bppsdmk.kemkes.go.idbppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2018/02/Panduan... ·...
Transcript of bppsdmk.kemkes.go.idbppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2018/02/Panduan... ·...
PANDUAN KERJA SAMA BIDANG PENELITIAN
DI LINGKUNGAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI DENGAN PERGURUAN TINGGI
DI LUAR NEGERI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2017
KATA PENGANTAR
Buku Panduan Kerja sama “Penelitian di lingkungan Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Poltekkes Kemenkes RI)” ini memuat
informasi mengenai tata cara penyiapan, pelaksanaan, pengadministrasian,
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kerja sama penelitian yang dapat
digunakan di lingkungan Poltekkes Kemenkes RI.
Dengan panduan ini diharapkan mekanisme pengajuan kerja sama penelitian,
mekanisme evaluasi, pelaksanaan kerja sama, dan pemantauannya dapat
dilaksanakan dengan efisien dan efektif. Selain itu, diharapkan buku panduan ini
juga dapat memperlancar pertanggungjawaban administrasi berbagai pihak terkait
dan sama sekali tidak dimaksudkan untuk membatasi kreativitas para pengusul
kegiatan.
Atas terbitnya panduan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih dan
penghargaan setinggi-tingginya kepada semua anggota tim penyusun dan berbagai
pihak yang telah berperan aktif sejak penyusunan draf sampai dengan terbitnya
Panduan ini.
Jakarta, November 2017
Kepala Pusat Pendidikan SDM kesehatan
Sugiyanto, S.Pd, M.App.Sc.
NIP 196607221989031002
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................................................ ii DAFTAR ISI ........................................................................................................................................ iii BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................................... 1
A. Latar Belakang .......................................................................................................................... 1 B. Tujuan ....................................................................................................................................... 2 C. Dasar Hukum ............................................................................................................................ 3 D. Ruang Lingkup .......................................................................................................................... 4 E. Pengertian ................................................................................................................................. 5
BAB II PERSIAPAN PELAKSANAAN KERJA SAMA ........................................................................ 6
A. Lingkup Kerja sama Penelitian, Persyaratan dan Mitra Kerja sama Penelitian ........................ 6 B. Prinsip dan Etika Kerja sama .................................................................................................... 7 C. Nota Kesepahaman/MoU dan Perjanjian Kerja sama/MoA ...................................................... 8
BAB III PELAKSANAAN KERJA SAMA ...........................................................................................10
A. Proses Pelaksanaan Kerja sama Penelitian ...........................................................................10 B. Hak dan Kewajiban Peneliti (Peneliti inisiator dan peneliti mitra kerja sama) ........................12 C. Hak dan Kewajiban Poltekkes Kemenkes ..............................................................................12 D. Hak dan Kewajiban Mitra Kerja sama .....................................................................................13 E. Pembiayaan Kerja sama ........................................................................................................14 F. Indikator Keberhasilan ............................................................................................................14 G. Luaran Kerja sama ..................................................................................................................14
BAB IV MONITORING DAN PENGELOLAAN HASIL KERJA SAMA PENELITIAN .......................18
A. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kerja sama Penelitian ................................................18 B. Pengelolaan Barang Milik Negara ...........................................................................................21 C. Publikasi Bersama (Joint Publication) .....................................................................................21
BAB V PENUTUP .............................................................................................................................24 DAFTAR REFERENSI ......................................................................................................................25 LAMPIRAN 1 FORMULIR PENJAJAKAN KERJA SAMA PENELITIAN .........................................27 LAMPIRAN 2 CONTOH NOTA KESEPAHAMAN (MOU) ...............................................................29 LAMPIRAN 3 CONTOH PERJANJIAN KERJA SAMA (MOA) ........................................................30 LAMPIRAN 4 CONTOH BERITA ACARA .......................................................................................34 LAMPIRAN 4 CONTOH SURAT PERNYATAAN ............................................................................35 LAMPIRAN 6 FORMATMONITORING DAN EVALUASI KERJA SAMA PENELITIAN DAN
PUBLIKASI ...............................................................................................................36 LAMPIRAN 7A CONTOH FORMAT MATERIAL TRANSFER AGREEMENT ..................................38 LAMPIRAN 7B MATERIAL TRANSFER AGREEMENT (Non-Biological) ........................................42 LAMPIRAN 8 FORMULIR TELAAH ETIK ......................................................................................46
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dapat berkembang dengan pesat
melalui kerja sama penelitian antar institusi sehingga mampu meningkatkan kualitas
penelitian dan jumlah publikasi hasil penelitian dalam jurnal ilmiah nasional
terakreditasi dan bereputasi Internasional. Dalam era globalisasi sekarang ini,
seorang peneliti di Perguruan Tinggi Kesehatan khususnya di lingkungan Politeknik
Kesehatan Kementerian Kesehatan selain dituntut untuk dapat melakukan kerja
sama penelitian dengan peneliti lainnya di dalam negeri, juga diharapkan mampu
melakukan kolaborasi dengan para peneliti di luar negeri, salah satu output kerja
sama penelitian yang dapat terlihat dan diukur yaitu berdasarkan publikasi ilmiah.
Politeknik Kesehatan di lingkungan Kementerian Kesehatan selanjutnya disebut
Poltekkes Kemenkes saat ini berjumlah 38 Poltekkes yang tersebar di seluruh
Indonesia, dengan jumlah dosen lebih dari 3.400 orang, namun publikasi
internasional bereputasi (terindeks scopus) oleh dosen Poltekkes Kemenkes
sampai Maret 2017 berjumlah 84 publikasi seperti dapat dilihat pada Tabel 1.
Jumlah publikasi ilmiah para dosen poltekkes yang masih sedikit, berdampak pada
kurang dikenalnya hasil penelitian dosen Poltekkes baik di tingkat Nasional maupun
Internasional.
Tabel 1. Publikasi Internasional Bereputasi (Terindeks Scopus) Dosen Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Tahun Jumlah
2017 (Februari) 11
2016 26
2015 22
2014 9
2013 6
2012 2
2011 3
2010 4
2007 1
Jumlah 84
Sumber: Lukman 2017
Faktor penyebab rendahnya publikasi ilmiah pada jurnal ilmiah bereputasi
internasional dari para dosen Poltekkes Kemenkes di Indonesia diduga karena
beberapa alasan, yaitu:
a. Kurangnya rasa percaya diri terhadap kualitas penelitiannya dibandingkan
dengan kualitas penelitian para ilmuwan di negara - negara yang telah maju;
b. Rendahnya kemampuan untuk menganalisis dan menginterpretasikan hasil
penelitiannya secara komprehensif;
c. Rendahnya dorongan dan motivasi para dosen untuk menuliskan hasil
penelitiannya pada jurnal ilmiah nasional terakreditasi dan bereputasi
internasional.
Untuk mendorong peningkatan kapasitas sumber daya penelitian, jumlah publikasi
ilmiah para dosen pada jurnal nasional terakreditasi dan bereputasi internasional di
lingkungan Poltekkes Kemenkes diperlukan kolaborasi dan kerja sama penelitian
antar perguruan tinggi di luar Poltekkes Kemenkes. Berdasarkan hal tersebut maka
perlu dibuat suatu Panduan Kerja Sama Penelitian yang akan menjadi pegangan
bagi dosen di lingkungan Poltekkes Kemenkes untuk melakukan kerja sama
penelitian.
B. Tujuan
Tujuan kerja sama penelitian Poltekkes Kemenkes adalah:
1. Mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan;
2. Mengoptimalkan pemanfaatan dan pendayagunaan sumber daya untuk
mempercepat penemuan atau perakitan teknologi baru berdasarkan penguasaan
ilmu pengetahuan dan teknologi,
3. Mempercepat diseminasi dan adopsi teknologi;
4. Memperluas jejaring (network) penelitian dari peneliti Poltekkes Kemenkes
dengan mitra kerja sama baik dalam dan luar negeri sehingga akan tercipta
pemanfaatan sumberdaya dan fasilitas bersama antar lembaga secara
berkesinambungan;
5. Meningkatkan kemampuan peneliti di Poltekkes Kemenkes untuk melakukan
kerja sama penelitian dengan mitra kerja sama di dalam dan luar negeri;
6. Meningkatkan pengakuan nasional dan internasional (international recognizing)
bagi penelitian yang dilakukan;
7. Meningkatkan mutu penelitian dan jumlah publikasi ilmiah dalam jurnal nasional
terakreditasi dan ilmiah bereputasi internasional;
8. Meningkatkan citation index para dosen Poltekkes Kemenkes;
9. Meningkatkan mutu dan kompetensi para dosen di Poltekkes Kemenkes.
C. Dasar Hukum
1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 13 tahun 2016 tentang Paten;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor. 12 tahun 2012 tentang Pendidikan
Tinggi;
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2006 tentang Pengesahan
Internastional Treaty on Plant Genetic Resources for Food Agriculture;
4. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan
Dosen (Lembaran Negara tahun 2005 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4586);
5. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem
Nasional Penelitian, Pengembangan, dan Penerapan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 84,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4219);
6. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2000 tentang Perjanjian
Internasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 185,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4012);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2006 tentang Perizinan Melakukan
Kegiatan Penelitian dan Pengembangan bagi Perguruan Tinggi Asing, Lembaga
Penelitian dan Pengembangan Asing, Badan Usaha Asing dan Orang Asing
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 104, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4666);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2005 tentang Alih Teknologi Kekayaan
Intelektual serta Hasil Penelitian dan Pengembangan oleh Perguruan Tinggi dan
Lembaga Penelitian dan Pengembangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4497);
10. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI Nomor 44 Tahun
2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tingggi;
11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 14 Tahun 2014 Tentang
Kerja Sama Perguruan Tinggi;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2013 tentang Pendayagunaan
Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/Menkes/PER/VIII/2009 tentang
Pengiriman dan Penggunaan Spesimen Klinik, Material Biologik dan Muatan
Informasinya;
14. Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan No.HK.02.03/III.1/007021/2016
tentang Petunjuk Teknis Kerja Sama Poltekkes Kemenkes dengan Perguruan
Tinggi, Dunia Usaha atau Pihak Lain di luar Negeri.
