07_VERSION G Master Third Party Agreement_Provider_clean (RS. KAMBANG ).doc

PERJANJIAN KERJASAMA

PEMANFAATAN SISTEM ADMINISTRASI PELAYANAN KESEHATAN

BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI

ANTARA

PT NTT Data Indonesia

DENGAN

RS. KAMBANG Nomor:

1

PIHAK PERTAMA : ______________ PIHAK KEDUA : ______________

Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan Sistem Administrasi Pelayanan Kesehatan Berbasis Teknologi Informasi ini (“Perjanjian”) dibuat dan ditandatangani pada hari ini …………… tanggal ………………………… (……………), oleh dan antara:

PT NTT DATA INDONESIA, berkedudukan di Wisma 46-Kota BNI 4F Jl. Jend. Sudirman Kav. 1 Jakarta, Indonesia, suatu Perseroan Terbatas yang didirikan berdasarkan hukum Indonesia, dan dalam perbuatan hukum ini secara sah diwakili oleh Jasri Tan dalam kapasitasnya sebagai Kuasa Presiden Direktur berdasarkan Surat Kuasa Tertanggal 13 Januari 2015 Nomor: 01/CP/LGL.04/I/2015 secara sah bertindak untuk dan atas nama PT NTT Data Indonesia (“PIHAK PERTAMA”);

dan

RS. KAMBANG ……………………………..……………………, berkedudukan di ………………………………., suatu ……………………………………………… yang didirikan berdasarkan hukum Indonesia, dan dalam perbuatan hukum ini secara sah diwakili oleh …………………………..………. dalam kapasitasnya sebagai ……………………………………………. (“PIHAK KEDUA”).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing disebut sebagai “Pihak” dan secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak”.

Para Pihak bermaksud mengadakan kerjasama, dalam hal pemanfaatan sistem administrasi pelayanan kesehatan berbasis Teknologi Informasi, yang terdiri atas jaringan sistem informasi proses administrasi pelayanan kesehatan, pengolahan data elektronik dan aplikasi milik PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelayanan kesehatan dan/ atau pengobatan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dituangkan dalam bentuk perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini.

P A S A L 1P E N G E R T I A N

Pengertian istilah - istilah dalam Perjanjian ini:

1. Berita Acara Serah Terima adalah suatu dokumen yang memuat berita acara atas penyerahan Medical Claim Terminal dari PIHAK PERTAMA dan penerimaan atas Medical Claim Terminal tersebut oleh PIHAK KEDUA (“Berita Acara”).

2. Buku Panduan adalah buku yang memuat sekumpulan informasi mengenai ketentuan teknis dari penggunaan dan/ atau cara kerja Sistem, spesifikasi Sistem, prosedur administrasi

2


pelayanan kesehatan yang diberikan kepada PIHAK KEDUA, serta hal lainnya yang terkait dengan penggunaan Sistem PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA.

3. Call Center adalah layanan informasi terpusat PIHAK PERTAMA yang mendukung penerimaan dan pengiriman informasi melalui komunikasi suara (telepon), komunikasi melalui email (surat elektronik), faksimili dan/ atau kanal komunikasi lainnya yang dapat dihubungi oleh PIHAK KEDUA dan Pasien.

4. Kartu adalah kartu dengan magnetic strip yang memuat nama Pasien, nomor kepesertaan, nama Perusahaan atau Perusahaan Asuransi yang memberikan jaminan kesehatan, serta keterangan mengenai hotline 24 (dua puluh empat) jam PIHAK PERTAMA, yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai bukti bahwa pemegang diberikan jaminan kesehatan atau merupakan tertanggung dari Perusahaan atau Perusahaan Asuransi yang memiliki kerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

5. Mesin Terminal Multifungsi adalah suatu alat yang dipergunakan untuk pengumpulan dan/atau transfer data sehubungan dengan pelayanan kesehatan dan/atau jaminan kesehatan secara elektronik (“Medical Claim Terminal”).

6. Pasien adalah peserta dan/ atau keluarganya yang diberikan jaminan kesehatan oleh Perusahaan atau merupakan tertanggung dari Perusahaan Asuransi yang secara administratif terdaftar dalam database yang dikelola oleh PIHAK PERTAMA yang dibuktikan dengan Kartu yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA .

7. Pasien Umum adalah setiap orang yang melakukan transaksi di rumah sakit, klinik, dan/ atau tempat pelayanan kesehatan lainnya atas permintaan dan persetujuannya sendiri dengan mana menanggung secara pribadi segala biaya tertagih sebagai kewajibannya untuk membayar secara langsung ke rumah sakit, klinik, dan/ atau tempat pelayanan kesehatan lainnya tersebut.

8. Pernyataan Konfirmasi adalah pernyataan yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang dipergunakan sebagai media konfirmasi bagi PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pelayanan kesehatan rawat inap kepada Pasien sesuai dengan data mengenai jaminan kesehatan yang ditanggung oleh Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi.

9. Perusahaan adalah setiap badan usaha, baik berbadan hukum maupun tidak berbadan hukum, yang berkewajiban untuk memberikan manfaat kepada Pasien berupa jaminan kesehatan berdasarkan perjanjian maupun perikatan yang dibuat di antara Perusahaan dan Pasien.

10. Perusahaan Asuransi adalah setiap badan usaha, baik 3


berbadan hukum maupun tidak berbadan hukum, yang bergerak dalam bidang jasa perasuransian yang berkewajiban untuk memberikan penggantian terhadap Pasien berdasarkan perjanjian maupun perikatan yang dibuat di antara Perusahaan Asuransi dan Pasien.

