PNEUMONIA KOMUNITAS

PENDAHULUAN-Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk.Sedangkan peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme- bakteri- virus,- jamur - protozoa.

KLASIFIKASI

Berdasar klinis dan epidemiologis:Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)Pneumonia nosokomial (hospital-acquired pneumonia / nosocomial pneumonia)Pneumonia aspirasiPneumonia pada penderita immunocompromised .

Berdasar bakteri penyebabPneumonia bakterial / tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya Klebsiella pada penderita alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenzaPneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia Pneumonia virus. Pneumonia jamur, sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)

DIAGNOSISAnamnesisGejala klinisPemeriksaan fisisFoto toraks Laboratorium.

AnamnesisGambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 400C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.

Pemeriksaan fisis Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, Pada perkusi redup, Pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.

Gambaran radiologisFoto toraks (PA / lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya - Gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, - Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral - Klebsiela pneumoniae sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.

Pemeriksaan laboratorium- Peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul dan pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED.- Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. - Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik

Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :Batuk-batuk bertambahPerubahan karakteristik dahak/purulenSuhu tubuh > 380C (aksila) / riwayat demamPemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronkiLeukosit > 10.000 atau < 4500

Criteria for severe community-acquired pneumonia.Minor criteriaRespiratory rateb 30 breaths/minPaO2/FiO2 ratiob 250Multilobar infiltratesConfusion/disorientationUremia (BUN level, 20 mg/dL)Leukopeniac (WBC count, !4000 cells/mm3)Thrombocytopenia (platelet count, !100,000 cells/mm3)Hypothermia (core temperature, !36C)Hypotension requiring aggressive fluid resuscitationMajor criteriaInvasive mechanical ventilationSeptic shock with the need for vasopressors

PDPI, kriteria indikasi rawat inap pneumonia komuniti Skor PORT lebih dari 70Bila skor PORT kurang dari 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini.Frekuensi napas > 30/menitPaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHgFoto toraks paru menunjukkan kelainan bilateralFoto toraks paru melibatkan > 2 lobusTekanan sistolik < 90 mmHgTekanan diastolik < 60 mmHgPneumonia pada pengguna NAPZA

Rawat Jalan

Etiologi :S. pneumoniaM. pneumoniaH. influenzaeC. pneumoniaVirus pernapasan

Rawat Inap (non ICU)Etiologi- S. pneumonia- M. pneumonia- H. influenzae- C. pneumonia- Legionella sp- Virus pernapasan- Aspirasi

Rawat Inap (ICU)Etiologi- S. pneumonia- S. aureus- Legionella sp- Batang Gram (-)- H. influenzae

Mikroorganisme atipik yang tidak terdeteksi dengan pewarnaan Gram dan tidak dapat dilakukan kultur dengan media biasa yang dapat menyebabkan Pneumonia komuniti :M. pneumoniaeC. pneumoniaeLegionellaVirus pernapasan

Mikroorganisme yang jarang menjadi penyebab pneumonia komuniti antara lain :S. pyogenesN. meningitidisP. multocidaH. influenzae tipe B

Outpatient treatment Previously healthy and no risk factors for drug-resistant S. pneumoniae (DRSP) infection: A macrolide (azithromycin, clarithromycin, or erythromycin) (strong recommendation; level I evidence) Doxycycline (weak recommendation; level III evidence)Presence of comorbidities, such as chronic heart, lung, liver, or renal disease; diabetes mellitus; alcoholism; malignancies, asplenia; immunosuppressing conditions or use of immunosuppressing drugs; use of antimicrobials within the previous 3 months (in which case an alternative From a different class should be selected); or other risks for DRSP infection: A respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, gemifloxacin,or levofloxacin [750 mg]) (strong recommendation;level I evidence) A B-lactam plus a macrolide (strong recommendation;level I evidence) (High-dose amoxicillin [e.g.,1 g 3 times daily] or amoxicillin-clavulanate [2 g 2times daily] is preferred; alternatives include ceftriaxone,cefpodoxime, and cefuroxime [500 mg 2times daily]; doxycycline [level II evidence] is an alternative to the macrolide.)In regions with a high rate (125%) of infection with high-level (MIC, 16 mg/mL) macrolide-resistant S.pneumoniae, consider the use of alternative agents listed above in recommendation 16 for any patient, including those without comorbidities. (Moderate recommendation;level III evidence.)