D. Ruang Lingkup
Panduan kerja sama bidang penelitian di lingkungan Poltekkes Kemenkes
dimaksudkan sebagai:
1. Panduan untuk memberikan keseragaman mengenai tata cara penyiapan,
pelaksanaan, pengadministrasian, pemantauan dan evaluasi dalam pelaksanaan
kerja sama penelitian di lingkungan Poltekkes Kemenkes.
2. Panduan dalam melaksanakan kerja sama yang setara, adil, saling menghormati,
menghargai, dan saling menguntungkan.
E. Pengertian
1. Kerja sama Poltekkes Kemenkes adalah kesepakatan antara Poltekkes
Kemenkes dengan perguruan tinggi lain, dunia usaha, atau pihak lain, baik di
dalam maupun di luar negeri.
2. Mitra Kerja sama adalah satu atau lebih pihak yang melakukan kerja sama
dengan Poltekkes Kemenkes.
3. Nota Kesepahaman atau disebut Memorandum of Understanding (MoU) adalah
perjanjian pendahuluan yang disepakati oleh Poltekkes Kemenkes dengan mitra
sebagai payung hukum dalam pelaksanaan kerja sama yang memuat hal-hal
umum.
4. Perjanjian Kerja Sama atau disebut Memorandum of Agreement (MoA) adalah
kesepakatan tertulis yang dibuat oleh Poltekkes Kemenkes dan mitra untuk
melaksanakan kerja sama.
5. Penelitian bersama (joint research) adalah kegiatan penelitian yang
dilaksanakan oleh kelompok dosen dari beberapa perguruan tinggi, baik dari
disiplin ilmu yang sama maupun berbeda, dan sumber pendanaan dari
pemerintah, dunia usaha/industri maupun sponsor internasional.
6. Penerbitan karya ilmiah bersama (joint publication) adalah penerbitan publikasi
ilmiah melalui pengelolaan jurnal ilmiah secara bersama-sama antar perguruan
tinggi dan/atau penulisan artikel ilmiah secara bersama-sama oleh dosen dari
perguruan tinggi yang berbeda dan/atau pertukaran artikel ilmiah untuk dimuat di
dalam berkala ilmiah yang diterbitkan oleh perguruan tinggi.
7. Hak Kekayaan Intelektual (HKI) adalah hak yang timbul dari hasil olah pikir suatu
kreativitas intelektual manusia yang menghasilkan suatu produk atau proses
yang berguna untuk manusia dan bernilai ekonomis.
8. Perjanjian Pengalihan Material (PPM) adalah kesepakatan tertulis antara
penyedia material dan penerima material atas pengalihan material yang disertai
dengan daftar material.
BAB II
PERSIAPAN PELAKSANAAN KERJA SAMA
Pelaksanaan kerja sama penelitian Poltekkes Kemenkes agar terlaksana secara
optimal perlu dilakukan berbagai persiapan, antara lain lingkup kerja sama penelitian,
persyaratan dan mitra kerja sama penelitian, prinsip dan etika kerja sama, nota
kesepahaman/MoU dan perjanjian kerja sama/MoA.
A. Lingkup Kerja Sama Penelitian, Persyaratan dan Mitra Kerja Sama Penelitian
1. Lingkup Kerja Sama Penelitian meliputi:
a. Penelitian dan pengembangan dalam bidang-bidang kesehatan yang
disepakati;
b. Penguatan kapasitas peneliti;
c. Pemanfaatan sarana dan prasarana pendukung penelitian;
d. Pertukaran tenaga ahli, informasi, publikasi, HKI, dan hasil-hasil penelitian;
e. Bentuk lain yang disepakati.
2. Persyaratan Kerja sama:
a. Memiliki lingkup kerja sama yang sesuai dan mendukung tugas serta fungsi
Poltekkes Kemenkes;
b. Memiliki kesanggupan untuk berkontribusi, diantaranya: SDM, sarana,
prasarana, dana, dan/atau sumber daya lainnya;
c. Menyanggupi untuk melaksanakan kerja sama dan mematuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan;
d. Ditandatangani oleh pihak yang berwenang dan memiliki kedudukan
seimbang antara Poltekkes Kemenkes dan mitra kerja sama.
3. Mitra Kerja sama
a. Mitra Kerja Sama, terdiri atas
1) Mitra Kerja sama Dalam Negeri, meliputi:
a). Pemerintah yaitu pemerintah pusat, pemerintah daerah, rumah sakit
pemerintah, perguruan tinggi negeri, lembaga penelitian dan
pengembangan pemerintah, dan organisasi pemerintah.
b). Non Pemerintah, yaitu badan usaha, rumah sakit swasta, perguruan
tinggi swasta, lembaga penelitian dan pengembangan swasta,
yayasan, lembaga swadaya masyarakat, lembaga nirlaba, dan badan
hukum swasta lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2) Mitra Kerja sama Luar Negeri, yaitu perguruan tinggi, rumah sakit,
organisasi internasional, lembaga swadaya masyarakat, dunia usaha dan
badan hukum luar negeri lainnya.
b. Mitra Kerja sama harus memenuhi syarat:
1) Memiliki dokumen pendirian badan hukum;
2) Memiliki profil badan hukum; dan
3) Khusus untuk Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) asing, harus
terdaftar di Kementerian Luar Negeri.
Selengkapnya Butir-butir Penjajakan Kerja Sama dapat dilihat pada Lampiran 1
B. Bentuk, Prinsip dan Etika Kerja sama
1. Bentuk Kerja sama di lingkungan Poltekkes Kemenkes meliputi:
a Kooperasi (Cooperation)
b Collaboration
c Partnership
2. Kerja sama dilaksanakan berdasarkan prinsip:
a. Transparansi dan akuntabel;
b. Kesetaraan, saling menghormati dan menghargai;
c. Mempertimbangkan keberagaman budaya;
d. Nilai tambah dalam peningkatan mutu penelitian;
e. Menguntungkan Poltekes Kemenkes dan mitra kerja sama;
f. Efektif dan efisien;
g. Partisipatif;
h. Konkret dan legalitas.
3. Kerja sama dilaksanakan berlandaskan etika:
a. Menjalin hubungan yang harmonis dan konstruktif atas dasar kejujuran,
kepercayaan, saling menghormati, dan saling menghargai;
b. Menjaga dan mengutamakan kepentingan Poltekkes Kemenkes dan mitra
kerja sama dengan tetap memperhatikan kepentingan umum;
c. Menjaga ketertiban dalam pelaksanaan kerja sama;
d. Melaksanakan kerja sama sesuai dengan kesepakatan.
C. Nota Kesepahaman/MoU dan Perjanjian Kerja sama/MoA
1. Langkah-langkah perencanaan operasional kerja sama:
a. Melakukan evaluasi diri dengan analisis yang tepat;
b. Berdasarkan hasil evaluasi diri, dipilihlah potensi yang layak dan
menguntungkan (feasible and profitable) untuk ditawarkan sebagai bentuk
kerja sama;
c. Menetapkan bentuk kerja sama yang akan dilaksanakan dan tujuan yang
akan dicapai;
d. Menetapkan ruang lingkup kerja sama, dalam negeri atau luar negeri;
e. Menentukan pihak yang memiliki potensi, membutuhkan, dan melaksanakan
kerja sama;
f. Menetapkan kewenangan dan batas kewenangan pihak yang bekerja
sama/terkait;
g. Menetapkan karakteristik kerja sama yang dilakukan mengacu pada asas
saling menguntungkan, income generating, dan resource sharing;
h. Menetapkan waktu dan tempat pelaksanaan;
i. Menetapkan pihak yang berwenang untuk melakukan monitoring dan
evaluasi;
j. Menetapkan tindak lanjut berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.
Kegiatan kerja sama yang dilakukan dengan pihak lain hendaknya dituangkan
dalam naskah kesepahaman yang dibuat antara kedua belah pihak yang disebut
dengan Piagam Kerja sama atau Memorandum of Understanding (MoU).
Selengkapnya Butir-butir Kerja sama dapat dilihat pada Lampiran 2.
2. Isi Naskah Nota Kesepahaman paling sedikit memuat:
a. Judul;
b. Waktu dan tempat penandatanganan;
c. Identitas para pihak (Poltekes Kemenkes dan mitra kerja sama), didahului
dengan nama institusinya;
d. Konsiderans/pertimbangan dalam penyusunan;
e. Maksud dan tujuan;
f. Ruang lingkup;
g. Pelaksanaan (ada koordinator pelaksana, kegiatan pemantauan dan
evaluasi);
h. Hak dan kewajiban;
i. Pembiayaan;
j. Hasil kerja sama/ Hak Kekayaan Intelektual;
k. Kerahasiaan;
l. Force majeure;
m. Penyelesaian perselisihan;
n. Jangka waktu;
o. Penghentian perjanjian (sanksi);
p. Amandemen/ addendum;
q. Lain-lain;
r. Penutup;
s. Pihak penandatangan.
Selengkapnya butir-butir Kerja sama dapat dilihat pada Lampiran 3.
Pelaksanaan kerja sama berdasarkan naskah perjanjian kerja sama wajib
dilengkapi dengan rencana kerja (action plan) yang disusun berdasarkan
kesepakatan antara Poltekkes Kemenkes dan Mitra kerja sama. Dalam hal
pelaksanaan kerja sama terjadi pengalihan material, wajib menggunakan PPM.
BAB III
PELAKSANAAN KERJA SAMA
A. Proses Pelaksanaan Kerja Sama Penelitian
Kegiatan kerja sama penelitian dilaksanakan dengan tahapan dan prosedur sebagai
berikut :
1. Peneliti dan atau Poltekkes Kemenkes sebagai Inisiator Kerja Sama
Penelitian
a. Penjajakan kerja sama dan analisis calon mitra oleh peneliti.
Penjajakan sebagai tahapan awal kerja sama dimaksudkan untuk
memperoleh informasi tentang profil peneliti atau lembaga mencakup
kompetensi dan rekam jejak serta peluang untuk pelaksanaan kerja sama.
