DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN ANEMIAMANAJEMEN ANEMIA

W. Sri WardaniW. Sri Wardani

SMF ILMU Penyakit DalamSMF ILMU Penyakit DalamRSUD SANJIWANI GianyarRSUD SANJIWANI GianyarNovember 2010November 2010

ANEMIAANEMIA

Menurunnya massa eritrositMenurunnya massa eritrosit yang beredar yang beredar

sehingga tidak mampu menjalankan sehingga tidak mampu menjalankan

tugasnya sebagai tugasnya sebagai oxygen carrying poweroxygen carrying power

Ditandai oleh menurunnya kadarDitandai oleh menurunnya kadar : :

– hemoglobinhemoglobin

– hematokrithematokrit

– hitung eritrosithitung eritrosit

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI Penyebab Anemia

Penurunan Hb, Hct, Eritrosit

Kapasitas angkut oksigen menurun

Hipoksia organ target Mekanisme

Kompensasi

Gejala Anemia

Gejala anemiaGejala anemia

Berat ringannya gejala anemia Berat ringannya gejala anemia

tergantung dari:tergantung dari:

1.1. Derajat penurunan HbDerajat penurunan Hb

2.2. Kecepatan penurunan HbKecepatan penurunan Hb

3.3. UsiaUsia

4.4. Penyakit penyerta (kelainan Penyakit penyerta (kelainan

jantung/paru)jantung/paru)

Pendekatan diagnosis anemiaPendekatan diagnosis anemia

1.1. Pendekatan klinis, sehingga dapat Pendekatan klinis, sehingga dapat diketahui sifat gejala anemia, diketahui sifat gejala anemia, awitannya dan beratnya anemia. awitannya dan beratnya anemia.

2.2. pendekatan berdasarkan hasil pendekatan berdasarkan hasil laboratorium laboratorium

3.3. pendekatan berdasarkan pola pendekatan berdasarkan pola etiologi anemia.etiologi anemia.

1.1. Pendekatan klinisPendekatan klinis

Berdasarkan anamnesis dan Berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang baik untuk pemeriksaan fisik yang baik untuk

mencari:mencari:

– Gejala anemia: Sindrom anemiaGejala anemia: Sindrom anemia

– Tanda khas anemiaTanda khas anemia

– Gejala penyakit dasarGejala penyakit dasar

Sindrom anemiaSindrom anemia

Kumpulan gejalaKumpulan gejala : gejala umum anemia yang : gejala umum anemia yang

timbul pada semua jenis anemia. timbul pada semua jenis anemia.

Sindrom anemia tidak sensitifSindrom anemia tidak sensitif ( bila hb <7 ) ( bila hb <7 )

dan tidak spesifikdan tidak spesifik

Bila diklasifikasikan berdasarkan organ, sbb: Bila diklasifikasikan berdasarkan organ, sbb: – Sistem kardiovaskularSistem kardiovaskular : Rasa lemah, lesu, cepat : Rasa lemah, lesu, cepat

lelah, sesak waktu kerja, anggina pectoris, gagal lelah, sesak waktu kerja, anggina pectoris, gagal

jantung.jantung.

– Sistem sarafSistem saraf : sakit kepala, pusing, telinga : sakit kepala, pusing, telinga

mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang,

kelemahan otot, iritable, lesu, kaki terasa dingin, kelemahan otot, iritable, lesu, kaki terasa dingin,

Sindrom anemiaSindrom anemia

Sistem urogenital: Sistem urogenital: – Gangguan haid dan libido menurunGangguan haid dan libido menurun

Epithel :Epithel : – Warna pucat pada mukosa elastisitas kulit Warna pucat pada mukosa elastisitas kulit

menurun, rambut tipis dan halusmenurun, rambut tipis dan halus Pada pemeriksaan : Pada pemeriksaan :

tampak pucat:tampak pucat: – konjungtiva, konjungtiva, – mukosa mulut, mukosa mulut, – telapak tangan dan telapak tangan dan – jaringan dibawah kuku jaringan dibawah kuku