11. Rujukan adalah Surat Pengantar yang diberikan oleh dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut ke unit spesialis atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

12. Sistem Administrasi Pelayanan Kesehatan Berbasis Teknologi Informasi adalah suatu sistem berbasis teknologi informasi yang dikembangkan serta dimiliki oleh PIHAK PERTAMA yang terdiri atas perangkat-perangkat keras serta piranti lunak, sistem operasi dan/ atau aplikasi yang terpasang di dalamnya serta peralatan penunjang lainnya yang berfungsi untuk mendukung proses administrasi dari pelayanan kesehatan (“Sistem”) sebagaimana dimaksud dalam Lampiran A.

P A S A L 2MAKSUD DAN TUJUAN

2.1 PIHAK PERTAMA akan menyediakan Sistem, berupa jaringan sistem informasi proses administrasi pelayanan kesehatan, alat pengolahan data elektronik dan aplikasi guna menunjang kegiatan usaha PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada Pasien yang memerlukan pelayanan kesehatan yang tersedia di PIHAK KEDUA.

2.2 PIHAK KEDUA akan memanfaatkan Sistem sebagaimana dimaksud pada Pasal 2.1 dalam pelaksanaan pemberian pelayanan kesehatan kepada Pasien.

2.3 Ketentuan teknis mengenai pelaksanaan Maksud dan Tujuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.1 akan dinyatakan dalam Buku Panduan yang akan disediakan oleh PIHAK PERTAMA.

P A S A L 3JANGKA WAKTU PERJANJIAN

3.1 Jangka Waktu Perjanjian yang telah disepakati oleh Para Pihak adalah selama 1 (satu) tahun sejak ditandatangani Perjanjian ini.

3.2 Perjanjian ini dapat diperpanjang secara otomatis untuk jangka 1 (satu) tahun berikutnya pada setiap akhir masa Perjanjian hingga adanya pengakhiran sebagaimana dimaksud pada Pasal 7 Perjanjian ini.

4


P A S A L 4H A K- H A K

4.1 HAK PIHAK PERTAMA

4.1.1 PIHAK PERTAMA berhak untuk menempatkan Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan penunjang dari Sistem milik PIHAK PERTAMA di tempat kegiatan usaha dari PIHAK KEDUA. Pemasangan Medical Claim Terminal tersebut disertai dengan Berita Acara yang ditandangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

4.1.2 Dalam hal Medical Claim Terminal telah dipasang oleh PIHAK PERTAMA di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA, maka:

a. PIHAK PERTAMA berhak untuk memeriksa dan melakukan pemeriksaan berkala terhadap Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan penunjang dari Sistem milik PIHAK PERTAMA di tempat kegiatan usaha dari PIHAK KEDUA.

b. PIHAK PERTAMA berhak untuk mendapat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA sesegera mungkin apabila terjadi kerusakan dan/ atau hal-hal apapun yang terjadi pada Medical Claim Terminal atau bagian peralatan dari Sistem PIHAK PERTAMA yang dapat memengaruhi performa atau cara kerjanya sehingga PIHAK PERTAMA dapat segera memperbaiki Medical Claim Terminal dan atau peralatan -peralatan tersebut.

c. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan dan mengakses seluruh informasi dan data terkait penggunaan pelayanan kesehatan Pasien dari PIHAK KEDUA guna keperluan pengolahan data dan pelaksanaan Sistem.

d. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi medis Pasien dengan cara dimasukkan oleh PIHAK KEDUA pada Medical Claim Terminal dan/ atau pada peralatan dari Sistem PIHAK PERTAMA.

4.1.3 Dalam hal belum terpasangnya Medical Claim Terminal, PIHAK PERTAMA tetap berhak untuk mendapatkan dan mengakses seluruh informasi dan data terkait dengan penggunaan pelayanan kesehatan Pasien serta informasi medis Pasien dari PIHAK KEDUA, guna keperluan pengolahan data dan pelaksanaan Sistem melalui media korespondensi Call Center.

4.1.4 PIHAK PERTAMA berhak melakukan pengecekan atas data kesehatan Pasien kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut :

5


a. Untuk memperoleh data mengenai kondisi umum kesehatan Pasien, PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi dari PIHAK KEDUA.

b. Untuk mengetahui data pengobatan serta kondisi secara keseluruhan dari Pasien, PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi atau data dari dokter yang merawat dan atau dengan petugas medis PIHAK KEDUA dengan izin dari dokter yang merawat.

4.1.5 PIHAK PERTAMA berhak mencantumkan logo PIHAK KEDUA sebagai pemanfaat dari Sistem dalam seluruh sarana pemasaran PIHAK PERTAMA.

4.1.6 Pencantuman logo PIHAK PERTAMA sebagai salah satu mitra PIHAK KEDUA dalam seluruh sarana pemasaran dan sarana informasi PIHAK KEDUA di wilayah kerja PIHAK KEDUA.

4.1.7 PIHAK PERTAMA berhak untuk mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan kedua belah Pihak.

4.2

HAK PIHAK KEDUA

4.2.1 PIHAK KEDUA berhak untuk mendapatkan pelayanan administrasi data mengenai rencana manfaat kesehatan Pasien melalui Call Center dari PIHAK PERTAMA, selama belum terpasangnya Medical Claim Terminal di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA.

4.2.2 PIHAK KEDUA berhak untuk menerima pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA, sepanjang Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi telah menunjuk dan/atau mengkuasakan PIHAK PERTAMA untuk melakukan kegiatan pembayaran untuk dan atas namanya itu kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Perjanjian ini.

4.2.3 Dalam hal Medical Claim Terminal telah dipasang oleh PIHAK PERTAMA di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA maka:

a. PIHAK KEDUA berhak menggunakan Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan dari Sistem PIHAK PERTAMA yang ditempatkan di tempat kegiatan usaha dari PIHAK KEDUA dalam rangka menunjang kegiatan usaha PIHAK KEDUA;

b. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan layanan dan peralatan penunjang lainnya yang berkaitan dengan pengoperasioan Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan penunjang dari Sistem PIHAK PERTAMA

6


sebagaimana ditentukan dalam Lampiran B.