Penjajakan dapat diawali secara informal dan dilanjutkan dengan penjajakan
formal melalui surat;
b. Mitra kerja sama luar negeri harus memiliki Surat Ijin Penelitian (SIP)
Kemenristekdikti setelah memperoleh kesepakatan dengan mitra kerja sama
dalam bentuk MoU dan MoA;
c. Pengkajian dan analisis kerja sama (MoU) oleh peneliti bersama unit
penelitian dan unit kerja sama. Pengkajian dan analisis kerja sama ditinjau dari
segi keuntungan dan kerugian, prospek kerja sama baik jangka pendek
maupun jangka panjang serta kontribusinya terhadap pengembangan
lembaga;
d. Perumusan butir/pasal kerja sama (MoA) oleh peneliti dengan mitra kerja
sama;
e. Rencana kerja sama penelitian dalam negeri dilaporkan kepada BPPSDM
Kesehatan cq. Pusdik SDM Kesehatan, khusus untuk rencana kerja sama
penelitian dengan mitra kerja sama luar negeri harus mendapatkan
persetujuan dari BPPSDM Kesehatan;
f. Pengesahan kerja sama oleh Direktur Poltekkes dan Pimpinan Mitra Kerja
sama;
g. Penandatanganan butir/pasal kerja sama (MoA) oleh Direktur Poltekkes
Kemenkes dan Pimpinan mitra kerja sama;
h. Pelaksanaan kerja sama penelitian oleh peneliti terkait di lingkungan
Poltekkes Kemenkes bersama mitra kerja sama sesuai dengan kerangka
acuan atau proposal kegiatan penelitian, setelah memperoleh persetujuan etik
(ethical approval) dari Komisi Nasional Etik Penelitian Kesehatan yang
terakreditasi. Selengkapnya butir-butir telaah etik dapat dilihat pada Lampiran
8;
i. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama oleh Direktur Poltekkes
Kemenkes dan pimpinan mitra kerja sama, atau tim yang ditunjuk oleh kedua
belah pihak;
j. Hasil penelitian wajib menghasilkan publikasi ilmiah untuk kepentingan
bersama.
2. Mitra Kerja Sama sebagai Inisiator Kerja Sama Penelitian
a. Mitra kerja sama yang akan mengajukan kerja sama dengan Poltekkes
Kemenkes harus mengajukan permohonan kerja sama penelitian kepada
Direktur Poltekkes Kemenkes dengan melampirkan proposal penelitian dan
mengisi formulir kelayakan kerja sama penelitian;
b. Pengkajian dan analisis kerja sama penelitian oleh unit penelitian dan kerja
sama dan mengeluarkan rekomendasi apakah kerja sama dilanjutkan atau
tidak. Apabila kerja sama penelitian dapat dilanjutkan maka disusun rumusan
kerja sama;
c. Rencana kerja sama penelitian dalam negeri dilaporkan kepada BPPSDM
Kesehatan cq. Pusdik SDM Kesehatan, khusus untuk rencana kerja sama
penelitian kerja sama luar negeri harus mendapatkan persetujuan dari
BPPSDM Kesehatan;
d. Pengesahan kerja sama oleh Direktur Poltekkes dan Pimpinan Mitra Kerja
sama;
e. Penandatanganan butir/pasal kerja sama (MoA) oleh Direktur Poltekkes
Kemenkes dan Pimpinan mitra kerja sama;
f. Pelaksanaan kerja sama Penelitian oleh peneliti terkait di lingkungan
Poltekkes Kemenkes bersama mitra kerja sama sesuai dengan kerangka
acuan atau proposal kegiatan penelitian, setelah memperoleh persetujuan etik
(ethical approval) dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan yang terakreditasi;
g. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama oleh Direktur Poltekkes
Kemenkes dan pimpinan mitra kerja sama, atau tim yang ditunjuk oleh kedua
belah pihak;
h. Hasil penelitian wajib menghasilkan publikasi ilmiah untuk kepentingan
bersama.
B. Hak dan Kewajiban Peneliti (Peneliti inisiator dan peneliti mitra kerja sama)
1. Hak Peneliti
a. Menggunakan hasil penelitian dan pengembangan yang berupa data,
informasi, teknologi, prototipe dan atau rekomendasi untuk pengembangan
penelitian;
b. Dapat menerima imbalan jasa sesuai dengan perjanjian kerja sama.
2. Kewajiban Peneliti
a. Menyiapkan rancangan kegiatan teknis/ilmiah;
b. Melaksanakan penelitian dan pengembangan sesuai protokol penelitian;
c. Membuat laporan penelitian;
d. Merahasiakan hasil penelitian dan pengembangan sesuai dengan perjanjian;
e. Mempublikasikan hasil penelitian, perolehan HKI/Hak Paten bekerja sama
dengan mitra kerja sama.
C. Hak dan Kewajiban Poltekkes Kemenkes
1. Hak Poltekkes Kemenkes
a. Menggunakan hasil penelitian dan pengembangan berupa data, informasi,
teknologi, prototipe dan atau rekomendasi untuk pengembangan penelitian
sesuai kesepakatan dengan peneliti;
b. Memfasilitasi dan memberi masukan terhadap pelaksanaan penelitian;
c. Menghentikan kerja sama yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan
perjanjian dengan terlebih dahulu mendiskusikan dengan pihak mitra kerja
sama;
d. Mengelola biaya kerja sama yang antara lain berupa biaya operasional
penelitian dan atau biaya pembinaan/pengendalian sesuai dengan
perjanjian.
2. Kewajiban Poltekkes Kemenkes
a. Menyusun rencana kerja bersama dengan mitra kerja sama yang dituangkan
dalam kerangka acuan;
b. Menyediakan peneliti, anggota peneliti, teknisi, dana, sarana, dan atau
bimbingan yang diperlukan sesuai perjanjian;
c. Melaksanakan kegiatan kerja sama;
d. Mengarahkan, membimbing, memberikan masukan dan saran kepada para
pelaksana guna keberhasilan kerja sama;
e. Merahasiakan hasil penelitian dan pengembangan sesuai dengan perjanjian;
f. Menyampaikan laporan hasil pelaksanaan kerja sama penelitian kepada
Badan PPSDM Kesehatan dan pihak-pihak yang terkait lainnya.
D. Hak dan Kewajiban Mitra Kerja Sama
1. Hak Mitra Kerja Sama
a. Menggunakan hasil penelitian dan pengembangan yang berupa informasi,
teknologi, prototipe dan atau rekomendasi sesuai dengan perjanjian;
b. Memfasilitasi dan memberi masukan terhadap pelaksanaan penelitian;
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan penelitian;
d. Menghentikan kerja sama yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan
perjanjian dengan terlebih dahulu mendiskusikan dengan Poltekkes
Kemenkes;
e. Menerima laporan hasil pelaksanaan kerja sama dari Poltekkes Kemenkes
sesuai dengan perjanjian;
f. Memperoleh dan mengelola dana penyelenggaraan penelitian sesuai
dengan perjanjian.
2. Kewajiban Mitra Kerja Sama
a. Menyusun rencana kerja sama Poltekkes Kemenkes yang dituangkan dalam
Naskah kerja sama;
b. Menyediakan dana, sarana, SDM, dan atau fasilitas lain yang diperlukan
sesuai perjanjian;
c. Merahasiakan hasil penelitian dan pengembangan sesuai dengan perjanjian;
d. Mempublikasikan hasil penelitian, perolehan HKI/Hak Paten bekerja sama
dengan peneliti Poltekkes Kemenkes.
E. Pembiayaan Kerja Sama
Sumber pembiayaan kerja sama berasal dari:
1. Poltekkes Kemenkes dan mitra kerja sama;
2. Salah satu pihak kerja sama dan/atau;
3. Pihak ketiga atau pihak lain yang disepakati Poltekkes Kemenkes dan mitra kerja
sama. Dalam hal pembiayaan penelitian yang bersumber dari pihak ketiga, maka
dana digunakan secara bersama-sama untuk kepentingan penelitian. Semua
pihak yang terlibat menyepakati nilai nominal dan butir-butir yang didanai dan
pelaksanaannya mengacu pada kesepakatan yang ada pada pasal/butir kerja
sama.
F. Indikator Keberhasilan
Kerja sama Poltekkes Kemenkes dan mitra kerja sama perlu dievaluasi secara
berkala dengan memperhatikan indikator keberhasilan sebagai berikut:
1. Diperoleh nilai tambah bagi kedua belah pihak baik secara ekonomi maupun
pengembangan.
2. Etika kerja sama dan aturan yang berlaku ditaati oleh kedua belah pihak.
3. Jumlah kerja sama penelitian meningkat.
4. Pelaksanaan kerja sama penelitian tepat waktu.
5. Hasil penelitian kerja sama dipublikasikan.
6. Kerja sama penelitian dengan mitra kerja sama berkesinambungan.
G. Luaran Kerja sama
Luaran kerja sama dapat berupa:
1. Data dan informasi yang dipublikasikan melalui alih ilmu pengetahuan dan
teknologi dalam workshop, seminar, diskusi publik, dan kegiatan ilmiah lainnya;
2. Hasil pengembangan berupa teknologi, formula, prototipe dan atau rekomendasi
serta kebijakan yang dapat digunakan oleh Poltekkes Kemenkes dan atau mitra
kerja sama untuk keperluan sendiri sesuai dengan perjanjian;
3. Hasil kerja sama penelitian dan pengembangan yang berupa produk dapat
dimanfaatkan secara proporsional sesuai dengan perjanjian, yang menjadi
hak/bagian Poltekkes Kemenkes disetor ke kas negara;
4. Jika hasil kerja sama penelitian dan pengembangan tersebut berpotensi menjadi
kekayaan intelektual, maka pemanfaatannya diatur sebagai berikut :
a. Kedua belah pihak berkewajiban menjaga kerahasiaan pelaksanaan dan hasil
kerja sama sampai dengan permohonan HKI dikabulkan oleh instansi yang
berwenang;
b. Kerja sama penelitian dan pengembangan dimana Poltekkes Kemenkes
menyediakan seluruh dana, sarana, teknologi, sementara mitra kerja sama
hanya menyediakan lahan, tempat, dan alat maka HKI sepenuhnya milik
Poltekkes Kemenkes. Jika HKI dikomersialkan maka pihak Poltekkes
Kemenkes wajib memberikan royalti kepada peneliti dan pihak mitra kerja
sama yang besarnya akan diatur kemudian;
c. Kerja sama penelitian dan pengembangan dimana teknologi, dana, sarana,
prasarana, serta rancangan penelitian dan pengembangan disediakan oleh
mitra kerja sama, sedangkan Poltekkes Kemenkes hanya menyediakan
tenaga kerja maka HKI dapat sepenuhnya menjadi milik mitra kerja sama. Jika
HKI dikomersialkan maka pihak mitra kerja sama wajib memberikan royalti
kepada peneliti dan Poltekkes Kemenkes yang besarnya akan diatur
kemudian;
d. Kerja sama penelitian dan pengembangan yang sumber dayanya merupakan
kontribusi dari kedua belah pihak, maka HKI dari hasil kerja sama tersebut
menjadi milik bersama dimana pemanfaatannya secara komersial diatur
sesuai dengan kontribusi masing-masing pihak.