Tanda khas anemiaTanda khas anemia

Tanda khas anemia : gejala spesifik masing2 Tanda khas anemia : gejala spesifik masing2

anemiaanemia

– Anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, Anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah,

stomaitis angularis, dan kuku sendok (koilonikia)stomaitis angularis, dan kuku sendok (koilonikia)

– Anemia megaloblastik : glositis, gangguan Anemia megaloblastik : glositis, gangguan

neurologikpada defisiensi B12neurologikpada defisiensi B12

– Anemia hemolitik : ikterus, splenomegali, hepatomegaliAnemia hemolitik : ikterus, splenomegali, hepatomegali

– Anemia aplastik : perdarahan dan tandaAnemia aplastik : perdarahan dan tanda infeksi infeksi

Gejala penyakit dasarGejala penyakit dasar

Gejala yang timbul akibat penyakit dasarGejala yang timbul akibat penyakit dasar

yang menyebabkan anemia:yang menyebabkan anemia:

– Cacing tambang:Cacing tambang: sakit perut, pembengkakan sakit perut, pembengkakan

parotis, warna kuning pada telapak tanganparotis, warna kuning pada telapak tangan

– Anemia pada penyakit kronikAnemia pada penyakit kronik

Artritis rematoid, TBCArtritis rematoid, TBC

2. Pendekatan laboratorium2. Pendekatan laboratorium

Analisis hasil laboratorium:Analisis hasil laboratorium:

– Pemeriksaan penyaring :Pemeriksaan penyaring : tahap awal tahap awal

Hb, indeks eritrositHb, indeks eritrosit

WBC, PltWBC, Plt

Apusan darah tepiApusan darah tepi

2. Pendekatan laboratorium2. Pendekatan laboratorium

– Pemeriksaan rutinPemeriksaan rutin:: dikerjakan pada dikerjakan pada semua kasus anemisemua kasus anemi

LED, Hitung diferensialLED, Hitung diferensial retikulositretikulosit

– Pemeriksaan khususPemeriksaan khusus: : atas indikasiatas indikasi Sumsum tulangSumsum tulang SI dan TIBC, Serum feritinSI dan TIBC, Serum feritin B12 dan folatB12 dan folat Tes coombs, elektroforesis hbTes coombs, elektroforesis hb

– Pemeriksaan lab lain :Pemeriksaan lab lain : Fungsi ginjal, hati, endokrin, dllFungsi ginjal, hati, endokrin, dll

– penunjang lain : penunjang lain : pemeriksaan biopsi kelenjar, sitogenetik, pemeriksaan biopsi kelenjar, sitogenetik,

radiologiradiologi

3. 3. Pendekatan pola etiologiPendekatan pola etiologi

Jenis anemia yang paling sering di dunia adalah:Jenis anemia yang paling sering di dunia adalah:

– Anemia defisiensi besiAnemia defisiensi besi

– Anemia akibat penyakit kronik (ACD)Anemia akibat penyakit kronik (ACD)

– thalasemiathalasemia

Pola etiologi suatu daerah diperhatikan:Pola etiologi suatu daerah diperhatikan:

– daerah tropis : ADB, ACD, thalasemiadaerah tropis : ADB, ACD, thalasemia

– Bali : anemia aplastik cukup seringBali : anemia aplastik cukup sering

Jenis kelaminJenis kelamin

– Wanita hamil: defisiensi besi dan folatWanita hamil: defisiensi besi dan folat

Usia: Usia:

– Anak2 : thalasemia Anak2 : thalasemia

– Dewasa : anemia penyakit kronikDewasa : anemia penyakit kronik

Tahapan diagnosis anemia Tahapan diagnosis anemia

1.1. Menentukan adanya anemiaMenentukan adanya anemia

2.2. Menentukan jenis anemiaMenentukan jenis anemia

3.3. Menentukan beratnya anemia atau Menentukan beratnya anemia atau

adanya keadaan gawat darurat.adanya keadaan gawat darurat.

