l I

LAPORAN PERTANGGTING JAWABAI\

PENGGT]NAAN DAI\IA BANTUAI\ IIIBAHAPBD PROVINSI JAWA TIMUR

TAIIT]N AI\IGGARAN 2OI7

ll

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK MASYARAKAT.O ABADIJAYA OO

DESAKECAMATAI\IKABT'PATENPENAI\TGGUNG JAWAB

SUKOHARJOBAI\ICARTUBAI\tLAWI]RAN

KBGIIMATAIT BAITCAE IUI,BUPiTTEN IUB.IIT

':i,

KELOMPOKMASYARAKAT ( POKMAS )

" ARADI JAYA.DESA SI]KOIIARIO KECAMATAN BAI\ICAR I(ABTJPATtsN TTIBAI\I

Seltretltlrt l lbn.SlnoRT0tRW0l, DcrrSukohrlo Kcc.Brncrr l(rb.Tuban Tclp.(82820St999

Tuban , 27 Nopember 2017

NomorLamp.Perihal

: 0I/KM-AJD(U2017: I (SATU) Expl.: Laporan Pertanggung JawabanPenggunaan flana BantuanHibah APBD hopinsi Jawa TimurTahun Anggaran20lT

KepadaYth.Bapak Gubernur Jawa TimurCq. Kepala Dinas PeternakanPropinsi Jawa TimurDi-S[]RABAYA

Assalamu' alaikum, Wn Wb.,

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pertanggung Jawaban Dana Bantuan Hibah dengan

sumber dana APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2017 kepada Kelompok Masyarakat

ABADI JAYA yang beralamat di desa Sukoharjo Kecamatan Bancar Kabupaten Tuban, untuk

Kegiatan Pengadaan Sapi sejumlah Rp. 150.000.000,00 ( Seratus Lima Puluh Juta Rupiah ).

Adapun Susunan Laporan pertanggung Jawaban ini terdiri dari :

1. Sunrt Pernyataan telah melaksanakan penggunaan dana sesuai dengan ketentuan.

2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan dana Bantuan yang disahkan oleh Kepala Desa

3. Foto copy Print Out buku tabungan Bank Jatim yang menunjukkan tanggal penerimaan dana.

4. Berita Acara Penyelesaian pelaksanaan Kegiatan.

5. Fotocopy / Tembusan Bukti - bukti pengeluaran dana.

6. Foto - foto kegiatan.

Demikian Laporan Pertanggung Jawaban Kami, atas kerjasamanya kami ssampaikan terimakasih.

Wassalamu' alaikum Wr. Wb.

Kelompok Masyarakat *ABADI JAYA,Desa Sukoharjo

*

IAN

Uraian Jumlah (Rp.)

Penerimaan

1. Bantuan Hibah/Sosial SP2D Nomor:

Tanggal

Rp. 150.000.000,-

Jumlah Penerimaan Rp. 150.000.000,-

Pengeluaran

1. PembelianSapi 2ekor usia 24bulan

2. Pembelian Sapi 1 ekor usia 24bulan

3. Pembelian Sapi I ekor usia 36 bulan

4. Pembelian Sapi I ekor usia 17 bulan

5. Pembelian Sapi 2 ekor usia 17 bulan

6. Pembelian Sapl I ekor usia 15 bulan

7. PembelianSapi 2ekor usia 15bulan

Rp. 40.000.000,-

Rp. 15.000-000,-

Rp. 17.000.000,-

Rp. 15.000.000,-

Rp. 30.000.000,-

Rp. 13.000.000,-

Rp. 20.000.000,-

Jumlah Pengeluaran Rp. 150.000.000,-

Saldo ( Penerimaan dikurangi Pengeluaran ) RP o,-

KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )

" ABADI JAYA "DESA ST]KOHARJO KECAMATAIY BAI\CAR KABTJPATEN TT]BA}I

Sckrctrrht : Ihn. Slmo RT 08 RW 01, Dcar Srkohrrjo Kec Bencer lGb.Tuban Tclp.0&22ii20*1999

Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana Bantuan

Tuban, 27 Nopember 2017

Kelompok Masyarakat ABADI JAYA

Ketua Bendahara

Ul

Mengetahui,Kepala Desa Sukoharjo

Itao

*

r(^8

,:/N

iii ,a I l[sAtt"

t,i,";?

t

KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ).. ARADI JAYA"

DESA STTKOHAR.IO KECAMATAI\I BAI\CAR KABI}PATEN TUBANSckrctrrLt : Ihn SlmoRT(nRW0l, DcrSuhharJo Kcc.Bancer I(eb.Tuban Tclp.082Zt205i!999

Berita Acara Penerimaan Baranp / TernakNomor:02 /KM - AJ lxll2017

Pada hari ini, Sabtu tanggal I I Nopember 2017, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAWIIRAN

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat * ABADI JAYA *

Telah menerima barang / temak yang diserahkan oleh Saiful alamat desa Sukoharjo Kec.

Bancar Kab. Tuban, dengan uraian sebagai berikut :

Demikian Berita Acara

sebagaimana mestinya.

Penerimaan Temak ini dibuat, untuk dipergunakan

Yang Menyerahkan

Tuban, l1 Nopember 2017

Kelompok Masyarakat ABADI JAYA

Ketua

..ri': -, -''-. '. I'J.l:.

jli4

,!.

i'ii,r-.)drLr't\.,i i'

Mengetahui,

Kepala Desa Sukoharjo

i JFSA

No Uraian Ternak Banyaknya

( Satuan )

Harga Satuan

(Rp)Jumlah

(Rp)

l.')

3.

Sapi Jantan usia 24 bulan

Sapi Jantan usia 24 bulan

Sapi Betina usia 24 bulan

I Ekor

1 Ekor

I Ekor

Rp.20.000.000,-

Rp.20.000.000,-

Rp. 15.000.000,-

Rp.

Rp.

Rp.

20.000.000,-

20.000.000,-

15.000.000,-

Total Rp. 55.000.000,-

a\

.t\.'

KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )..ABADI JAYA..

DESA SUKOIIARJO KECAMATAI\ BANCAR KABUPATEN TUBANSckr.tsrlst: Dstr.SimoRT0ERW0l, DeseSukoherJo Kcc.Brncrr lkb,Tuban TeIp.0E2232053999

Noooo

:!

l

' 'i

r'li'L

, 1;:

. _ii

KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )" ARADI JAYA.

DESA ST]KOIIARJO KECAMATAIY BAI\ICAR KABT]PATEN TTJBANSclntrrlrt: Ihn.StnoRTltrRW0t, IlanSukohrrJo Kcc.Brncrr Keb.I'uhrn TclpGE22!205I999

SURAT PERNYATAAI\I PBNERIMA :\ N BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. PIIIAK PERTAMA

Nama : LA\ilURANAlamat : Ds. Sukoharjo Kec. Bancar Kabup.r r.. , r Tuban

Umur : 52 Th

Jabatan : Ketua POKN{AS ABADI JAYAr

2. PIIIAK KEDUA

Nama

Alamat

Umur

Jabatan

, Qtn{ gap Laa^

: Ds. Sukoharjo Kec. Bancar Kabupaten fs[':r,r

:Th: Anggota POKMAS ABADI JAYA

Dengan ini menyatakan bahwa PIEAK KEDUA telah menerima I ( satu ) ekor S.r1 , untukdikembangbiakkan dari PIEAK PERTAMA.

Demikian Surat Pemyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 25 Nopember 2017

PIIIAK KEDUA

O ota (

Mengetahui,

Kepala Desa Sukoharjo

.1 a -,.-,-

*o

IMAM

KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )

" ARADI JAYA "DESA SUKOHARJO KECAMATA}I BAI\CAR KABI]PATEN TI'BAI\

Sckrctrrlrt : Dsn. Slmo RT m RW 01, Dcsa Sukohrrjo Kcc. Brncr Krb.Tuben Tclp.0t22it20$999

]

I

I

FOTO KONDISI SAPI

FOTO KOIYDISI SAPI

I

'IF.B

':+y.

is.:4- -

rl

-&' :

,t

I

I

,ir'iil,

I

'r. ]1.',|Y'' ''t.{f

Iiit,{

(.,:'-.,-rl*,\

l

l"

';,'rl