4.2.4 PIHAK KEDUA berhak untuk meminta perbaikan atau penggantian Sistem dan/ atau Medical Claim Terminal kepada PIHAK PERTAMA dengan seketika apabila terjadi kerusakan Sistem yang dapat menggangu jalannya kegiatan bisnis PIHAK KEDUA.

4.2.5 PIHAK KEDUA berhak untuk mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan kedua belah Pihak.

P A S A L 5KEWAJIBAN-KEWAJIBAN

5.1 KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

5.1.1. PIHAK PERTAMA wajib untuk melakukan pembayaran biaya pelayanan kesehatan atas nama Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi, yang telah menunjuk dan/atau mengkuasakan PIHAK PERTAMA untuk melakukan kegiatan pembayaran untuk dan atas namanya itu, kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 Perjanjian ini.

5.1.2. PIHAK PERTAMA wajib menjamin sepenuhnya pelaksanaan administrasi dan/ atau Sistem sesuai dengan ketentuan dan spesifikasi yang telah disepakati oleh Para Pihak.

5.1.3. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pemasangan Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan penunjang dari Sistem PIHAK PERTAMA di lokasi yang disepakati bersama oleh kedua belah Pihak.

5.1.4. Dalam hal Medical Claim Terminal telah dipasang oleh PIHAK PERTAMA di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA, maka:

a. PIHAK PERTAMA wajib memberikan layanan dan barang-barang penunjang lainnya yang berkaitan dengan pengoperasian Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan dari Sistem kepada PIHAK KEDUA sebagaimana ditentukan dalam Lampiran B.

b. PIHAK PERTAMA wajib menyajikan informasi atau data secara online melalui Sistem PIHAK PERTAMA mengenai cakupan serta batasan anggaran dari jaminan kesehatan Pasien berdasarkan perjanjian atau perikatan diantaranya dengan Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi pada saat PIHAK KEDUA melakukan verifikasi Pasien secara administratif melalui Sistem PIHAK PERTAMA.

7


c. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pemrosesan atas data-data yang dimasukan oleh PIHAK KEDUA ke Sistem PIHAK PERTAMA untuk kebutuhan pencatatan adminsitratif atas pelayanan kesehatan yang diberikan dan kebutuhan penagihan biaya pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Pasien oleh PIHAK KEDUA.

d. PIHAK PERTAMA wajib menginformasikan melalui Sistem PIHAK PERTAMA mengenai data selisih biaya antara cakupan atau batasan anggaran dari jaminan kesehatan Pasien dengan biaya riil atas pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA, setelah PIHAK KEDUA telah memasukkan data-data yang dibutuhkan dalam pengurusan penagihan biaya secara lengkap ke Sistem PIHAK PERTAMA .

5.1.5. Dalam hal belum terpasangnya Medical Claim Terminal dan/ atau tidak tersedianya Media Claim Terminal karena kendala teknis apapun sehingga Sistem tidak dapat diakses secara mandiri oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA akan melakukan verifikasi data pasien termasuk namun tidak terbatas pada kepesertaan pasien dan manfaat kesehatan (medical benefit plan) melalui Call Center PIHAK PERTAMA sehingga Pasien tetap mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA.

5.2

KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.2.1 PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan kepada Pasien dan Pasien Umum sesuai dengan ketersediaan layanan sebagaimana termasuk dalam Lampiran C Perjanjian ini dan/atau Pernyataan Konfirmasi.

5.2.2 Dalam hal Medical Claim Terminal telah dipasang oleh PIHAK PERTAMA di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA, maka:

a. PIHAK KEDUA wajib melakukan verifikasi administratif Pasien melalui Sistem PIHAK PERTAMA dengan cara menggesek Kartu Pasien pada Medical Claim Terminal setiap kali Pasien mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Buku Panduan dari PIHAK KEDUA.

b. PIHAK KEDUA wajib menjaga dan merawat Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan penunjang dari Sistem dengan sebaik-baiknya dengan memperhatikan petunjuk penggunaan dan cara pemakaiannya, selama Perjanjian ini berlangsung.

c. PIHAK KEDUA wajib menjaga Medical Claim Terminal 8


secara hati-hati dan baik dan tidak akan mengalihkan, memodifikasi atau menambahkan atau memberikan izin kepada pihak ketiga untuk menggunakan Medical Claim Terminal.

d. PIHAK KEDUA wajib memasukkan seluruh informasi dan data yang dibutuhkan oleh Sistem terkait penggunaan pelayanan kesehatan Pasien dari PIHAK PERTAMA guna keperluan pengolahan data dan pelaksanaan Sistem melalui Medical Claim Terminal.

e. PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA sesegera mungkin apabila terjadi kerusakan terhadap Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan dari Sistem atau hal-hal apapun yang mengganggu performa Sistem sesuai ketentuan dalam Lampiran B Perjanjian ini.

f. PIHAK KEDUA wajib mengikuti prosedur penggunaan Sistem yang diterapkan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana dinyatakan dalam Buku Panduan.

5.2.3 Dalam hal Medical Claim Terminal belum dipasang oleh PIHAK PERTAMA di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA dan/ atau terjadi kerusakan terhadap Medical Claim Terminal atas adanya kendala teknis apapun sehingga PIHAK KEDUA tidak dapat mengakses Sistem secara mandiri, maka PIHAK KEDUA wajib melakukan verifikasi data Pasien melalui Call Center PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA juga tetap wajib memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan Pasien setelah verifikasi dilakukan melalui Call Center PIHAK PERTAMA.