4.4. Menentukan etiologi/penyakit dasarMenentukan etiologi/penyakit dasar

1.1. Menentukan adanya anemiaMenentukan adanya anemia

Kriteria anemia menurut WHO 1968:Kriteria anemia menurut WHO 1968: Laki dewasaLaki dewasa : < 13 g/dl: < 13 g/dl Wanita dewasaWanita dewasa : < 12 g/dl: < 12 g/dl Wanita hamilWanita hamil : < 11 g/dl: < 11 g/dl Anak 6-14 thAnak 6-14 th : < 12 g/dl: < 12 g/dl Anak 6 bl-6 thAnak 6 bl-6 th : < 11 g/dl: < 11 g/dl

Kriteria KlinikKriteria Klinik :: Hb < 10 g/dlHb < 10 g/dl

Hct < 30 %Hct < 30 %

Eritrosit < 2,8 juta/mmEritrosit < 2,8 juta/mm33

2.2. Menentukan jenis anemiaMenentukan jenis anemia

(Klasifikasi anemia(Klasifikasi anemia))

Klasifikasi MorfologiKlasifikasi Morfologi

a.a. Anemia hipokromik-mikrositerAnemia hipokromik-mikrositer

(MCV < 80 fl, MCH < 27 pg)(MCV < 80 fl, MCH < 27 pg)

b.b. Anemia normokromik-normositerAnemia normokromik-normositer

( MCV 80-95fl, MCH 27 – 34pg)( MCV 80-95fl, MCH 27 – 34pg)

c.c. Anemia makrositerAnemia makrositer( MCV > 95 fl)( MCV > 95 fl)

Klasifikasi EtiopatogenesisKlasifikasi Etiopatogenesis

A.A. Gangguan Produksi EritrositGangguan Produksi Eritrosit

1. Kekurangan bahan pembentuk darah1. Kekurangan bahan pembentuk darah a. Anemia defisiensi besia. Anemia defisiensi besi b. Anemia defisiensi B12 & asam folatb. Anemia defisiensi B12 & asam folat 2. Gangguan Utilisasi Besi2. Gangguan Utilisasi Besi a. Anemia akibat penyakit kronika. Anemia akibat penyakit kronik b. Anemia sideroblastikb. Anemia sideroblastik 3. Kerusakan sumsum tulang3. Kerusakan sumsum tulang a. Hipoplasia a. Hipoplasia Anemia aplastik Anemia aplastik b. Infiltrasi b. Infiltrasi anemia mieloptisik anemia mieloptisik 4. Gangguan eritropoetin4. Gangguan eritropoetin a. Anemia pada GGKa. Anemia pada GGK 5. Disfungsi sumsum tulang5. Disfungsi sumsum tulang a. Anemia diseritropoetika. Anemia diseritropoetik b. Anemia pada sindroma mielodisplastikb. Anemia pada sindroma mielodisplastik

Klasifikasi Etiopatogenesis Klasifikasi Etiopatogenesis (lanjutan)(lanjutan)

B. PerdarahanB. Perdarahan a. Anemia pasca perdarahan akuta. Anemia pasca perdarahan akut b. Anemia pasca perdarahan kronikb. Anemia pasca perdarahan kronikC. Anemia akibat hemolisisC. Anemia akibat hemolisis 1. Faktor ekstrakorpuskuler1. Faktor ekstrakorpuskuler a. Akibat proses imuna. Akibat proses imun b. Hipersplenismeb. Hipersplenisme c. Akibat bahan kimia/fisikc. Akibat bahan kimia/fisik d. Akibat infeksi bakteri atau parasitd. Akibat infeksi bakteri atau parasit e. Akibat faktor mekanike. Akibat faktor mekanik 2. Faktor intrakorpuskuler2. Faktor intrakorpuskuler a. Gangguan membran eritrosit (membranopati)a. Gangguan membran eritrosit (membranopati) Hereditary spherocytosisHereditary spherocytosis b. Gangguan ensim eritrosit (ensimopati)b. Gangguan ensim eritrosit (ensimopati) Defisiensi G6PDDefisiensi G6PD c. Gangguan pembentukan hemoglobin (hemoglobinopati)c. Gangguan pembentukan hemoglobin (hemoglobinopati) Hemoglobinopati struktural: HbS, HbE, dllHemoglobinopati struktural: HbS, HbE, dll ThalassemiaThalassemiaD. Bentuk CampuranD. Bentuk Campuran