H. Skema/Alur Pelaksanaan Kerja Sama Penelitian
1. Peneliti dan atau Poltekkes Kemenkes Sebagai Inisiator Kerja sama Penelitian
Diagram 1. Skema/Alur Pelaksanaan Kerja Sama Penelitian
Mitra Luar negeri Mengajukan
SIP (Ristekdikti)
Rekomendasi
Monitoring dan Evaluasi Kerja sama
Pelaksanaan Kerja sama Penelitian
Penandatanganan Nota Kerja sama
Penelitian
Draft dikomunikasikan dengan
pihak mitra
Penyusunan draft butir –butir kerja sama
Penjajakan dan Analisis Calon Mitra
Inisiasi Kerja Sama Penelitian dari Poltekkes Kemenkes
Tidak
Disepakati
Disepakati
Disepakati
Hasil Kerja Sama Penelitian
Melapor ke Badan PPSDM Kesehatan cq. Pusdik SDM
Kesehatan
Tidak
Disepakati
Konsultasi dengan Direktur Poltekkes Kemenkes
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Rekomendasi
2. Peneliti dan atau Poltekkes Sebagai Mitra Kerja Sama Penelitian
Diagram 2. Skema/Alur Pelaksanaan Penelitian
Disepakati
Rekomendasi
Monitoring dan Evaluasi Kerja Sama
Pelaksanaan Kerja Sama Penelitian
Penandatanganan Nota Kerja sama
Penelitian
Konsultasi dengan Direktur Poltekkes Kemenkes
Draft dikomunikasikan dengan pihak mitra
Penyusunan Draft butir –butir kerja sama
Pengkajian dan Analisis Calon Mitra
Permohonan Kerja Sama
Tidak
Disepakati
Disepakati
Hasil Kerja Sama Penelitian
Tidak
Disepakati
Melapor ke Badan PPSDM Kesehatan
cq. Pusdik SDM Kesehatan
Mitra Luar negeri Mengajukan
SIP (Ristekdikti)
Komisi Etik
Penelitian Kesehatan
Rekomendasi
BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KERJA SAMA PENELITIAN
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama penelitian perlu dilakukan untuk
melihat keberhasilan kerja sama mengacu pada asumsi kuantitas dan kualitas, nilai
tambah bagi kedua belah pihak, income generating, dan etika kerja sama sangat
diperlukan. Keberhasilan kerja sama dari segi kuantitas didasarkan pada jumlah kerja
sama yang telah dilakukan dalam suatu kurun waktu tertentu dan income generating.
Keberhasilan kerja sama dari segi kualitas didasarkan pada keberlanjutan
(sustainability) dan pengembangan jejaring kerja sama serta output penelitian antara
lain publikasi, prototipe dan karya lain sebagai bagian hasil kerja sama penelitian. Butir-
butir monitoring dan evaluasi selengkapnya dapat dilihat pada lampiran 6.
A. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kerja Sama Penelitian
Kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama penelitian dilakukan
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama penelitian
dilaksanakan oleh unit yang relevan di Poltekkes Kemenkes dan mitra kerja
sama, terdiri atas orang yang ahli/menguasai prinsip-prinsip monitoring dan
evaluasi serta seluk-beluk jenis kegiatan yang diawasi;
2. Setiap pelaksanaan kerja sama penelitian wajib dilaksanakan dengan kegiatan
monitoring dan evaluasi dan hasilnya dilaporkan secara tertulis;
3. Monitoring dilakukan untuk menjamin agar tahap-tahap pelaksanaan penelitian
terlaksana dengan baik dan mencapai tujuan yang diharapkan;
4. Evaluasi dilaksanakan untuk mengkaji apakah kerja sama dapat diteruskan,
dikembangkan menjadi kegiatan kerja sama baru yang merupakan kelanjutan
kerja sama sebelumnya atau dihentikan;
5. Untuk meningkatkan kelancaran pelaksanaan kerja sama penelitian, Pimpinan
institusi terkait, bila dianggap perlu dan atas persetujuan pihak yang bekerja
sama, menunjuk seseorang/tim yang melakukan kunjungan kerja untuk
memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kerja sama ke tempat pelaksanaan
kegiatan kerja sama, atas biaya program kegiatan kerja sama;
6. Bentuk kegiatan monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh seseorang atau tim
harus sesuai dengan perencanaan kegiatan kerja sama dan disepakati oleh (tim)
pemantau dan evaluator serta pihak yang bekerja sama menggunakan instrumen
monev;
7. Masukan hasil monitoring dan evaluasi dilakukan secara tertulis dan diserahkan
kepada pimpinan institusi terkait dengan tembusan kepada penanggung jawab
pelaksana kerja sama selambat-lambatnya empat belas hari setelah kegiatan
monitoring dan evaluasi dilaksanakan;
8. Apabila setelah dilakukan monitoring dan evaluasi serta dalam jeda waktu 1
tahun tidak terjadi kegiatan kerja sama maka nota kerja sama ditinjau kembali
untuk dilanjutkan atau dihentikan;
9. Kegiatan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerja sama merujuk kepada
ketentuan yang telah dibuat secara bersama.
(5W, 1H)
B. Pelaporan Hasil Pelaksanaan Kerja Sama Penelitian
Penanggung jawab pelaksanaan kerja sama penelitian wajib memberikan laporan
periodik (semesteran) atau laporan akhir kegiatan bila kegiatan yang dilaksanakan
memerlukan waktu 2 (dua) bulan atau lebih. Materi pelaporan pelaksanan kerja
sama sekurang-kurangnya memuat informasi mengenai:
1. Nama program kerja sama;
2. Latar belakang dilaksanakannya kerja sama;
3. Tujuan/sasaran kerja sama;
4. Bidang dan cakupan kegiatan;
5. Bentuk/jenis kegiatan;
6. Jangka waktu kegiatan;
7. Institusi dan unit kerja yang terlibat;
8. Sumber daya yang digunakan meliputi sumber daya manusia dan non manusia;
9. Hasil-hasil kuantitatif dan kualitatif kegiatan kerja sama;
10. Manfaat, kelebihan dan kekurangan implementasi kegiatan kerja sama;
11. Pertanggung jawaban keuangan;
12. Kemajuan dan evaluasi pelaksanaan (proses).
Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah berakhir masa berlakunya suatu kerja
sama yang tidak diperpanjang lagi, seseorang atau tim wajib melaporkan hasil akhir
kegiatan kerja sama penelitian kepada Pimpinan institusi terkait melalui inisiator
kegiatan.
1. Pelaksanaan kerja sama penelitian dapat diperpanjang berdasarkan keperluan
yang ditentukan oleh:
a. Laporan kegiatan program;
b. Kesepakatan antara pihak dari Poltekkes Kemenkes dengan pihak mitra
kerja sama.
2. Lama perpanjangan kerja sama penelitian ditetapkan atas dasar kesepakatan
dari pihak Poltekkes Kemenkes dengan mitra kerja sama.
Kegiatan kerja sama penelitian dapat dihentikan oleh salah satu pihak jika terdapat
penyimpangan yang tidak dapat diperbaiki. Pemutusan kerja sama penelitian
dilakukan setelah kedua belah pihak melakukan musyawarah dan tidak dapat
menemukan kata sepakat.
Kegiatan kerja sama penelitian yang melibatkan mitra peneliti asing sesuai dengan
Peraturan Pemerintah nomor 41 tahun 2006 tentang Perizinan bagi Perguruan
Tinggi Asing, Lembaga Penelitian dan Pengembangan Asing, Badan Usaha Asing
dan Orang Asing dalam melakukan kegiatan penelitian dan pengembangan di
Indonesia wajib melaporkan secara berkala sesuai ketentuan kepada pihak
Kemenristekdikti. Laporan dimulai dari kedatangan, penyerahan laporan kemajuan,
laporan akhir sampai pengawasan terkait dengan sampel dan objek penelitian yang
berasal dari Indonesia. Sampel yang akan dibawa ke negara mitra kerja sama harus
sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku mengenai PPM diperbolehkan
pertukaran sampel dan specimen antar negara untuk kepentingan penelitian, yang
salah satunya diatur dalam Undang-undang nomor 4 tahun 2006 tentang
Pengesahan Internastional Treaty on Plant Genetic Resources for Food Agriculture
dan Permenkes Nomor 657/Menkes/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Material Biologik dan Muatan Informasinya.
C. Pengelolaan Barang Milik Negara
Pelaksanaan kerja sama penelitian dapat memanfaatkan barang miliki negara c.q
Poltekkes Kemenkes dan/atau mitra kerja sama sesuai dengan peraturan
Kementerian Keuangan. Kerja sama penelitian yang memerlukan peralatan selama
dan setelah proses penelitian selesai, maka alat penelitian tersebut akan menjadi
milik negara dan dikelola oleh pengelola barang milik negara di Poltekkes Kemenkes
dan/atau mitra kerjanya dan ditetapkan status barang milik negara sesuai dengan
peraturan Kementerian Keuangan.
D. Publikasi Bersama (Joint Publication)
Hasil kerja sama penelitian diharuskan menghasilkan publikasi sebagai bagian
temuan dari penelitian yang akan diketahui oleh masyarakat umum. Kerja sama
penelitian dapat menghasilkan beberapa publikasi yang diterbitkan di jurnal ilmiah,
prosiding, buku dan lainnya. Publikasi penelitian yang terpenting adalah di jurnal
ilmiah, mengingat publikasi pada jurnal bertujuan sebagai registrasi, sertifikasi, dan
rekognisi penelitian yang sudah dilakukan.