5.2.4 Dalam hal Medical Claim Terminal belum dipasang oleh PIHAK PERTAMA di tempat kegiatan usaha PIHAK KEDUA dan/ atau terjadi kerusakan terhadap Medical Claim Terminal atas adanya kendala teknis apapun sehingga Sistem tidak dapat diakses secara mandiri oleh PIHAK KEDUA sebagaiman dimaksud oleh Pasal 5.2.3, maka PIHAK KEDUA wajib mengirimkan catatan administratif Pasien, data kesehatan Pasien, dan biaya dari pelayanan kesehatan Pasien serta data terkait pelayanan kesehatan Pasien yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA melalui Call Center PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA wajib untuk memberikan notifikasi atas pengiriman dan/ atau data tersebut melalui hotline 24 (dua puluh empat) jam PIHAK PERTAMA sebagaimana tertera pada Kartu.

5.2.5 PIHAK KEDUA wajib memberikan informasi terkait pelayanan kesehatan kepada Pasien berupa catatan administrastif, data kesehatan maupun biaya dari pelayanan kesehatan, sesuai dengan izin dari Pasien untuk diketahui oleh PIHAK

9


PERTAMA.

5.2.6 PIHAK KEDUA wajib mencantumkan logo PIHAK PERTAMA sebagai salah satu mitra PIHAK KEDUA dalam seluruh sarana pemasaran dan sarana informasi PIHAK KEDUA di wilayah kerja PIHAK KEDUA.

PASAL 6PEMBAYARAN

6.1 PIHAK KEDUA akan melakukan proses penagihan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam Lampiran D Perjanjian ini.

6.2 PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran paling lambat (tiga puluh) 30 hari kerja setelah dokumen asli diterima lengkap oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA.

6.3 Apabila PIHAK PERTAMA belum melakukan pembayaran sebagaimana disebutkan dalam Pasal 6.2 di atas maka PIHAK KEDUA akan memberikan surat peringatan pertama kepada PIHAK PERTAMA untuk melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA.

6.4 Apabila setelah 15 (lima belas) hari sejak diterimanya surat peringatan pertama oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA tidak juga melakukan pembayaran maka PIHAK KEDUA akan memberikan surat peringatan kedua kepada PIHAK PERTAMA.

6.5 Apabila setelah 15 (lima belas) hari sejak diterimanya surat peringatan kedua oleh PIHAK PERTAMA, PIHAK PERTAMA tidak juga melakukan pembayaran maka PIHAK KEDUA akan memberikan surat peringatan ketiga kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA akan memperlakukan Pasien sebagai Pasien Umum.

6.6 PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bahwa segala bentuk layanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Pasien ditanggung dan/atau menjadi kewajiban pembayaran oleh Perusahaan dan/atau Perusahaan Asuransi.

6.7 PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bahwa segala bentuk kegiatan pembayaran atas layanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 6.2 dari PIHAK PERTAMA adalah semata-mata untuk dan atas nama Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi yang telah menunjuk dan/atau mengkuasakan PIHAK PERTAMA untuk melakukan kegiatan pembayaran tersebut. Dalam keadaan apapun, PIHAK KEDUA menyetujui bahwa segala kewajiban pembayaran layanan kesehatan atas Pasien tidak akan beralih dari Perusahaan dan/atau Perusahaan Asuransi kepada PIHAK PERTAMA.

10


P A S A L 7 GANTI KERUGIAN

7.1 PIHAK PERTAMA akan melakukan pemeriksaan berkala terhadap Medical Claim Terminal untuk menghindari adanya kerusakan karena kerugian, cidera, serta kerusakan yang diderita karena penempatan, pemakaian, atau upaya penjagaan terhadap Medical Claim Terminal.

7.2 PIHAK KEDUA akan bertanggung jawab dan memberi ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA atas kehilangan, pada Medical Claim Terminal atau suatu bagian daripadanya karena sebab apapun, terlepas dari apakah kehilangan tersebut sebagai akibat tindakan atau kelalaian PIHAK KEDUA atau bukan. PIHAK KEDUA wajib untuk membayar biaya penggantian sebesar Rp 5.000.000,00 (lima juta rupiah) per Medical Claim Terminal.

P A S A L 8 BERAKHIRNYA PERJANJIAN

8.1 Para Pihak berhak untuk mengajukan pengakhiran Perjanjian ini lebih awal:

i. paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal efektif pengakhiran Perjanjian dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak yang lain dan disetujui oleh Pihak tersebut; atau

ii. dengan segera dalam hal terdapat wanprestasi terhadap syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini oleh salah satu Pihak.

8.2 Untuk pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia yang mensyaratkan keputusan pengadilan untuk mengakhiri berlakunya suatu perjanjian.

P A S A L 9 PENANGANAN SETELAH BERAKHIRNYA PERJANJIAN

9.1 Setelah berakhirnya Perjanjian ini, PIHAK KEDUA harus mengembalikan selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kepada PIHAK PERTAMA seluruh Sistem, termasuk namun tidak terbatas pada Medical Claim Terminal dan/ atau peralatan beserta perangkat lunak dan benda terkait lainnya yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA dalam rangka Perjanjian ini.

11


9.2 Selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari, setelah Perjanjian ini berakhir, PIHAK PERTAMA harus menghapus seluruh data-data milik PIHAK KEDUA yang tersimpan dalam Sistem. Ruang lingkup pertanggungjawaban antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA setelah berakhirnya Perjanjian ini hanya terbatas pada pelaksanaan Pasal ini.

