PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMIKECAMATAN CIEMASKEPALA DESA CIWARUAlamat : Jalan Raya Ciloa No. 001 Kode Pos 43177

SURAT KETERANGAN KELAHIRANNomor : 470 / 241.PEM/ CWR / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwaru Kecamatan Ciemas Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan yang sesungguhnya bahwa pada:

Hari:MingguTanggal:02-03-2008Di:Sukabumitelah lahir seorang anak Perempuan bernama:-----------------------------------------CHIKA LESTARI-------------------------------------------------Anak ke 1 (Satu) dari seorang ibu bernama :-------------------------------------------------------------------ERNI---------------------------------------------------------Tempat, Tgl. Lahir:Sukabumi, 01-01-1983Pekerjaan:Mengurus Rumah TanggaAlamat:Kp. Kokoncong RT 004 RW 011 Desa Ciwaru Kecamatan Ciemas Kabupaten SukabumiIstri dari :--------------------------------------------------------------------HERI--------------------------------------------------------Tempat, Tgl. Lahir:Sukabumi, 11-06-1981Pekerjaan:Nelayan/PerikananAlamat:Kp. Kokoncong RT 004 RW 011 Desa Ciwaru Kecamatan Ciemas Kabupaten SukabumiSurat Keterangan ini dibuat berdasarkan Pelapor :Nama:ERNITempat, Tgl. Lahir:Sukabumi, 01-01-1983Pekerjaan:Mengurus Rumah TanggaAlamat:Kp. Kokoncong RT 004 RW 011 Desa Ciwaru Kecamatan Ciemas Kabupaten SukabumiHubungan Pelapor dengan bayi : Ibu Kandung

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Dikeluarkan di: C i w a r uPada Tanggal : 29 Juni 2015

Pelapor,a.n. Kepala Desa CiwaruSekretaris Desa

ERNIRISNA KURNIADIN