahlan, 2011).

Rekam

medik

1.Ya

2.Tidak

Nominal

53

III.10. Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini berupa observasi data

rekam medik pasien yang dirawat di ICU RSPAD Gatot Soebroto periode

Januari 2012 Desember 2012 yang menggunakan intubasi endotrakeal atau

ventilasi mekanis.

III.11. Protokol Penelitian

Bagan 4. Cara Kerja Penelitian

Identifikasi dan perumusan masalah

Menentukan Tujuan, Lokasi, dan Waktu Penelitian penelitian

Rancangan Penelitian

Menentukan Populasi dan Sampel

Menentukan Definisi Operasional

Menentukan dan Menyusun Instrumen Pengumpulan Data

Pengambilan dan Pengolahan Data

Hasil dan Kesimpulan

Menyusun Laporan

54

III.12. Analisis Data

1. Analisis univariat

Digunakan untuk mendeskripsikan distribusi masing-masing variabel

yang digunakan dalam penelitian yaitu dengan melihat pada distribusi

frekuensi.

2. Analisis bivariat

Digunakan untuk mengetahui hubungan antara variabel bebas dengan

variabel terikat, yaitu masing-masing faktor resiko terhadap kejadian VAP

dengan menggunakan uji chi square dengan tingkat kepercayaan 95%

menggunakan data kategori (nominal dan ordinal) (Dahlan, 2011).

Rumus Chi Square (X2) :

X2 =

Keputusan Uji Chi Square, Ho ditolak apabila p < (0,05), artinya ada

hubungan antara variabel dependen dengan variabel independen. Ho

gagal ditolak / diterima apabila p > (0,05), artinya tidak ada hubungan

antara variabel dependen dengan variabel independen.

III.13. Pengolahan Data

Data yang sudah terkumpul selanjutnya diolah dengan menggunakan

software SPSS (Statistical Program for Sosial Science) versi 17,0. Dalam

prosesnya meliputi beberapa tahap sebagai berikut:

1. Editing

feeeee

( fo fe ) 2

Keterangan : X2 : Chi Square (Kai Kuadrat)

fo : Nilai Observasi

fe : Nilai Harapan

Df : Degree of freedom

(Derajat kebebasan)

k : Jumlah kolom

b : Jumlah baris

b : Jumlah Baris

Df = (k - 1)(b - 1)

55

Merupakan kegiatan untuk melakukan pengecekan isi rekam medik apakah

sudah diisi dengan lengkap, jelas dan relevan dengan data yang dimiliki

rumah sakit.

2. Coding

Merupakan kegiatan merubah data berbentuk huruf menjadi data berbentuk

angka/bilangan. Kegunaan coding adalah mempermudah peneliti pada saat

analisis data dan juga saat entry data.

3. Processing

Setelah data di coding maka langkah selanjutnya melakukan entry data dari

kuesioner ke dalam program komputer, salah satu paket program yang

digunakan adalah SPSS for Mac.

4. Cleaning

Merupakan kegiatan pengecekan kembali data yang sudah di entry apakah

ada kesalahan atau tidak.

56

BAB IV

HASIL PENELITIAN IV.1 Gambaran Tempat Penelitian

IV.1.1. Gambaran Umum RSPAD Gatot Soebroto

Pada tahun 1819 rumah sakit ini bernama Garnisius / Buiten Hospital yang

selesai dibangun pada tahun 1836 dan merupakan cikal bakal Rumah Sakit Pusat

Angkatan Darat (RSPAD) Gatot Soebroto, yang selain itu merupakan salah satu

unsur pelayanan Ditkesad dan menjadi salah satu kebanggaan TNI-AD. Pada 22

April 1985 mulai dilakukan penanaman tiang pancang pertama pembangunan

gedung poliklinik tahap dua termasuk di dalamnya departemen perawatan

intensif. Departemen perawatan intensif mampu melaksanakan perawatan secara

intensif karena di dukung oleh alat-alat canggih.

RSPAD Gatot Soebroto yang sekarang dikenal sebagai rumah sakit

modern. Selain itu memiliki fasilitas lengkap dan modern. Selain itu merupakan

Rumah Sakit Pusat rujukan bagi rumah sakit-rumah sakit Angkatan Darat yang

ada di Indonesia. RSPAD Gatot Soebroto adalah Rumah Sakit Pusat Angkatan

Darat Gatot Soebroto yang mempunyai tugas pokok melaksanakan Dukungan

Kesehatan dan Pelayanan Kesehatan Prajurit TNI dan Pegawai Negeri Sipil

Dephankam dan TNI yang masih berdinas aktif beserta keluarganya. Beralamat

di Jl. Abdul Rahman Saleh No. 24, Jakarta Pusat.

57

IV.2. Hasil Analisis Univariat

1. Usia Tabel 7 : Distribusi Frekuensi Usia Pasien ICU RSPAD Gatot