9.3 Seluruh biaya sehubungan dengan pengembalian seluruh Sistem dan/ atau peralatan beserta perangkat lunak dan benda terkait lainnya sebagaimana yang diatur di dalam Pasal ini menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

9.4 Selama menunggu proses pengembalian seluruh system dan/ atau peralatan beserta perangkat lunak lainnya, PIHAK KEDUA diwajibkan untuk menyimpan dan menjaga Medical Claim Terminal tersebut dengan sebaik-baiknya.

P A S A L 10 KERAHASIAAN

10.1 Para Pihak wajib menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang diterima selama pelaksanaan Perjanjian ini, termasuk tetapi tidak terbatas pada informasi personal; rahasia-rahasia dagang; metode cara (know-how); ide-ide; konsep-konsep; desain-desain; gambar-gambar; piranti lunak; diagram-diagram alur; diagram-diagram; dan/ atau informasi yang terlindungi hak kepemilikan lainnya, yang diberikan oleh salah satu Pihak kepada Pihak yang lainnya dalam Perjanjian ini dalam bentuk fisik; atau media elektromagnetik; atau media tidak berwujud lainnya berkaitan dengan ketentuan dalam Perjanjian ini dan segala sesuatu yang dianggap oleh salah satu Pihak sebagai informasi rahasia, dengan ketentuan, jika disampaikan dalam tulisan, Informasi Rahasia diharuskan ditandai secara jelas sebagai “Rahasia” pada saat pengungkapan kepada pihak penerima informasi dan jika disampaikan secara lisan, Informasi Rahasia tersebut dimaksudkan secara jelas sebagai rahasia pada saat pengungkapan sebagai “Rahasia” (“Informasi Rahasia”).

10.2 Para Pihak dan (para) pemegang saham (-pemegang saham)nya akan menggunakan Informasi rahasia untuk kepentingan pelaksanaan Perjanjian semata kecuali diberi kewenangan secara tertulis oleh pihak pemberi informasi, dan tidak akan mengungkapkan atau membocorkan setiap Informasi Rahasia kepada pihak ketiga manapun kecuali karyawan-karyawan, agen-agen, subkontraktor-subkontraktor dan penasehat-penasehat independen (termasuk penasehat hukum dan penasehat teknis yang ditunjuk oleh Pihak Penerima Informasi) untuk mengetahui Informasi Rahasia tersebut. Pihak penerima informasi akan dengan segera memberitahukan karyawan-karyawan, agen-agen, subkontraktor-subkontraktor dan penasehat-penasehat independen yang terhadapnya Informasi Rahasia tersebut diungkapkan dengan disertai kewajiban-kewajiban mereka berdasarkan Perjanjian ini dan

12


akan mengambil semua tindakan-tindakan yang diperlukan untuk memastikan bahwa kerahasiaan dari Informasi Rahasia tersebut akan tetap terjaga secara ketat sesuai dengan Perjanjian ini. Pihak penerima informasi sepakat untuk menggunakan Informasi Rahasia dengan penuh keberhati-hatian, dengan ketentuan memperlakukan sama layaknya untuk melindungi informasi terkait kerahasiaan dan hak kepemilikan, untuk menghindari penyalahgunaan wewenang, pengungkapan, publikasi atau penyebaran Informasi Rahasia.

10.3 Tanpa mengenyampingkan ayat sebelumnya, segala benda dan informasi tidak dianggap sebagai Informasi Rahasia:i. sudah menjadi domain publik;ii. didapatkan dari pihak ketiga tanpa kewajiban atau adanya sifat

kerahasiaan;iii. disetujui secara tertulis untuk diketahui oleh pihak lain;iv. dikembangkan oleh suatu Pihak atau menjadi diketahui tanpa

mengikat kepada informasi rahasia;v. diungkapkan oleh pemegang hak cipta dari perangkat lunak

yang mempunyai hak tersebut.

10.4 Tanpa mengenyampingkan ketentuan pada Pasal ini, Para Pihak dapat mengungkapkan Informasi Rahasia jika diperlukan atas permintaan otoritas hukum atau pemerintahan, persyaratan atau perintah, dengan ketentuan bahwa pihak penerima informasi akan segera melakukan tindakan-tindakan yang patut untuk memberikan pihak pemberi informasi pemberitahuan tertulis sebelumnya untuk memenuhi permintaan, persyaratan atau perintah tersebut. Namun demikian, pengungkapan kepada (para) pemegang saham dari pihak penerima informasi dan pihak pemberi informasi diizinkan tanpa adanya pemberitahuan tertulis sebelumnya.

10.5 Kewajiban untuk menjaga Informasi Rahasia berdasarkan Pasal ini tetap berlaku hingga 1 (satu) tahun semenjak Perjanjian ini berakhir.

P A S A L 1 1 KETENTUAN UMUM

11.1 Keberlakuan, penafsiran dan pelaksanaan dari Perjanjian ini tunduk kepada dan ditafsirkan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia.

11.2 Para Pihak sepakat bahwa apabila terdapat konflik, kontroversi-kontroversi atau perbedaan-perbedaan (“Perselisihan”) yang mungkin timbul di antara Para Pihak dalam Perjanjian ini, dari atau berkaitan dengan Perjanjian ini, atau pelaksanaannya, termasuk namun tidak terbatas pada setiap Perselisihan mengenai keberadaan, keberlakuan, pengakhiran atau hak-hak dan kewajiban-kewajiban dari masing-masing Pihak, akan diselesaikan sesuai dengan peraturan Badan Arbitrase Nasional Indonesia. Pelaksanaan sidang akan dilakukan di Jakarta, Indonesia dengan menggunakan Bahasa Inggris. Putusan yang diberikan oleh para arbiter merupakan

13


putusan yang final dan mengikat bagi Para Pihak. Ketetapan terhadap putusan tersebut dapat diajukan kepada pengadilan yang mempunyai kewenangan yurisdiksi. Arbitrase akan dilakukan oleh tiga (3) arbiter. Setiap Pihak harus menentukan satu (1) arbiter. Kedua arbiter yang telah dipilih harus menentukan arbiter ketiga, yang merupakan ketua dari majelis arbitrase tersebut.