1. Registrasi maksudnya adalah agar rekan sejawat mengetahui siapa yang
pertama memberikan kontribusi atau melakukan penelitian tentang topik tertentu.
Registrasi ini juga bermakna bahwa penelitian yang dipublikasikan adalah benar
penelitian original. Pemeriksaan atas originalitas artikel pada jurnal yang
berkualitas baik dilakukan oleh rekan sejawat yang aktif melakukan penelitian
pada topik yang sama.
2. Sertifikasi artinya publikasi yang dikeluarkan oleh seorang peneliti akan
memberikan label kualitas penelitian yang dilakukan.
3. Rekognisi artinya publikasi seseorang akan menjadi catatan permanen baginya.
Bila karyanya itu bermanfaat dan digunakan sebagai rujukan berbagai penelitian
lanjutan, maka publikasi tersebut akan selalu disitasi.
Publikasi harus dilakukan pada jurnal yang menjamin semua tujuan (registrasi,
sertifikasi dan rekognisi) tercapai, oleh karena itu pemilihan jurnal menjadi sangat
penting. Kriteria dalam memilih jurnal sebagai tempat publikasi adalah sebagai
berikut:
1. Harus dipilih jurnal yang menyediakan editor dan proses review yang baik;
2. Pilihlah jurnal yang sudah terbit secara online untuk memudahkan komunikasi;
3. Yakinkan jurnal yang dipilih adalah jurnal yang diindeks pada pengindeks
bereputasi, dengan indeks pada pengindeks bereputasi maka jurnal tersebut
sudah melalui proses yang sangat ketat untuk diterima sehingga sebaran artikel
kita menjadi sangat luas;
4. Hindari jurnal predator dan abal-abal yang hanya mencari keuntungan dari biaya
publikasi tanpa adanya proses editor dan review yang sesuai kaidah
Penelitian yang dipublikasikan haruslah penelitian yang original dan bebas plagiasi.
Substansi yang original berarti pokok bahasan dalam artikel yang akan diterbitkan
belum pernah dipublikasikan sebelumnya. Substansi penelitian yang original harus
diperiksa pada saat memulai penelitian. Berdasarkan hal tersebut maka
penelusuran melalui akses data base dan pengindeks jurnal menjadi sangat
penting.
Penulis adalah orang-orang yang memberikan kontribusi substansial pada
penelitian dan penulisan artikel yang dipublikasikan. Umumnya kontribusi tersebut
dalam konsep, desain, pelaksanaan, atau interpretasi hasil penelitian serta
penuangannya dalam artikel, urutan nama pada baris pengarang, tidak ada aturan
baku. Jadi urutan kepengarangan merupakan kesepakatan kedua belah pihak.
Namun yang paling penting adalah konsistensi dalam penulisan afiliasi secara baik
dan benar. Bagi editor dan reviewer jurnal, penulisan afiliasi merupakan identitas
instansi resmi yang dapat dipercaya sehingga hasilnya dapat dipertanggung
jawabkan. Oleh karena itu penulisan afiliasi yang disarankan untuk Poltekkes
Kemenkes dapat mengikuti format sebagai berikut:
Nama Penulis ditulis lengkap dan tidak menggunakan gelar serta jabatan
(dosen/mahasiswa). Departemen atau program studi dapat diterjemahkan dalam
Bahasa Inggris dengan baku dan standar untuk penulisan nama resmi Politeknik
Kesehatan tidak diterjemahkan ke dalam Bahasa Inggris serta tidak disingkat
menjadi Poltekkes Kemenkes. Lokasi Poltekkes Kemenkes harus ada nama jalan,
Kota dan Negara, serta tidak diterjemahkan.
Nama Penulis
Departement/Program Studi/Kelompok Penelitian
Politeknik Kesehatan …….. Kementerian Kesehatan
Nama Jalan, …. Kota, Indonesia
BAB V
PENUTUP
Panduan kerja sama Penelitian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan SK Kepala Badan
PPSDM Kesehatan. Bilamana dikemudian hari terdapat perubahan akibat
diterbitkannya peraturan baru oleh pemerintah yang berkaitan dengan kerja sama
Poltekkes Kemenkes, maka akan dilakukan penyesuaian sebagaimana mestinya.
Semoga dengan diterbitkannya Panduan Kerja sama Penelitian Poltekkes Kemenkes
akan meningkatkan jumlah kerja sama yang terjalin antara Poltekkes Kemenkes dengan
mitra kerja sama perguruan tinggi lainnya baik dalam maupun luar negeri, yang dapat
meningkatkan kualitas penyelenggaraan pendidikan dan akreditasi Poltekkes
Kemenkes.
DAFTAR PUSTAKA
Kemenristekdikti, (2017). Panduan Pelaksanaan Penelitian Dan Pengabdian Kepada
Masyarakat Di Perguruan Tinggi Edisi XI Tahun 2017, Direktorat Riset Dan Pengabdian Kepada Masyarakat, Direktorat Jenderal Penguatan Riset Dan Pengembangan Kementerian Riset, Teknologi, Dan Pendidikan Tinggi.
Keputusan Kepala Badan PPSDM Kesehatan No.HK.02.03/III.1/007021/2016 tentang
Petunjuk Teknis Kerja sama Poltekkes Kemenkes dengan Perguruan Tinggi, Dunia Usaha atau Pihak Lain di luar Negeri.
Lukman, (2017). Fast and Future Publikasi Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan, Disampaikan dalam Pertemuan Koordinasi Nasional Implementasi Tri Dharma Perguruan Tinggi Pada Poltekkes Kemenkes Tahun 2017.
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2006 tentang Perizinan Melakukan Kegiatan
Penelitian dan Pengembangan bagi Perguruan Tinggi Asing, Lembaga Penelitian dan Pengembangan Asing, Badan Usaha Asing dan Orang Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4666).
Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2005 tentang Alih Teknologi Kekayaan
Intelektual serta Hasil Penelitian dan Pengembangan oleh Perguruan Tinggi dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4497).
Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi RI Nomor 44 Tahun 2015
tentang Standar Nasional Pendidikan Tingggi. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 14 Tahun 2014 Tentang Kerja
sama Perguruan Tinggi. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2013 tentang Pendayagunaan Tenaga
Kesehatan Warga Negara Asing. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/Menkes/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman
dan Penggunaan Spesimen Klinik, Material Biologik dan Muatan Informasinya. Undang-undang nomor 4 tahun 2006 tentang Pengesahan Internastional Treaty on
Plant Genetic Resources for Food Agriculture. Undang-undang Republik Indonesia Nomor. 12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi.
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 13 tahun 2016 tentang Paten. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen
(Lembaran Negara tahun 2005 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4586).
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional
Penelitian, Pengembangan, dan Penerapan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 84, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4219).
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2000 tentang Perjanjian
Internasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4012).
Lampiran 1. Formulir Penjajakan Kerja sama Penelitian
FORMULIR PENJAJAKAN KERJA SAMA PENELITIAN
A. Institusi/Lembaga Mitra Kerja sama
Nama :
Alamat :
Badan Hukum :
Ijin Operasional Lembar :
Status kelembagaan : Dalam dan luar negeri : (Pemerintah/Swasta/BLU)
B. Peneliti
Nama : NIP/NIDN : Pangkat/Golongan : Jabatan fungsional : Pendidikan terakhir : Kompetensi : Pengalaman Penelitian : (Tiga tahun terakhir)
No. Judul Penelitian Tahun Sumber dana Keterangan
Publikasi Penelitian : (Tiga tahun terakhir)
No. Judul Publikasi Tahun Lembaga publikasi
Keterangan
Penghargaan Paten/Hak Kekayaan Intelektual (HKI) : (Tiga tahun terakhir)
No. Nama Karya Bentuk Penghargaan
Paten HKI Nasional/Internasional
Penerbitan Buku ber- ISBN : (Tiga tahun terakhir)
No. Judul Buku Nomor dan Tahun
Keterangan
Kegiatan Pertemuan Ilmiah (Seminar, Workshop, Simposium, Pelatihan): (Tiga tahun terakhir)
No. Judul Kegiatan Lembaga Pelaksana
Tahun Keterangan
Lampiran 2. Contoh Nota Kesepahaman
NOTA KESEPAHAMAN
....................................................................
DENGAN
LOGO
MITRA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
Nomor : /...
Nomor : /
Pada hari ini ........ Tanggal ......... Bulan .......... Tahun ..............., bertempat di
..................................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. .......................................................................... (Pimpinan/Wakil Mitra kerja),
......................................(Jabatan Pimpinan/Wakil Mitra kerja) , dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama (Institusi Mitra kerja), berkedudukan di ..................................................., selanjutnya
dalam nota kesepahaman inidisebut PIHAK PERTAMA;
II. …………………………………., Direktur Politeknik Kesehatan, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Universitas Negeri Semarang, berkedudukan di Sekaran Gunungpati,
Semarang, PO Box 50229, selanjutnya dalam nota kesepahaman ini disebut PIHAK KEDUA;
Bersepakat untuk mengadakan kerja sama dalam rangka pengembangan kompetensi dan
peningkatan kualitas penelitian antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
Pelaksanaan Nota Kesepahaman akan diatur dalam Perjanjian Kerja sama yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.
Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat diperbaharui atas
kesepakatan kedua belah pihak. Dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dibubuhi materai cukup
dengan memiliki kekuatan hukum yang sama, dipegang satu rangkap oleh PIHAK PERTAMA
dan satu rangkap oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
........................................ ........................................
Lampiran 3. Contoh Perjanjian Kerja sama (MoA)
PERJANJIAN KERJA SAMA (MOA)
LOGO
MITRA
NOTA KESEPAHAMAN KERJA SAMA
ANTARA
POLITEKNIK KESEHATAN……
DENGAN
.......................................................................
NOMOR: …........................................
NOMOR: ........................................…
TENTANG
.......................................................................
Pada hari ………………… tanggal ……………. bulan …………….. tahun , kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Direktur Politeknik Kesehatan, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA,
2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dan atas nama .......................... (Instansi Mitra kerja), selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut sebagai
PARA PIHAK
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam rangka ..............................,
dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
DASAR HUKUM
1. ................................
2. ................................
dst ...............................
