PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Frandita Eldiansyah

NIM : 112311101014

Tanggal Resume : 2-11-2015

Ruangan : IBS Elektif OK V

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Umur : 72 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Alamat : Tamanan-Bondowoso

No. RM : -

Ruangan : Instalasi Bedah Sentral Elektif OK V

Diagnosa Medis : HIL dan BPH

S (Subjektif)

Pre-Operasi

1. Pasien mengatakan, “sebentar lagi saya di bius dimana? Saya apa bisa

bernafas ya. mas?”

Post Operasi

Pasien mengatakan, “kaki saya masih sulit digerakkan ini sampek kapan mas?

Lalu kira-kira saya kapan boleh makan sampai kapan ya?”.

O (Objektif)

Pre-Operasi

- TD: 170/90 mmHg

- Nadi: 94 x/menit

- RR : 20x/menit

- Pasien memperlihatkan kegelisahan

- Wajah tegang dengan diiringi pasien selalu berdoa

- Pasien sering terlihat menarik nafas panjang

Post-Operasi

- TD: 150/80 mmHg

- Nadi: 81x/menit

- RR: 24x/menit

- Suhu : 35,6 C

- Pasien tampak gemetar dan mengatakan badannya terasa dingin

- Pasien tampak bingung sambil menanyakan pertanyaan

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan

DO):

a) Pre Operasi:

Ansietas berhubungan dengan pre tindakan operatif

b) Post Operasi

Hipotermia behubugan dengan pemajanan lingkungan yang dingin saat

operasi

Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan paskaoperatif dan masa

penyembuhan berhubungan dengan rendahnya pendidikan dan akses

informasi

P (Perencanaan)

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Ansietas

berhubungan

dengan pre

tindakan operatif.

Setelah dilakukan perawatan

selama 1x 4 jam pasien akan

menunjukkan adanya

penurunan kecemasan atau

hilang. Dengan kriteria hasil:

1. TD

120/80 mmHg

2. Nadi

80-100 x/menit

3. RR:

18-24x/menit

4. Pasien

tampak kooperatif

5. Konta

k mata baik

6. Wajah

tegang berkurang atau

hilang

1. Kaji tingkat kecemasan pasein

2. Berikan penjelasan yang akurat

tentang kondisi penyakit saat ini

dan proses terjadinya penyakit.

3. Bantu klien untuk mengidentifikasi

cara memahami berbagai

perubahan akibat penyakitnya.

4. Beri dukungan untuk tindakan

operasi

5. Biarkan pasien mengekspresikan

perasaan mereka.

6. Ciptakan lingkungan yang tenang

dan tidak menakutkan bagi pasien.

7. Kolaborasi dengan tim medis untuk

tindakan pemberian obat sedatif.

1. Mengetahui tingkat kecemasan pasien

2. Pasien mengetahui secara pasti apa yang

sedang dihadapi saat ini.

3. Usaha memberikan koping adaptif.

4. Meningkatkan kekuatan diri untuk

berani menghadapi oprasi

5. Setelah pasien mengekpresikan

diharapkan pasien mampu mengkontrol

ansietasnya dikemudian.

6. Mengurangi factor terjadinya

kecemasan yang semakin mendalam

7. Mengurangi kegelisahan pasien pada

saat operasi.

2 Hipotermia

behubugan

dengan

pemajanan

lingkungan ang

dingin saat

operasi

Setelah dilakukan perawatan

selama 1x 3 jam suhu klien

akan kembali normal. Dengan

kriteria hasil:

Suhu normal (36,5-37,5C)

1. Berikan selimut hangat

untuk mengurangi evaporasi

2. Pantau suhu tubuh klien

1. Untuk

meningkatkan suhu tubuh klien

2. Untuk memonitor

suhu tubuh klien sebagai dasar tindakan

selanjutnya

3 Kurang

pengetahuan

tentang

penatalaksanaan

paskaoperatif dan

masa

penyembuhan

behubungan

Setelah dilakukan tindakan

perawatan selama 1x 3 jam

pasien mengetahui perawatan

pada post operatif. Dengan

ditandai kriteria hasil:

1. Klien mampu

menyebutkan apa saja yang

harus diperhatikan setelah

1. Kaji

pengetahun pasien

2. Berikan

informasi dan pendidikan

kesehatan terkait perawatan pada

pasien post operasi

3. Selalu

ingatkan dan ulangi apa saja yang

1. Mengetahu

i tingkat pengetahuan pasien

2. Mencegah

risiko komplikasi pasca operasi

3. Mengurang

i risiko komplikasi atau infeksi pasca

operasi

dengan rendahnya

pendidikan dan

akses informasi

post operasi

2. Klien tidak cemas

dengan banyak bertanya

harus dilakukan pada perawatan

pasca operasi

4. Kolaborasi

dengan tim dokter terkait obat-obat

pasca operasi

4. Mengurang

i efek dan mempercepat proses

penyebuhan.