11.3 Semua pemberitahuan yang diperlukan atau diperbolehkan untuk diberikan berdasarkan Perjanjian ini harus dibuatkan dalam bentuk tertulis, dan harus disampaikan melalui faksimili atau surat pos udara kepada alamat tujuan yang tertera di bawah ini atau kepada alamat lainnya yang ditunjuk secara tertulis oleh Para Pihak, apabila pemberitahuan tersebut dikirim melalui faksimili, maka pemberitahuan tersebut harus dikonfirmasikan melalui pos udara. Semua pemberitahuan akan dianggap telah diterima pada hari pemberitahuan tersebut diterima

PIHAK PERTAMAPT. NTT Data IndonesiaWISMA 46 Kota BNI LT. 4, JL. Jend. Sudirman Kav. 1 – Jakarta 10220

Telepon : 021 - 574-6060 Faximile : 021 - 574-2156

Email : shealth. ndid @nttdata.com phealth [email protected]

U.p : - Provider Relationship Section- Service/Operation Section

PIHAK KEDUARS. KAMBANG RS. ………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….

Telepon : Faximile :

Email : U.p : PIC 1 : …………… PIC 2 : ……………

11.4 Setiap Pihak dilarang mengalihkan atau memindahkan hak-haknya atau melimpahkan tugas-tugasnya atau kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini kepada pihak ketiga manapun tanpa adanya persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak lainnya.

11.5 Tidak ada pihak manapun yang harus bertanggungjawab terhadap pihak yang lainya atas penundaan dalam pelaksanaan kewajiban apapun berdasarkan Perjanjian ini yang disebabkan oleh sebab yang wajar, termasuk, namun tidak terbatas pada, tindakan Tuhan, kebakaran, pemogokan yang tidak melibatkan pegawai-pegawainya, kecelakaan, perang, baik dideklarasikan maupun tidak dideklarasikan, embargo, larangan hukum, kerusuhan,

14


mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

pemberontakan, banjir, dan tindakan pemanfataan perusahaan; dengan ketentuan, pihak tersebut harus memberi pemberitahuan kepada pihak yang lain atas keadaan atau antisipasi penundaan, mengambil langkah-langkah yang patut untuk meminimalisir penundaan dan menanggulangi akibat-akibatnya. Dan dengan segera melanjutkan pelaksanaan kewajiban ketika penyebab dari penundaan sudah hilang.

11.6 Suatu kegagalan dari pihak lainnya untuk melaksanakan hak apapun yang diberikan berdasarkan perjanjian ini, tidak dapat dianggap sebagai suatu bentuk pelepasan hak.

11.7 Jika terdapat ketentuan atau bagian dari Perjanjian ini yang akan dianulir atau tidak dapat dilaksanakan, maka ketentuan-ketentuan lainnya yang ada didalam Perjanjian ini dan bagian-bagian lainnya yang ada dari ketentuan yang dinyatakan dianulir/ dibatalkan atau tidak dapat dilaksanakan sebagian, akan tetap berlaku efektif.

11.8 Dalam keadaan apapun tidak ada Pihak yang bertanggung jawab terhadap Pihak lainnya atau setiap orang atau pihak ketiga manapun atas kerugian tidak langsung, insidental, khusus atau konsekuensial, termasuk namun tidak terbatas pada kehilangan keuntungan atau pendapatan dan/atau pengenaan bunga, baik dalam wanprestasi, perbuatan melawan hukum, atau lainnya yang timbul dari atau sehubungan dengan Perjanjian ini dan meskipun kemungkinan kerugian tersebut telah diberitahukan kepada Pihak lainnya.

11.9 Satu-satunya ganti rugi yang akan diberikan oleh suatu Pihak adalah terbatas pada kerugian yang bersifat nyata dan langsung yang sebenar-benarnya diderita oleh Pihak lainnya, yang terbukti diakibatkan oleh kelalaiannya sebagaimana ditentukan oleh pengadilan dalam kompetensi yurisdiksinya

11.10 Dalam hal terdapat suatu ketentuan dalam Perjanjian ini atau suatu kewajiban atau pemberian hak oleh salah satu pihak dinyatakan tidak sah atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan putusan atau keputusan pengadilan, ketentuan selain hal tersebut di dalam Perjanjian ini harus tetap dinyatakan sah dan dapat dilaksanakan berdasarkan ketentuan ini.

11.11 Perjanjian ini merupakan keseluruhan perjanjian antara Para Pihak sehubungan dengan pokok dari Perjanjian ini dan menggantikan seluruh perjanjian-perjanjian dan pemahaman-pemahaman sebelumnya baik lisan dan tertulis antara kedua belah Pihak sehubungan dengan hal-hal pokok Perjanjian. Tidak ada pengubahan atau modifikasi terhadap Perjanjian ini menjadi sah atau mengikat Para Pihak, terkecuali dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh kedua pihak oleh perwakilan mereka yang diberikan kewenangan secara sah.

15


11.12 Perjanjian ini termasuk Lampiran(-Lampiran) yang tercantum di dalamnya, menyatakan keseluruhan kesepakatan dari Para Pihak, dan menggantikan serta menggabungkan seluruh proposal sebelumya, kesepakatan dan seluruh perjanjian lainnya, secara verbal dan tertulis di antara Para Pihak terkait subyek yang diatur di sini. Dalam hal Lampiran bertentangan dengan Perjanjian, syarat dan ketentuan dari Lampiran harus dinyatakan berlaku, tetapi hanya sebatas pada ketentuan jasa yang dinyatakan secara tegas dalam Lampiran. Tidak ada modifikasi, perubahan, tambahan terhadap atau pelepasan hak atas Perjanjian ini atau setiap bagian daripadanya, yang mengikat Para Pihak di sini kecuali dibuat dalam bentuk tertulis dan dikehendaki untuk mengikat oleh kedua belah pihak

11.13 Seluruh judul dalam Perjanjian ini adalah semata untuk memudahkan, dan tidak dapat mempengaruhi atau digunakan sebagai dasar intrepretasi dari Perjanjian ini.