Pasal 2
TUJUAN
Kesepahaman antara PARA PIHAK bertujuan untuk ..........................................
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Nota Kesepahaman ini meliputi:
1. ..................................
2. ..................................
dst ................................
Pasal 4
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 tersebut di atas,
PARA PIHAK sepakat berbagi peran dan kewajiban sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA:
1. ..................................
2. ..................................
dst .................................
PIHAK KEDUA:
1. ..................................
2. ..................................
dst .................................
Pasal 5
PELAKSANAAN KERJA SAMA
1. Mekanisme pelaksanaan kerja sama ini secara lengkap akan dituangkan dalam Kerangka
Acuan Kerja yang dibuat oleh PARA PIHAK, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Nota Kesepahaman ini;
2. Untuk efektifnya pelaksanaan Nota Kesepahaman ini, PIHAK PERTAMA menunjuk dan
memberi kuasa kepada Satuan Pengawas Intern dibawah koordinasi Pembantu Direktur II
Politeknik Kesehatan…, dan PIHAK KEDUA menunjuk dan memberi kuasa kepada
........................................ untuk melakukan segala tindakan yang dianggap perlu dalam
pelaksanaan kegiatan teknis kerja sama ini;
3. PARA PIHAK menyampaikan laporan secara berkala kepada atasan masing-masing atas
perkembangan pelaksanaan Nota Kesepahaman ini.
Pasal 6
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari Nota Kesepahaman ini menjadi beban anggaran
PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA dengan mengacu kepada ketentuan yang berlaku.
Pasal 7
JANGKA WAKTU
Nota Kesepahaman ini berlaku selama … terhitung sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.
Pasal 8
LAIN-LAIN
1. Nota Kesepahaman ini dapat dilakukan perpanjangan dan atau penghentian atas
persetujuan PARA PIHAK;
2. Jika dikemudian hari ada hal-hal lain di luar yang disebutkan dalam pasal 2, akan disepakati
PARA PIHAK dan dituangkan secara tertulis dalam suatu perubahan (addendum) yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.
Pasal 9
PENUTUP
Hal-hal yang belum diatur dalam Nota Kesepahaman ini, akan diatur lebih lanjut tersendiri.
Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat dalam rangkap 2 bermaterai cukup, yang
ditandatangani kedua belah pihak, yang masing-masing mempunyai kekuatan hokum yang
sama dan mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
................................................... ……………………………….
Mengetahui:
..................................................................,
......................................................................
Lampiran 4. Contoh Berita Acara
BERITA ACARA
No. ………….
Pada hari ini ……, tanggal ….. bulan….. tahun…… yang bertanda tangan dibawah ini
saya :
Nama : …………………
Jabatan : …………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : …………………..
Jabatan : …………………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa :
Pada tanggal …….bulan…… tahun….., pihak pertama atas nama Politeknik Kesehatan telah
melakukan pertemuan dengan pihak kedua, dengan hasil pertemuan yang telah disepakati
sebagai berikut:
…………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
…………., ………. 201..
Pihak Pertama Pihak Kedua
…………………….. ……………………..
Lampiran 5. Contoh Surat Pernyataan Originalitas
KOP PERGURUAN TINGGI --------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN ORIGINALITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
N I P :
Pangkat/Golongan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya yang berjudul ............................................................................................................................................ yang diusulkan dalam skim .................................. ..................... T.A. 20…bersifat
original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
........, ..............20…..
Mengetahui, Yang menyatakan,
Materai 6000
(..........................................*) (...........................................**)
*) Ditandatangani oleh Ketua Lembaga Penelitian **) Ditandatangani oleh Penulis/ Peneliti
Lampiran 6
FORMAT MONITORING DAN EVALUASI KERJA SAMA PENELITIAN
DAN PUBLIKASI
Judul Penelitian : ...................……….……………………………………………
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Peneliti Utama : ....................................................................................................
NIP/NIK/ID lainnya : ...................………………….………………………….
Perguruan Tinggi : .........................................................................................
Fakultas/Jurusan/Program Studi : ……….…………........................................
Perguruan Tinggi Mitra Kerja sama : ....………………………………… ……
Tahun Pelaksanaan Penelitian : ………………………..
Biaya yang diusulkan : Rp. ……………………
Biaya yang disetujui : Rp. ……………............
Realisasi : Rp……………………..
A. Kriteria Penilaian
No Unsur Penilaian Bobot (%) Skor Nilai Catatan Pemantau
1. Kualitas Penelitian
a. Ketepatan metode
b. Pencapaian hasil
c. Kesesuaian hasil dengan
rencana awal
15
2. Komitmen mitra kerja sama
a. Pendanaan penelitian
b. Hak atas ata/hasil penelitian
c. Kunjungan peneliti mitra ke
institusi peneliti lokal
d. Kunjungan peneliti lokal ke
institusi mitra kerja sama
15
3. Keterlibatan mahasiswa a.
a. D3/D4/S1
b. S2
c. S3
10
4. Kualitas jurnal internasional
yang dituju
a. Nama jurnal
b. Alamat dewan redaksi
c. Editorial board
d. Impact factor
15
5. Progres luaran artikel
a. Draft
b. Naskah
c. Submitted
d. Reviewed
e. Accepted
f. Published
15
6. Manajemen penelitian
a. Sistim pengelolaan
b.Basis data
c. Dokumentasi penelitian
d. Ketersediaan logbook
e. Laporan keuangan
15
7. Tim peneliti
a. Komitmen
c. Kerja sama tim
10
8. Keberlanjutan kerja sama
penelitian
5
Jumlah
Skor: 1 = sangat kurang, 2 = kurang, 4 = baik, 5 = sangat baik Nilai: Bobot x
Skor
Tambahan pertimbangan penilaiannya adalah capaian dalam menghasilkan invensi
rontier:……………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………..
B. Rekomendasi:
1. Dilanjutkan
2. Dihentikan, dengan alasan ……………………………………………………
……………………………………………….........................................................
..................,............20..............
Pemantau,
Lampiran 7a
CONTOH FORMAT MATERIAL TRANSFER AGREEMENT
MATERIAL TRANSFER AGREEMENT (BIOLOGICAL)
University of ………………………..
This agreement ("Agreement") is between ______________________(Company/Organization Name), having a
principal place of business at ______________________________________ (Company/Organization
street/city/state/ZIP address) ("Provider") and the Arizona Board of Regents, a body corporate, contracting on behalf
of the University of Arizona, a public educational institution of the State of Arizona with an address at Contracting
& Research Services, 888 North Euclid Avenue, #515, Tucson, Arizona 85719 ("Recipient").
DEFINITIONS
PROVIDER SCIENTIST: __________________________________(Name)
RECIPIENT SCIENTIST: __________________________________(Name), who is not a party to this Agreement
________________________________(Department)
________________________________(Address)
________________________________
ORIGINAL MATERIAL: __________________________________(Name Material/Amount)
MATERIAL: ORIGINAL MATERIAL, PROGENY and UNMODIFIED DERIVATIVES. The MATERIAL shall
not include: (a) MODIFICATIONS, or (b) other substances created by the RECIPIENT through the use of the
MATERIAL which are neither MODIFICATIONS, PROGENY or UNMODIFIED DERIVATIVES.
PROGENY: Unmodified descendents of the MATERIAL.
UNMODIFIED DERIVATIVES: Substances created by the RECIPIENT that constitute a functional, unmodified
subunit or product expressed by the ORIGINAL MATERIAL. Examples include: subclones of unmodified cell lines,
purified or fractioned subsets of the ORIGINAL MATERIAL, proteins expressed through DNA/RNA provided by
the PROVIDER, o monoclonal antibodies secreted by a hybridoma cell line.
MODIFICATIONS: Substances created by RECIPIENT which contain or incorporate the ORIGINAL MATERIAL
or are made by making changes to ORIGINAL MATERIAL.
COMMERCIAL PURPOSES: The sale, lease, license, or other transfer of MATERIAL or MODIFICATIONS to a
for-profit organization. COMMERCIAL PURPOSES shall also include uses of MATERIAL or MODIFICATIONS
by any organization, including RECIPIENT, to perform contract research, to screen compound libraries, to produce
or manufacture products for general sale, or to conduct research activities that result in any sale, lease, license, or
transfer of MATERIAL to a for-profit organization. However, industrially sponsored academic research shall not be
considered a use of MATERIAL or MODIFICATIONS for COMMERCIAL PURPOSES per se, unless any of the
above conditions of this definition are met.
NONPROFIT ORGANIZATION(S): A university or other institution of higher education or an organization of the
type described in section 501(c)(3) or Section 115 of the Internal Revenue Code of 1954 (26 U.S.C. 501(c)) and
exempt from taxation under section 501(a) of the Internal Revenue Code (26 U.S.C. 501(a)) or any nonprofit
scientific or educational organization qualified under a state nonprofit organization statute. As used herein, the term
also includes government agencies.
TERMS
1. PROVIDER retains ownership of MATERIAL, including any ORIGINAL MATERIAL contained or
incorporated in MODIFICATIONS.
2. RECIPIENT retains ownership of:
(a) MODIFICATIONS (except that the PROVIDER retains proprietary rights in the MATERIAL included in
such modifications), and
(b) those substances created through the use of the MATERIAL or MODIFICATIONS, but which are not
PROGENY, UNMODIFIED DERIVATIVES, or MODIFICATIONS (i.e. do not contain ORIGINAL
MATERIAL, PROGENY, or UNMODIFIED DERIVATIVES).
If 2(a) or 2(b) result from the collaborative efforts of the RECIPIENT and the PROVIDER, the joint property
will be negotiated by the parties or determined by US Patent law if a patent is filed.
3. RECIPIENT and RECIPIENT SCIENTIST agree that MATERIAL:
(a) is to be used solely for teaching and academic research purposes;
(b) will not be used in human subjects;
(c) is to be used only at RECIPIENT organization and only in RECIPIENT SCIENTIST's laboratory under the
direction of RECIPIENT SCIENTIST or others working under his/her direct supervision; and
(d) will not be transferred to anyone else within RECIPIENT organization without the prior written consent of
PROVIDER.
4. RECIPIENT and RECIPIENT SCIENTIST agree to refer to PROVIDER any request for the MATERIAL from
anyone other than those persons working under RECIPIENT SCIENTIST's direct supervision.
