ppkkanor.files.wordpress.com file · Web viewpanitia pemungutan suara . desa / kelurahan : ........
2
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA / KELURAHAN : .......................... KECAMATAN : ........................... KABUPATEN / KOTA : ........................... PROVINSI : ........................... BERITA ACARA TENTANG Pernyataan Tidak Memiliki Identitas Kependudukan Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : ……………………………………. 2. Tempat Lahir : ……………………………………. 3. Tanggal Lahir : …………………………………….. 4. Jenis Kelamin : …………………………………….. 5. Alamat : ………………………………………………...................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………...………. 6. Telah Terdaftar Sebagai Pemilih di TPS : ……. Menyatakan bahwa benar-benar tidak memiliki identitas kependudukan (KTP atau Kartu Keluarga, atau Akte Lahir). Demikian pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya. Ditandatangani di, ……………….. Pada tanggal…… November 2013
Transcript of ppkkanor.files.wordpress.com file · Web viewpanitia pemungutan suara . desa / kelurahan : ........
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA / KELURAHAN : ..........................KECAMATAN : ...........................KABUPATEN / KOTA : ...........................PROVINSI : ...........................
BERITA ACARA
TENTANG
Pernyataan Tidak Memiliki Identitas Kependudukan
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : …………………………………….2. Tempat Lahir : …………………………………….3. Tanggal Lahir : ……………………………………..4. Jenis Kelamin : ……………………………………..5. Alamat :
………………………………………………......................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……….6. Telah Terdaftar Sebagai Pemilih di TPS : …….
Menyatakan bahwa benar-benar tidak memiliki identitas kependudukan (KTP atau Kartu Keluarga, atau Akte Lahir).
Demikian pernyataan ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya.
Ditandatangani di, ………………..Pada tanggal…… November 2013
Petugas PPS Pemilih
(…..……………………..) (……………………………)