P A S A L 1 2 P E N U T U P

12.1

Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini telah disepakati bersama untuk diatur tersendiri dalam suatu perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

12.2

Bila terdapat kewajiban yang belum dapat diselesaikan oleh masing-masing Pihak, maka Para Pihak akan menyelesaikan masing-masing kewajibannya dan bertanggung jawab sampai kewajiban tersebut terselesaikan.

12.3

Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisah-pisahkan, bermaterai cukup, dibuat rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DEMIKIANLAH Perjanjian ini dilaksanakan dan ditandatangani secara sah oleh perwakilan masing-masing Pihak dalam dua salinan asli.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,PT NTT Data Indonesia RS. KAMBANG

RS………………………………

(____Jasri Tan___) (__________________)Kuasa Presiden Direktur

16


LAMPIRAN A

RUANG LINGKUP KERJA SISTEM

Ruang lingkup kerja Sistem yang akan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dan telah dipahami oleh Para Pihak adalah sebagai berikut.

Ruang Lingkup Kerja Sistem

Proses verifikasi keanggotaan Pasien pada Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi secara online (Patient membership status verification);

beneficiary benefit plan entitlement; Proses konfirmasi batasan anggaran dari

jaminan kesehatan yang dimiliki Pasien berdasarkan perjanjian atau perikatan dengan Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi (confirmation of beneficiary benefit plan coverage limit budget);

Proses konfirmasi persetujuan penggunaan anggaran jaminan kesehatan Pasien (budget approval confirmation);

Lingkup Hasil Kerja

Penyajian data status keanggotan Pasien; Konfirmasi batasan anggaran dari jaminan

kesehatan yang dimiliki Pasien; Konfirmasi persetujuan penggunaan

anggaran jaminan kesehatan;

Tempat Pelaksanaan Indonesia Spesifikasi Fitur : Magnetic Swipe Reader

(MSR), Wi-Fi, Camera, 3G (2100), User-replaceable battery, Cross laser light, DC power outlet, Cash box interface, RJ45 port, HDMI, Serial port, RS232 port, RJ11 port, Headset, Microphone, OTG, 2 USB ports

Software : Android, NTT Data Medical Claim Application

CPU : 1608.0 MHz Dual Core ARM7 (VFPv3)

GPU : Mali-400 MP17


Resolusi Layar : 480 x 764 Kerapatan Layar: 120 dpi ROM : 1007.9 MB

18


LAMPIRAN B

PENYEDIAAN LAYANAN DAN BARANG-BARANG PENUNJANG SISTEM

Ruang lingkup layanan dan barang-barang penunjang Sistem yang akan diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dan telah dipahami oleh Para Pihak adalah sebagai berikut.

Layanan Penunjang

Pelayanan Call Center 24 jam setiap hari Pemeliharaan Perangkat Medical Claim

Terminal berupa: melakukan maintenance service untuk

setiap Medical Claim Terminal di lokasi PIHAK KEDUA per 3 (tiga) bulan sekali jika dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;

Apabila terdapat permasalahan teknis pada Medical Claim Terminal, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menginformasikannya kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA akan segera memperbaiki Medical Claim Terminal tersebut.

Barang-Barang Penunjang

Medical Claim Terminal Termal Paper (Kertas Termal)

Termal Paper akan disediakan sebanyak 2 (dua) gulungan setiap bulannya. PIHAK KEDUA dapat mengajukan penambahan kepada PIHAK PERTAMA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA .

Kartu SIM (Kartu Telephone) PIHAK PERTAMA akan menyediakan Kartu

SIM (SIM Card) kepada PIHAK KEDUA sebagai sarana penunjang Medical Claim Terminal yang telah melakukan kerjasama dengan PIHAK PERTAMA;

Untuk setiap Kartu SIM (SIM Card) yang digunakan, PIHAK PERTAMA akan menanggung seluruh biaya tertanggung yang tercatat setiap bulannya

Buku Panduan Buku Panduan Rawat Jalan Buku Panduan Rawat Inap

19


LAMPIRAN C

RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN PADA BENEFICIARY BENEFIT PLAN

Ruang Lingkup Rawat Inap, yakni perawatan tinggal di

Rumah sakit minimal 24 (dua puluh empat) jam;

Rawat Jalan, yakni perawatan di Poliklinik dan atau di UGD;

One Day care (Pelayanan Rawat Sehari), yakni tindakan spesialis yang dilaksanakan oleh tenaga ahli dengan atau tanpa anestesi di mana peserta dapat langsung pulang, tanpa harus melaksanakan rawat inap (merupakan paket tindakan yang terdiri dari tindakan dokter, anestesi dan obat, serta sewa kamar);

Tindakan Operasi, yakni tindakan medis spesialis dengan menggunakan sayatan pada organ tubuh dengan atau tanpa tenaga anestesi pada ruangan tertentu (operation theatre).

