UNIVERSITAS JEMBER

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI

PENDIDIKAN EKONOMI (LIBRA)

LOMBA DEBAT NASIONAL

Jl. Kalimantan No.37, Kampus Tegalboto, Jember, Jawa Timur 68121 Indonesia

Gd. ORMAWA FKIP E-mail : : debnasunej2018@gmail.com Website : http://ekonomi.fkip.unej.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN

DEBAT NASIONAL

UNIVERSITAS JEMBER 2018

Nama Perguruan Tinggi:

Alamat Perguruan Tinggi:

Biodata Peserta Debat Nasional (Ketua Anggota)

1. Nama Lengkap:

2. NIM:

3. Jenis Kelamin:

4. Tempat Lahir:

5. Tanggal Lahir:

6. No. HP:

7. Alamat email:

8. Alamat rumah:

Foto 3 x 4

Nama Perguruan Tinggi:

Alamat Perguruan Tinggi:

Biodata Peserta Debat Nasional (Anggota I)

1. Nama Lengkap:

2. NIM:

3. Jenis Kelamin:

4. Tempat Lahir:

5. Tanggal Lahir:

6. No. HP:

7. Email:

8. Alamat rumah:

Foto 3 x 4

Nama Perguruan Tinggi:

Alamat Perguruan Tinggi:

Biodata Peserta Debat Nasional (Anggota II)

1. Nama Lengkap:

2. NIM:

3. Jenis Kelamin:

4. Tempat Lahir:

5. Tanggal Lahir:

6. No. HP:

7. Email:

8. Alamat rumah:

Foto 3 x 4

Nama Perguruan Tinggi:

Alamat Perguruan Tinggi:

Biodata Pendamping Debat Nasional

1. Nama Lengkap:

2. NIM / NIK / NIP:

3. Jenis Kelamin:

4. Tempat Lahir:

5. Tanggal Lahir:

6. No. HP:

7. Email:

8. Alamat rumah:

Foto 3 x 4