3.3. Menentukan beratnya anemia Menentukan beratnya anemia atau adanya keadaan gawat atau adanya keadaan gawat daruratdarurat

Klasifikasi derajat anemia yang umum Klasifikasi derajat anemia yang umum

digunakan adalah sbb:digunakan adalah sbb:

1.1. Ringan sekali : Hb : 10 g/dl – Ringan sekali : Hb : 10 g/dl – cut off pointcut off point

2.2. RinganRingan : Hb : 8-9,9 g/dl : Hb : 8-9,9 g/dl

3.3. Sedang Sedang : Hb : 6-7,9 g/dl : Hb : 6-7,9 g/dl

4.4. BeratBerat : Hb : <6 g/dl : Hb : <6 g/dl

4.4. Menentukan etiologi/penyakit Menentukan etiologi/penyakit dasardasar

Gejala dan tanda penyakit dasarGejala dan tanda penyakit dasar– ADB yang disebabkan oleh ADB yang disebabkan oleh infestasi infestasi

cacingcacing ditandai dg: ditandai dg: pembesaran parotispembesaran parotis Telapak tangan berwarna kuning seperti Telapak tangan berwarna kuning seperti

jeramijerami

– Kanker kolonKanker kolon: perubahan BAB,feces : perubahan BAB,feces campur darah dan lendir.campur darah dan lendir.

– TBCTBC : keringat malam, batuk darah, : keringat malam, batuk darah, BB BB ↓↓

Fig. 5.8Thalassemia major denganmuka yang khas

Normal peripheral blood smearNormal peripheral blood smear

High power view of a normal peripheral blood smear. Several platelets (black arrows) and a normal

lymphocyte (blue arrow) can also be seen. The red cells are of relatively uniform size and shape. The diameter of

the normal red cell should approximate that of the nucleus of the small lymphocyte; central pallor (red

arrow) should equal one-third of its diameter. Courtesy of Carola von Kapff, SH (ASCP).

Anemia hipokromikAnemia hipokromik

ALGORITMAALGORITMA

DIAGNOSIS ANEMIA DIAGNOSIS ANEMIA

ANEMIAANEMIA

HIPOKROMIK NORMOKROMIK MAKROSITIKHIPOKROMIK NORMOKROMIK MAKROSITIK

MIKROSITIK NORMOSITIKMIKROSITIK NORMOSITIK

HYPOCHROMIC MICROCYTIC ANEMIA

Serum Iron

Low Normal

TIBC ↑↑ TIBC ↓↓ Normal feritin Ferritin ↓↓ Ferritin N/↑

Marrow iron Marrow iron Hb Electrophoresis Ring sideroblastnegative positive in bone marrow

Hb A2↑ HbF ↑

Iron deficiency Anemia of Beta thalasemia SideroblasticAnemia chronic disease anemia

NORMOCHROMIC NORMOCYTICANEMIA

Reticulocyte

High Normal / low

Hemolytic signs History of acutepositive bleeding Bone marrow

Coomb test Hypoplastic Infiltration Normal

Negative Positive Hematologic Lymphoma Liver function

malignancy Cancer Renal functionFamily (leukemia, Thyroid functionhistory myeloma) Chronic disease positve

Enzymopathy AIHA Aplastic Myelopthisic Anemia in : Membranopathy anemia anemia CRFHemoglobinopahy Chronic liver disease