5. (a) The RECIPIENT and/or the RECIPIENT SCIECNES will have unrestricted rights to distribute any
substances created by the RECIPIENT through use of the ORIGINAL MATERIAL only if those substances
are not PROGENY, UNMODIFIED DERIVATIVES, or MODIFICATIONS.
(b) Under a separate amendment to this Contract (or another contract that adequately protects the rights of the
PROVIDER) the RECIPIENT can distribute MODIFICATIONS to NON-PROFIT ORGANIZATIONS
only for investigation and teaching purposes.
(c) Without written consent from PROVIDER, RECIPIENT and/or RECIPIENT SCIENTIST may NOT
provide MODIFICATIONS for COMMERCIAL PURPOSES. RECIPIENT understands and accepts that
such COMMERCIAL PURPOSES may require a commercial license from PROVIDER and PROVIDER
has no obligation to grant a commercial license to its ownership interest in either ORIGINAL MATERIAL
or in MODIFICATIONS. Subject to paragraph 2.(a), nothing in this paragraph, however, shall prevent
RECIPIENT from granting commercial licenses under RECIPIENT's intellectual property rights claiming
MODIFICATIONS, or methods of their manufacture or their use.
6. RECIPIENT acknowledges that MATERIAL is or may be the subject of a patent application. Except as
provided in this Agreement, no express or implied licenses or other rights are provided to RECIPIENT under
any patents, patent applications, trade secrets or other proprietary rights of PROVIDER, including any
MODIFICATIONS. In particular, no express or implied licenses or other rights are provided to use
MATERIAL, MODIFICATIONS, or any related patents of PROVIDER for COMMERCIAL PURPOSES.
This paragraph survives termination of this Agreement.
7. If RECIPIENT desires to use or license MATERIAL or MODIFICATIONS for COMMERCIAL PURPOSES,
then RECIPIENT agrees, in advance of such use, to negotiate in good faith with PROVIDER to establish the
terms of a commercial license for such MATERIAL and/or MODIFICATIONS. RECIPIENT understands and
accepts that PROVIDER has no obligation to grant such a license to RECIPIENT, and may grant exclusive or
non-exclusive commercial licenses to others, or sell or assign all or part of the rights in MATERIAL to any
third party(ies), subject to any pre-existing rights held by others and obligations to the Federal Government.
8. RECIPIENT may file patent application(s) claiming inventions made by RECIPIENT through the use of
MATERIAL but agrees to notify PROVIDER upon filing a patent application claiming MODIFICATIONS or
method(s) of manufacture or use(s) of MATERIAL.
9. RECIPIENT understands that MATERIAL is experimental in nature and may have hazardous properties.
PROVIDER MAKES NO REPRESENTATIONS AND EXTENDS NO WARRANTIES OF ANY KIND,
EITHER EXPRESSED OR IMPLIED. THERE ARE NO EXPRESS OR IMPLIED WARRANTIES OF
MERCHANTABILITY OR FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE, OR THAT THE USE OF THE
MATERIAL WILL NOT INFRINGE ANY PATENT, COPYRIGHT, TRADEMARK, OR OTHER
PROPRIETARY RIGHTS. This paragraph survives termination of this Agreement.
10. RECIPIENT shall be responsible for liabilitiesthat may arise from its use, storage or disposal of MATERIAL.
PROVIDER will not be liable to RECIPIENT for any loss, claim or demand made by RECIPIENT, or made
against RECIPIENT by any other party, due to or arising from the use of MATERIAL by RECIPIENT, except
to the extent permitted by law when caused by the gross negligence or willful misconduct of PROVIDER. This
paragraph survives termination of this Agreement.
11. This agreement shall not be interpreted to prevent or delay publication of research findings resulting from the
use of MATERIAL or MODIFICATIONS. RECIPIENT SCIENTIST agrees to provide appropriate
acknowledgement of the source of MATERIAL in all publications.
12. RECIPIENT agrees to use MATERIAL in compliance with all applicable statutes and regulations.
13. This Agreement becomes effective on ________________________ ("Effective Date") and will terminate on
the earliest of the following dates:
(a) when MATERIAL becomes generally available from third parties, for example, though reagent catalogs
or public depositories or
(b) on completion of RECIPIENT's current research with MATERIAL, or
(c) on thirty (30) days written notice by either party to the other, or
(d) ___________________________(Termination Date).
14. (a) if termination should occur under 13(a), RECIPIENT shall be bound to PROVIDER by the least restrictive
terms applicable to MATERIAL obtained from the then-available resources; and
(b) if termination should occur under 13(b), RECIPIENT will discontinue its use of MATERIAL and will,
upon direction of PROVIDER, return or destroy any remaining MATERIAL. RECIPIENT, at its discretion,
will also either destroy MODIFICATIONS or remain bound by the terms of this agreement as the apply to
MODIFICATIONS; and
(c) in the event PROVIDER terminates this Agreement under 13(c) other than in cases such as for breach of
this Agreement or for cause such as an imminent health risk or patent infringement, PROVIDER will defer the
effective date of termination for a period of up to one year, upon request from RECIPIENT, to permit
completion of research in progress. Upon the effective date of termination, or if requested, the deferred
effective date of termination, RECIPIENT will discontinue its use of MATERIAL and will, upon direction of
PROVIDER, return or destroy any remaining MATERIAL. RECIPIENT, at its discretion, will also either
destroy MODIFICATIONS or remain bound by the terms of this agreement as they apply to
MODIFICATIONS.
15. MATERIAL is provided at no cost, or with an optional transmittal fee solely to reimburse PROVIDER for its
preparation and distribution costs. If a fee is requested by the PROVIDER, the amount is indicated below:
_________________________________[Write Amount ($__,__)].
16. Neither the execution of this Agreement nor the exchange of Confidential Information hereunder creates a duty
on the part of either party to enter into subsequent agreements or licenses or to grant any rights other than those
contained herein.
17. The parties agree to be bound by applicable state and federal rules governing equal employment opportunity
and nondiscrimination and immigration.
18. This Agreement is subject to cancellation under Arizona Revised Statutes section 38-511 regarding conflict of
interest on the part of individuals negotiating contracts on behalf of the State of Arizona.
19. When fully executed, this Agreement itself cannot be Proprietary Information per the Arizona Public Records
Law, Arizona Revised Statutes 39-121 and ARS 41-1350.
The rest of this page is intentionally left blank.
SIGNATURES
By the signature of their authorized representatives, the parties agree to the terms of this Agreement.
For PROVIDER
____________________________________
Signature of Provider’s Authorized Signatory
Title:________________________________
Date Signed:__________________________
For Arizona Board of Regents on behalf of the University of Arizona
____________________________________
Signature of Lewis Barbieri
Title: Director, Contracting & Research Services
Date Signed:__________________________
Read and Understood:
_____________________________________
Signature of Recipient Scientist
Date Signed: __________________________
Lampiran 7b
MATERIAL TRANSFER AGREEMENT (Non-Biological)
MATERIAL TRANSFER AGREEMENT (Non-Biological)
University of…………………………..
This agreement ("Agreement") is between______________________(Company/Organization Name), having a principal place of business at ______________________________________ (Company/Organization street/city/state/ZIP address) ("Provider") and the Arizona Board of Regents, a body corporate, contracting on behalf of the University of Arizona, a public educational institution of the State of Arizona with an address at Contracting & Research Services, 888 North Euclid Avenue, #515, Tucson, Arizona 85719 ("Recipient").
DEFINITIONS
PROVIDER SCIENTIST: __________________________________(Name) RECIPIENT SCIENTIST: __________________________________(Name), who is not a party to this
Agreement ________________________________(Department) ________________________________(Address) ________________________________ ORIGINAL MATERIAL: __________________________________(Name Material/Amount)
MATERIAL: ORIGINAL MATERIAL and MODIFICATIONS. The MATERIAL shall not include substances
created by the RECIPIENT through the use of the MATERIAL which are neither ORIGINAL MATERIAL nor
MODIFICATIONS.
MODIFICATIONS: Substances created by RECIPIENT which contain or incorporate the ORIGINAL MATERIAL
or are made by making changes to ORIGINAL MATERIAL.
COMMERCIAL PURPOSES: The sale, lease, license, or other transfer of MATERIAL or MODIFICATIONS to a
for-profit organization. COMMERCIAL PURPOSES shall also include uses of MATERIAL or MODIFICATIONS
by any organization, including RECIPIENT, to perform contract research, to screen compound libraries, to produce
or manufacture products for general sale, or to conduct research activities that result in any sale, lease, license, or
transfer of MATERIAL to a for-profit organization. However, industrially sponsored academic research shall not be
considered a use of MATERIAL or MODIFICATIONS for COMMERCIAL PURPOSES per se, unless any of the
above conditions of this definition are met.
NONPROFIT ORGANIZATION(S): A university or other institution of higher education or an organization of the
type described in section 501(c)(3) or Section 115 of the Internal Revenue Code of 1954 (26 U.S.C. 501(c)) and
exempt from taxation under section 501(a) of the Internal Revenue Code (26 U.S.C. 501(a)) or any nonprofit
scientific or educational organization qualified under a state nonprofit organization statute. As used herein, the term
also includes government agencies.
TERMS
1. PROVIDER retains ownership of MATERIAL, including any ORIGINAL MATERIAL contained or
incorporated in MODIFICATIONS.
2. RECIPIENT retains ownership of those substances created through the use of MATERIAL, but which are
neither ORIGINAL MATERIAL nor MODIFICATIONS.
3. RECIPIENT and RECIPIENT SCIENTIST agree that MATERIAL:
(a) is to be used solely for teaching and academic research purposes;
(b) will not be used in human subjects;
(c) is to be used only at RECIPIENT organization and only in RECIPIENT SCIENTIST's laboratory under the
direction of RECIPIENT SCIENTIST or others working under his/her direct supervision; and
(d) will not be transferred to anyone else within RECIPIENT organization without the prior written consent of
PROVIDER.
4. RECIPIENT and RECIPIENT SCIENTIST agree to refer to PROVIDER any request for the MATERIAL from
anyone other than those persons working under RECIPIENT SCIENTIST's direct supervision.