Inpatient, non-ICU treatment - Respiratory fluoroquinolone (strong recommendationlevel I evidence) - B-lactam plus a macrolide (strong recommendation level I evidence) (Preferred B-lactam agents include cefotaxime, ceftriaxone, and ampicillin; ertapenem for selected patients; with doxycycline [level III evidence] as an alternative to the macrolide. A respiratory fluoroquinolone should be used for penicillin-allergic patients.)

Inpatient, ICU treatmentB-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, or ampicillin-sulbactam) plus either azithromycin (level II evidence) or a fluoroquinolone (level I evidence) (strong recommendation) (For penicillin-allergic patients, a respiratory fluoroquinolone and aztreonam are recommended.)For Pseudomonas infection, use an antipneumococcal,antipseudomonal B-lactam (piperacillin-tazobactam, cefepime,imipenem, or meropenem) plus either ciprofloxacin or levofloxacin (750-mg dose) or the above b-lactam plus an aminoglycoside and azithromycin orthe above b-lactam plus an aminoglycoside and an antipneumococcal fluoroquinolone (for penicillin-allergicpatients, substitute aztreonam for the above b-lactam).(Moderate recommendation; level III evidence.)For community-acquired methicillin-resistant Staphylococcusaureus infection, add vancomycin or linezolid.(Moderate recommendation; level III evidence.)

BETA-LACTAM/BETA-LACTAMASE INHIBITOR COMBINATIONS

Active antibioticBeta-lactamase InhibitorTrade NameCommentAmoxicillinClavulanateAugmentin, GOralTicarcillinClavulanate-Parenteral

AmpicillinSulbactamBactesyn,Unasyn,Cinam,ViccillinParenteral, Oral

PiperacillinTazobactamTazocinParenteral

CEPHALOSPORIN

1st generation 2nd generation3rd generation4th generationParenteralCephalotin (Moraxine)Cefazolin (G, Cefazol)Cephapirin (-)Cephradine (Velocef)ParenteralCefamandole (Dofacef)Cefuroxime (Zinnat) Cefoxitin (-)Cefotetan (-)ParenteralCefotaxime (Claforan)Cefoperazone (Cefobid)Ceftizoxime (Cefizox)Ceftriaxone (G, Rocephin)Ceftazidime (G, Fortum)ParenteralCefepime (Maxipime)OralCephalexin (Ospexin) Cephradine (Velocef)Cefadroxil (G, Duricef)OralCefuroxime axetil (Zinnat)Cefprozil (Cefzil)Loracarbef (-)Cefaclor (Cloracef)OralCefixime (G, Cefspan)Cefpodoxime (-)Ceftibuten (-)Cefdinir (Omnicef)

MACROLIDE: ERYTHROMYCIN, CLARITHROMYCIN, AZITHROMYCINBroad spectrum:Gram +Gram Mycoplasma, chlamydiae, legionella (atypical organism)Anaerob.Against H. influenzae:Azithromycin > claritromycin > erythromycin (very weak).Against Staphylococci & streptococci:Erythromycin = clarithromycin > azithromycin.

FLUOROQUINOLONAgainst P. aeruginosa: Ciprofloxacin = trovofloxacin > levofloxacin = gatifloxacin = moxifloxacin > ofloxacin.Against S. pneumoniae (include high level penicillin-resistant):Moxifloxacin = gatifloxacin > levofloxacin (respiratory quinolon)Clinical use: CAP Advance quinolon (Levo) known or highly likely resistant S. pneumoniae, elderly, very ill, multilobar.Nosocomial pneumonia initial empiric therapy (often combine with antipseudomonal penicillin and a amynoglycoside).

MACROLIDEClinical use: AzithromycinCAP mild to moderate CAP, < 50 yrAcute exacerbation of COPD.Azithromycin & claritromycin less gastrointestinal toxicity.

Lama PemberianPemberian dilaksanakan minimal selama 5 hari.Bebas demam selama 48 -72 jamSebagian besar pasien stabil secara klinis dalam 3-7 hari sehingga durasi terapi lebih lama jarang digunakan.

Kriteria kestabilan klinisSuhu tubuh 37,80 CDenyut jantung 100 x/ menitFrekuensi napas 24 x/ menitTekanan darah sistolik 90 mmHgSat oksigen arteri 90% atau pO2 60 mmHg ruangKemampuan mempertahankan asupan oralStatus mental normal

Walaupun sudah terdapat panduan penanganan pneumonia komuniti, masing-masing negara boleh melakukan pengembangan panduan lokal dengan ketentuan harus bertujuan untuk perbaikan hasil pengobatan.