One Day Surgery (Pelayanan Operasi Sehari), yakni Tindakan Operasi yang tidak memerlukan rawat inap;

Pelayanan Emergency (Keadaan Darurat), yakni keadaan yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan hal yang fatal bagi pasien (dibuktikan dengan data resep obat dan atau bukti tindakan yang diberikan oleh dokter yang merawat);

Pembedahan dan segala jenis tindakan medis lainnya;

Pelayanan Maternitas / Kehamilan, yakni pelayanan kesehatan dan atau pengobatan sejak ibu dinyatakan hamil (terjadi konsepsi), perawatan kehamilan (ante natal care), persalinan baik persalinan normal maupun persalinan dengan penyulit dan masa nifas;

Perawatan Gigi Dasar, yakni pelayanan yang diberikan oleh dokter gigi umum yang mencakup konsultasi, pembersihan karang gigi, tambal gigi dengan dengan bahan yang bukan dari logam mulia, cabut gigi tanpa operasi dan dental radiology (panoramic) atau pelayanan lain yang akan dinyatakan oleh PIHAK KEDUA.

Perawatan Khusus, yakni perawatan yang 20


membutuhkan ruangan perawatan, tindakan, obat-obatan dan tenaga ahli dan memerlukan pemeriksaan lebih intensif, misalnya perawatan di ICU (Intensive Care Unit), ICCU (Intensive Coronary Care Unit), HCU (High Care Unit), PICU (Pediatric Intensive Care Unit), Unit Luka Bakar, Unit Perinatologi.

Laboratorium dan seluruh sarana penunjang diagnostik lainnya;

Penyediaan obat atau terapi yang dibutuhkan Pasien, meliputi semua jenis obat-obatan yang sesuai dengan kebutuhan medis dapat diberikan dengan diminum, disuntik, dioles, dihirup, atau diteteskan sesuai dengan Daftar Obat Essensial Nasional, ISO (International Standard Organization) yang diakui oleh Departemen Kesehatan dalam rangka penyembuhan atau pemeliharaan kesehatan kecuali bersifat vitamin atau makanan, suplemen tidak termasuk obat-obatan yang masih bersifat percobaan atau hipotesa;

Penyediaan alat bantu dengan Protesa yang dibutuhkan Pasien, yakni peralatan medis (medical equipment) yang karena keterbatasan pasien dibutuhkan untuk memperbaiki fungsi anggota gerak maupun fungsi penglihatan atau pendengaran. Alat-alat tersebut di atas adalah tidak terbatas kepada kursi roda, tongkat, collar splint, pen, hearing aid, protesa anggota gerak atau mata dengan harga yang telah disepakati bersama

Tempat Pelaksanaan Indonesia Ketentuan PIHAK KEDUA memberikan pelayanan

kesehatan bagi Pasien dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab dan bukan ditujukan untuk kepentingan pendidikan dengan alasan apapun juga;

PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada Pasien termasuk didalamnya layanan medis, layanan pemakaian alat-alat kesehatan, kedokteran serta layanan pendukung lainnya dimana layanan tersebut diperlukan sesuai standar medis dan bukan semata-mata untuk memenuhi kehendak Pasien atau dokter;

PIHAK KEDUA akan merujuk Pasien ke rumah sakit dan/ atau klinik lain apabila hal tersebut dipandang perlu dan sesuai dengan

21


norma kedokteran yang berlaku dan atau yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA;

Apabila diperlukan Rujukan ke tempat pelayanan kesehatan lain bagi Pasien, maka PIHAK KEDUA hanya dapat merujuk ke tempat pelayanan kesehatan lainnya yang merupakan mitra atau pemanfaat Sistem dari PIHAK PERTAMA.

22


LAMPIRAN D

KETENTUAN PEMROSESAN PENAGIHAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Ketentuan PIHAK KEDUA wajib memberikan notifikasi

kepada PIHAK PERTAMA, bila biaya pelayanan kesehatan sudah mencapai Rp. 5.000.000,- (lima juta Rupiah) atau kelipatannya pada semua kasus dan juga bila ada penyewaan alat-alat khusus atau tindakan medis khusus lainnya melalui Sistem yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA;

Setelah Pasien lepas rawat inap, maka PIHAK KEDUA akan melakukan penagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang tertagih atas Pasien pada setiap tanggal 15 (lima belas) dan 30 (tiga puluh) kepada Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi melalui Sistem yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA;

Pihak Rumah Sakit harus melengkapi tagihannya kepada Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi dengan :

a) fotokopi bukti kepesertaanb) fotokopi identitas Pasien yang

memperoleh pelayananc) formulir rawat inap d) formulir rawat jalan (khusus rawat

jalan)e) kuitansi asli rumah sakit dan/ atau klinik

dibubuhi materai sesuai nominalf) perincian asli biaya perawatan

termasuk biaya dokter, dan lain sebagainya

g) perincian asli biaya pembedahan dan tindakan medis lainnya

h) perincian asli pemakaian obat-obatan selama perawatan

i) hasil asli laboratorium dan penunjang diagnostik lainnya

j) resume medis.

Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi harus berdasarkan atas tarif yang berlaku sesuai dengan kesepakatan bersama antara Perusahaan dan/ atau Perusahaan Asuransi dengan PIHAK KEDUA;

23


PIHAK PERTAMA akan melakukan pemrosesan atas data tagihan yang masuk melalui Sistem PIHAK PERTAMA setelah data-data terkait Pasien dan penggunaan pelayanan kesehatan dimasukkan dan/ atau diunggah ke Sistem PIHAK PERTAMA dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari Kerja untuk diteruskan kepada Perusahaan atau Perusahaan Asuransi;

PIHAK PERTAMA tidak akan memproses data tagihan rawat inap yang masuk melalui Sistem PIHAK PERTAMA setelah lewat masa 1 (satu) bulan sejak Pasien lepas rawat inap.

24


07_VERSION G Master Third Party Agreement_Provider_clean (RS. KAMBANG ).doc

Documents

Transcript of 07_VERSION G Master Third Party Agreement_Provider_clean (RS. KAMBANG ).doc