I (Implementasi)

Tanggal

dan Waktu

Implementasi Tanda

Tangan

2-11-2015

12.00

13.05

15.10

1. Membantu serah terima pasien

2. Mengkaji keadaan dan kondisi pasien

3. Memberikan penjelasan kondisi penyakit saat ini dan

proses terjadinya penyakit.

4. Membantu pasien mengidentifikasi penyebab penyakit

dan perubahan pada dirinya akibat adanya penyakit

5. Memberi dukungan untuk tindakan operasi

6. Mengajurkan kepada pasien untuk berdoa dan banyak

membaca sholawat

7. Membantu pasien masuk ke ruang operasi

8. Membantu pasien memposisikan pada meja operasi

9. Membantu mempersiapkan pasien untuk tindakan

anestesi

10. Mengkaji TTV pasien

11. Memberi dukungan untuk semangat menjalani operasi

12. Mengalihkan ansietas pasien dengan mengajak pasien

berbicara

13. Melakukan skin test untuk pemberian antibiotik

ceftaxidime

14. Membantu pasien ke ruang post operasi

15. Memasang bed settrail untuk pasien

16. Mengkaji kondisi pasien apa yang dirasakan saat ini

17. Memberikan alat penghangat pada pasien

18. Mengukur suhu tubuh pasien

19. Memberikan penjelasan terkait perawatan setelah

operasi

Evaluasi

S:

pasein mengatakan,”Alhamdulillah operasinya selesai, terima kasih ya mas”.

O:

- TD: 140/80

- Nadi: 90x/menit

- Suhu: 36,9 C

- Pasien tersenyum dan tidak tampak kegelisahan

- Kontak mata baik

- Pasien mampu mengulang hal-hal yang harus dilakukan setelah operasi

A:

- Ansietas berhubungan dengan pre tindakan operatif teratasi

- Hipotermia berhubungan dengan pemajanan lingkungan yang dingin saat

operasi

- Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan postoperatif dan masa

penyembuhan berhubungan dengan rendahnya pendidikan dan akses

informasi tertasi sebagian.

P:

- Ulangi intervensi ke 3 pada diagnosa no.4 yaitu selalu ingatkan dan ulangi apa

saja yang harus dilakukan pada perawatan pasca operasi

RESUME KASUS

Perawatan Pre Operatif

Pasien mengatakan bahwa dia mengalami hernia sejak 5 bulan lalu.

Namun ia tidak melakukan operasi karena masih belum ada biaya. Tiga bulan

yang lalu pasien mengeluh nyeri pada bagian kandung kemih. Pasien mengeluh

tidak bisa berkemih secara lancar dan seperti belum kencing secara plong. Setelah

dirasakan nyeri yang semakin bertambah dan mengganggu aktivitas, pasien dan

keluarga memutuskan untuk memeriksakan di RSU dr. Soebandi Jember. Pasien

bermula memeriksakan di poli umum kemudian disarankan untuk melakukan

operasi pada tanggal 2 Oktober 2015. Kemudian pada tanggal 2 Oktober 2015

pasien dikirim ke Instalasi Bedah Sentral (IBS). Pasien masuk pukul 12.00 WIB

di Ruang Pre Operasi dengan yang dilakukan pertama oleh perawat adalah

timbang terima pasien, kemudian pasien masuk ke ruangan pre operatif. Pasien

telah dipakaian baju operasi, dengan keadaan belum di infus. Pasien kemudian

dilakukan penginfusan, yang dilakukan pada tangan sebelah kiri dengan caran RL

500cc. Sebelum memasuki ruang pre operatif pasien telah dilakukan puasa sejak

pukul 21.00, dan keluarga telah menandatangani lembar informed concent terkait

persetujuan untuk dilakukannya operasi TURP. Pasien juga telah mendapatkan

pemeriksaan terkait lab: darah, EKG, dan X-Ray. Pasien sudah dilakukan sciren

area operasi dengan telah melepaskan semua baju, mencukur rambut di area pubis

dan penis, konsultasi anastesi, konsultasi radiologi. Pasien juga sudah di bonkan

alat-alat pada bagian farmasi. Sebelum memasuki ruang operasi pasien dibimbing

untuk berdoa, dengan niat ingin mencari kesembuhan semoga operasinya

dilancarkan. Setelah semua persyaratan ruang pre medikasi dilakukan, pasien

kemudian dibawa masuk ke ruang IBS OK pada ronde ke II. Operator pada

operasi kali ini adalag dr.Ogi dengan di asistensi 2 perawat, perawat anastesi dan

perawat instrumen.

Sesampainya di ruang OK, pasien kemudian di masukkan ke ruangan dan

di pindah, yang mulanya di brankar kemudian pindah ke meja operasi dengan

dibantu perawat dan mahasiswa. Ruangan tersebut terdiri dari lampu operasi,

monitor TURP, meja operasi, mesin anastesi dreger, meja instrumen dan mesin

oksimetri.