Microangiopathic anemia Post acute Hypothyoidism

Drugs hemorrhagic Chronic disease

Parasite anemia Anemia in acute leukemia /

myeloma

MACROCYTIC ANEMIAReticulocyte

High Normal/low

History of acute bleeding Bone marrow

Megaloblastic Non megaloblasticPost acute hemorrhagic anemia

B12 /folate deficiency anemia Serum B12 Folic acid Thyroid funct. during treatment low low Liver fucntion

Dysplastic B12 def. anemia

Folate def. anemia

Anemia in hypotiroidism

Anemia in chronic liver disease

Myelodysplastic

syndrome

Prinsip terapi anemiaPrinsip terapi anemia

pengobatan hendaknya dilakukan pengobatan hendaknya dilakukan setelah diagnosis anemia ditegakkan, setelah diagnosis anemia ditegakkan, dan atas indikasi yang jelas. dan atas indikasi yang jelas.

Jenis-jenis terapi anemia dapat berupa:Jenis-jenis terapi anemia dapat berupa:1.1. terapi untuk keadaan gawat daruratterapi untuk keadaan gawat darurat

2.2. terapi suportifterapi suportif

3.3. terapi khas untuk anemiaterapi khas untuk anemia

4.4. Terapi untuk penyakit dasarTerapi untuk penyakit dasar

5.5. Terapi exjuvantivusTerapi exjuvantivus

1.1. Terapi untuk keadaan gawat daruratTerapi untuk keadaan gawat darurat

Transfusi darah :Transfusi darah :

– Pada kasus anemia dg payah jantung atau Pada kasus anemia dg payah jantung atau

ancaman payah jantungancaman payah jantung

– Pada anemia karena perdarahan akutPada anemia karena perdarahan akut

– Spesimen pemeriksaan diambil terlebih dahulu Spesimen pemeriksaan diambil terlebih dahulu

sebelum transfusi sebelum transfusi

2.2. Terapi suportifTerapi suportif

Terapi untuk mengurangi gejala anemia Terapi untuk mengurangi gejala anemia

dan menstabilkan hemodinamikdan menstabilkan hemodinamik

– Pada perdarahan akut diberikan terapi cairanPada perdarahan akut diberikan terapi cairan

– Pada gagal jantung diberikan oksigenPada gagal jantung diberikan oksigen

– Pada anemia aplastik dg febris diberikan Pada anemia aplastik dg febris diberikan

antipiretik antipiretik

2.2. Terapi khas untuk anemiaTerapi khas untuk anemia

Terapi ini tergantung jenis anemiaTerapi ini tergantung jenis anemia

– Anemia defisiensi besi : preparat besiAnemia defisiensi besi : preparat besi

– Anemia defisiensi folat : asam folatAnemia defisiensi folat : asam folat

– Anemia defisiensi B12 : vitamin B12, dllAnemia defisiensi B12 : vitamin B12, dll

4. Terapi untuk penyakit dasar4. Terapi untuk penyakit dasar

Penyakit dasar perlu diobati, bila tidak, Penyakit dasar perlu diobati, bila tidak,

anemia akan kambuh kembali.anemia akan kambuh kembali.

– Kasus TBC Kasus TBC ≈≈ pengobatan TBC pengobatan TBC

– Kasus menorrhagi Kasus menorrhagi ≈ terapi menoragi≈ terapi menoragi

– Infestasi cacing : obat cacingInfestasi cacing : obat cacing

4.4. Terapi exjuvantivusTerapi exjuvantivus

Terapi yang terpaksa diberikan Terapi yang terpaksa diberikan

sebelum diagnosis dapat ditegakkansebelum diagnosis dapat ditegakkan

– bila tidak tersedia fasilitas diagnosis yang bila tidak tersedia fasilitas diagnosis yang

mencukupi.mencukupi.

– Jauh dari sentra fasilitas diagnosisJauh dari sentra fasilitas diagnosis

– Harus diawasi ketat : bila respon baik terapi Harus diawasi ketat : bila respon baik terapi

diteruskan, bila tidak evaluasi kembaliditeruskan, bila tidak evaluasi kembali