5. Without written consent from PROVIDER, RECIPIENT and/or RECIPIENT SCIENTIST may NOT provide
MODIFICATIONS for COMMERCIAL PURPOSES. RECIPIENT understands and accepts that such
COMMERCIAL PURPOSES may require a commercial license from PROVIDER and PROVIDER has no
obligation to grant a commercial license to its ownership interest in either ORIGINAL MATERIAL or in
MODIFICATIONS. Subject to paragraph 2.(a), nothing in this paragraph, however, shall prevent RECIPIENT
from granting commercial licenses under RECIPIENT's intellectual property rights claiming
MODIFICATIONS, or methods of their manufacture or their use.
6. RECIPIENT acknowledges that MATERIAL is or may be the subject of a patent application. Except as
provided in this Agreement, no express or implied licenses or other rights are provided to RECIPIENT under
any patents, patent applications, trade secrets or other proprietary rights of PROVIDER, including any
MODIFICATIONS. In particular, no express or implied licenses or other rights are provided to use
MATERIAL, MODIFICATIONS, or any related patents of PROVIDER for COMMERCIAL PURPOSES.
This paragraph survives termination of this Agreement.
7. If RECIPIENT desires to use or license MATERIAL or MODIFICATIONS for COMMERCIAL PURPOSES,
then RECIPIENT agrees, in advance of such use, to negotiate in good faith with PROVIDER to establish the
terms of a commercial license for such MATERIAL and/or MODIFICATIONS. RECIPIENT understands and
accepts that PROVIDER has no obligation to grant such a license to RECIPIENT, and may grant exclusive or
non-exclusive commercial licenses to others, or sell or assign all or part of the rights in MATERIAL to any
third party(ies), subject to any pre-existing rights held by others and obligations to the Federal Government.
8. RECIPIENT may file patent application(s) claiming inventions made by RECIPIENT through the use of
MATERIAL but agrees to notify PROVIDER upon filing a patent application claiming MODIFICATIONS or
method(s) of manufacture or use(s) of MATERIAL.
9. RECIPIENT understands that MATERIAL is experimental in nature and may have hazardous properties.
PROVIDER MAKES NO REPRESENTATIONS AND EXTENDS NO WARRANTIES OF ANY KIND,
EITHER EXPRESSED OR IMPLIED. THERE ARE NO EXPRESS OR IMPLIED WARRANTIES OF
MERCHANTABILITY OR FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE, OR THAT THE USE OF THE
MATERIAL WILL NOT INFRINGE ANY PATENT, COPYRIGHT, TRADEMARK, OR OTHER
PROPRIETARY RIGHTS. This paragraph survives termination of this Agreement.
10. RECIPIENT shall be responsible for liabilitiesthat may arise from its use, storage or disposal of MATERIAL.
PROVIDER will not be liable to RECIPIENT for any loss, claim or demand made by RECIPIENT, or made
against RECIPIENT by any other party, due to or arising from the use of MATERIAL by RECIPIENT, except
to the extent permitted by law when caused by the gross negligence or willful misconduct of PROVIDER. This
paragraph survives termination of this Agreement.
11. This agreement shall not be interpreted to prevent or delay publication of research findings resulting from the
use of MATERIAL or MODIFICATIONS. RECIPIENT SCIENTIST agrees to provide appropriate
acknowledgement of the source of MATERIAL in all publications.
12. RECIPIENT agrees to use MATERIAL in compliance with all applicable statutes and regulations.
13. This Agreement becomes effective on ________________________ ("Effective Date") and will terminate on
the earliest of the following dates:
(a) when MATERIAL becomes generally available from third parties, for example, though reagent catalogs or
public depositories or
(b) on completion of RECIPIENT's current research with MATERIAL, or
(c) on thirty (30) days written notice by either party to the other, or
(d) ___________________________(Termination Date).
14. (a) if termination should occur under 13(a), RECIPIENT shall be bound to PROVIDER by the least restrictive
terms applicable to MATERIAL obtained from the then-available resources; and
(b) if termination should occur under 13(b) or (d) above, RECIPIENT will discontinue its use of MATERIAL
and will, upon direction of PROVIDER, return or destroy any remaining MATERIAL. RECIPIENT, at its
discretion, will also either destroy MODIFICATIONS or remain bound by the terms of this agreement as the
apply to MODIFICATIONS; and
(c) in the event PROVIDER terminates this Agreement under 13(c)other than for breach of this Agreement or
for cause such as an imminent health risk or patent infringement, PROVIDER will defer the effective date of
termination for a period of up to one year, upon request from RECIPIENT, to permit completion of research
in progress. Upon the effective date of termination, or if requested, the deferred effective date of termination,
RECIPIENT will discontinue its use of MATERIAL and will, upon direction of PROVIDER, return or destroy
any remaining MATERIAL. RECIPIENT, at its discretion, will also either destroy MODIFICATIONS or
remain bound by the terms of this agreement as they apply to MODIFICATIONS.
15. MATERIAL is provided at no cost, or with an optional transmittal fee solely to reimburse PROVIDER for its
preparation and distribution costs. If a fee is requested by the PROVIDER, the amount is indicated below:
_________________________________[Write Amount ($__,__)]. 16. Neither the execution of this Agreement nor the exchange of Confidential Information hereunder creates a duty
on the part of either party to enter into subsequent agreements or licenses or to grant any rights other than those
contained herein.
17. The parties agree to be bound by applicable state and federal rules governing equal employment opportunity
and nondiscrimination and immigration.
18. This Agreement is subject to cancellation under Arizona Revised Statutes section 38-511 regarding conflict of
interest on the part of individuals negotiating contracts on behalf of the State of Arizona.
19. When fully executed, this Agreement itself cannot be Proprietary Information per the Arizona Public Records
Law, Arizona Revised Statutes 39-121 and ARS 41-1350.
The rest of this page is intentionally left blank.
SIGNATURES
By the signature of their authorized representatives, the parties agree to the terms of this Agreement.
For PROVIDER
____________________________________ Signature of Provider’s Authorized Signatory Title:________________________________ Date Signed:__________________________
For Arizona Board of Regents on behalf of the University of Arizona
____________________________________ Signature of Lewis Barbieri Title: Director, Contracting & Research Services Date Signed:__________________________ Read and Understood: __________________________ Signature of Recipient Scientist Date Signed: __________________________
Lampiran 8
FORMULIR TELAAH ETIK
Formulir Telaah Etik Penelitian Kesehatan yang
Memanfaatkan Hewan Coba
(Diisi oleh Penelaah)
No. Protokol: Tanggal
Judul Protokol:
Versi Protokol: I/II/III
Ketua Pelaksana: No. Telepon
Institusi Pelaksana: No. Telepon
Jumlah Peneliti:
Jenis hewan coba
1.
2.
3.
Jumlah (ekor) hewan coba
1.
2.
3.
Asal hewan coba:
Studi multicenter : Ya, ........................ (negara/lokasi di dalam negeri)
Tidak
Penyandang dana: No. Telepon
Lama penelitian: Status: Baru Revisi Amandemen
Nama Penelaah No. Telepon
Kelengkapan
kompetensi
CV ketua pelaksana ada tidak
CV penanggung jawab lab
hewan coba
ada tidak
Kelengkapan protokol Penjelasan tentang replacement ada tidak
Penjelasan tentang refinement ada tidak
Penjelasan tentang reduction ada tidak
Instrumen pengumpulan data ada tidak
MoU ada tidak
Draft MTA ada tidak
Beri tanda V dan komentar No Aspek Penilaian Komentar Penelaah
Keterangan singkat tentang penelitian (beri tanda V bila sesuai) 1. Metode Penelitian : Intervensi
Non Intervensi
2. Kesesuaian metode untuk mencapai
tujuan penelitian (termasuk analisis
efikasi dan keamanan)
sesuai tidak sesuai
3. Penjelasan rinci tentang tindakan yang
akan dilakukan terhadap hewan coba
ada tidak
4. Kebutuhan hewan percobaan
ya tidak
5. Keamanan perlakuan/intervensi
terhadap subyek
ya tidak
6. Justifikasi menggunakan kelompok
pembanding
sesuai tidak sesuai
7. Deskripsi randomisasi
jelas tidak jelas
8. Jumlah sampel mencukupi
ya tidak
9. Kelayakan animal house
ya tidak
10 Kriteria inklusi
sesuai tidak sesuai
11 Kriteria eksklusi
sesuai tidak sesuai
No Aspek Penilaian Komentar Penelaah
12 Penelitian yang pernah dilakukan dan
data sebagai penunjang perumusan
masalah
cukup tidak cukup
13 Penggunaan hewan coba sudah
mempertimbangkan manfaat bagi ilmu
kesehatan dan risiko bagi hewan coba
ya tidak
14 Prosedur penghentian penelitian
sesuai tidak sesuai
15 Sumbangan penelitian terhadap
kemampuan daerah dalam litbang
ya tidak
16 Apakah spesimen (darah, jaringan, dll)
dikirim ke luar negeri?
ya tidak
17 Tanggung jawab pasca penelitian
(antara lain cara pemusnahan, wash
out, dll)
ya tidak
18 Apakah dicantumkan nama, alamat,
nomor telepon penanggung jawab lab
hewan coba dan ketua pelaksana?
ya tidak
No Prinsip Dasar Sebagai Bahan Pertimbangan Etik Ya/ Tidak
1. Apakah pemanfaatan hewan coba relevan dengan penelitian?
2. Adakah tindakan dalam penelitian menimbulkan ketidak
nyamanan bagi hewan coba seperti yang dirasakan pada
manusia?
3. Apakah hewan coba berada dalam rasa nyeri dan atau kesakitan
yang amat sangat, dan atau kematian karena perlakuan
penelitian?
4. Apabila diperkirakan akan menimbulkan rasa sakit pada hewan
coba, apakah dilakukan sedasi, analgesi atau anastesi sesuai
dengan standar prosedur kedokteran hewan?
5. Apakah hewan coba yang dimanfaatkan dipelihara sebaik
mungkin berdasarkan tingkah laku dan kebutuhan biologik dari
spesies hewan?
6. Apakah tim peneliti telah mengikuti pelatihan cara penanganan
hewan coba yang manusiawi terkait dengan penelitian yang
dilakukan?