Kamar Operasi

Suhu ruangan pada saat itu adalah 18oC. Pasien kemudian dipasangkan

tensi di kaki kiri kamudian dipasangkan oksimetri, seketika itu TD, suhu, Nadi,

RR, mulai terditeksi. Perawat anastesi kemudian mengoplos obat untuk anastesi

yaitu Pethidin, Atropin, dan Lidokain. Pasien di posisikan miring kemudian kaki

ditekuk dan badan di tekuk dampai lutut menyentuh kepala. Kemudian di cari

lumbal 4-5 di area intervertebralis.

Letak dan Posisi anastesi RA

Dengan mneggunakan jarum anestesi obat dimasukkan. Setelah anastesi

mulai aktif dan obat sudah mulai bereaksi, kemudian dimasukkan antibiotik

Ceftazidim 2 gr IV dengan dilakukan skin test terlebih dahulu oleh mahasiswa.

Setelah semua anastesi selesai, antibiotik telah dimasukkan,, instrumen telah siap,

operator dan asisten naik, maka operasi siap dilakukan. Sebelum dilakukan

operasi sebelumnya dilakukan berdoa terlebih dahulu.

Intra Operatif

Alat-Alat yang digunakan:

a) Alat bersih

1. Cairan PZ

2. Hypafix

3. Gunting Verban.

4. Plat Diatermi endoscopy

5. Mesin Diatermi endoscopy (alat koagulasi +

reseksi listrik).

6. Meja Operasi

7. Meja Mayo

8. Meja Instrumen.

9. Standar Infus.

10. Tempat Sampah.

11. Lampu operasi.

12. Saringan, timba, selang air, ceret.

13. Lampu storz (lampu endoscopy/ colid light

fontain standar)

14. Benower (penopang kaki)

15. TV + monitor.

b) Alat Steril

- (Set dasar)

1. Desinfeksi Klem 1

2. Doek Klem 5

3. Krom 1.

- Set tambahan

1. Linen set TUR

2. Handschoen (sesuai ukuran operator)

3. Desinfektan bethadin 1%

4. Kasa, deper, cucing, bengkok, korentang pada tempatnya.

- Alat/ Set khusus

1. Kran air untuk spoel (irrigator)

2. Selang irigasi (pipa air dengan luer lock)

3. Kabel lampu storz (kabel cahaya fiber optik)

4. Kabel ces diathermi endoscopy

5. Sikat steril

6. Jelly k-y

7. Bugie roser 3 biji (no.21, 23, 25)

8. Sheath no.27

9. Working elemen yang sudah di set dengan cutting loop

no.27 (no.24, 27) beserta optiknya (30°) (0° atau 30°)/ telescope

10. Elix evacuator + balon karet

11. Three way catheter 24 F

12. Urobag

13. Spuit 20 cc

14. Blood set

15. Kamera + kabel.

Observasi langkah-langkah operasi:

1. Jelaskan pada pasien bahwa operasi akan dimulai

2. Jelaskan pada pasien tujuan dan manfaat

3. Lakukan privasi pasien

4. Melakukan anastesi RA

5. Setelah dilakukan anestesi regional pasien diletakkan dalam posisi

lithotomi

6. Dilakukan desinfeksi dengan betadin didaerah penis scrotum dan sebagian

dari kedua paha dan perut sebatas umbilicus

7. Persempit lapangan operasi dengan memasang sarung kaki dan doek

panjang berlubang untuk bagian supra pubis ke kranial.

8. Dilatasi uretra

9. Sheath dengan obturator dimasukkan lewat uretra sampai masuk buli-buli

10. Obturator dilepas, diganti optik dan cutting loop sesuai dengan ukuran

sheatnya

11. Evaluasi buli-buli apakah ada tumor, batu, trabekulasi dan divertikel buli

12. Working element ditarik keluar untuk mengevaluasi prostat

13. Selanjutnya dilakukan reseksi prostat sambil merawat perdarahan

14. Sebaiknya adenoma prostat dapat direseksi semuanya, waktu reseksi

paling lama 60 menit (bila menggunakan irigan aquades) dan waktu bisa

lebih lama bila menggunakan irigan glisin. Hal ini untuk menghindari

terjadinya Sindroma TUR.

15. Bila terjadi pembukaan sinus, operasi dihentikan, untuk menghindari

sindroma TUR

16. Chips prostat dikeluarkan dengan menggunakan ellik evakuator sampai

bersih, selanjutnya dilakukan perawatan perdarahan.

17. Setelah selesai, dipasang three way kateter 24F dan dipasang Spoel NaCl

0,9% atau Aquades.

18. Bersihkan peralatan dan cuci tangan

 Perawatan Pasca Operasi

Setelah dilakukannya oeprasi pasien dibawa ke ruang paca operatif dengan

beberapa tidndakan yang dilakukan, diantaranya adalah:

1. memberikan posisi supinasi

2. memberikan restrain pada pasien untuk menghindari jatuh

3. awasi tanda vital setiap 5 menit pertama, 30 menit kedua sampai stabil.

4. Memberikan alat penghangat kepada pasien

5. Melakukan irigasi dengan menggunakan Na Cl yang dialirkan melalui

kateter Three Way

6. stop makan / minum sampai flatus/peristaltik positif.

7. Pendidikan pasien pasca operasi