BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien

Inisial klien : An. A

Usia : 6 tahun 10 bulan

Jenis kelamin : laki-laki

Diagnosa medis : Bronkopneumoni

Tanggal masuk RS : 3 April 2015

Tanggal pengkajian : 06 April 2015

Nama ayah/ibu : Tn. H/ Ny. T

Pekerjaan ayah/ibu : wiraswasta/ IRT

Alamat : Jln. Perikanan No. 02 RT 43 RW 14 Kelurahan

9/10 ULU

II. Keluhan Utama

Keluarga mengatakan An. A tidak bisa batuk dan merasa sesak.

III. Riwayat Kehamilan

a. Pre natal

Kenaikan BB ibu saat hamil : 12 Kg

Komplikasi kehamilan : tidak ada

Obat-obat yang didapat ibu : zinc dan tablet Fe

Imunisasi TT : 2x

Golongan darah ibu : B+

Riwayat trauma selama hamil : tidak pernah mengalami trauma

b. Intra natal

Partus : spontan

Presentasi : Kepala

Obat yang didapat : tidak ada

Trauma lahir : tidak ada

20

c. Post Natal

APGAR score : keluarga mengatakan, An. A langsung menangis

dengan kencang setelah lahir. Warna kulit merah dan gerakan aktif.

IV. Riwayat Kesehatan yang Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : batuk, pilek, demam

b. Riwayat dirawat di RS : An. A baru pertama kali di rawat di

Rumah sakit

c. Obat-obatan yang digunakan : paracetamol, ambroxol

d. Riwayat operasi : An. A tidak pernah operasi

sebelumnya

e. Riwayat alergi : An. A tidak memiliki alergi

f. Riwayat imunisasi : Ibu An. A mengatakan bahwa

anaknya mendapat imunisasi lengkap (BCG, DPT 1, DPT 2, DPT 3, polio

1, polio 2, polio 3, Hepatitis B 1, Hepatitis B 2, Hepatitis B 3.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam riwayat keluarga, tidak ada keluarga yang memilii riwayat sakit yang

sama.

VI. Genogram

Keterangan :

Laki-laki meninggal

Perempuan menikah

21

VII. Riwayat Sosial

An. A terlihat pendiam dan sedikit bicara dengan orang yang belum dikenal

lama. Menurut keluarga, An. A memang pendiam dan tidak suka bermain di

luar rumah. Biasanya An. A bermain hp di rumah atau menonton TV.

VIII. Kebutuhan Dasar

a. Makan

Sebelum masuk rumah sakit, An. A makan 6-8 sendok sehari. Setelah

masuk rumah sakit, makan sekitar 5-6 sendok tiap makan. Pola makan

An. A tidak mengalami perubahan. An. A makan 3 kali sehari.

b. Minum

Setelah masuk rumah sakit, keluarga mengatakan bahwa minum An. A

menjadi lebih sedikit.

c. Tidur

Sebelum dan setelah masuk rumah sakit, keluarga mengatakan lama

tidur An. A tidak berubah kurang lebih 9 jam. Namun, pola tidur An. A

agak berubah setelah masuk rumah sakit karena menyesuaikan dengan

jadwal pemberian obat.

d. Eliminasi

Keluarga mengatakan sebelum dan setelah masuk RS, BAK anak A

lancar tidak ada gangguan. Sebelum masuk RS, An A biasa BAB 1-2

hari sekali. Semenjak masuk RS, An. A belum BAB.

e. Aktivitas bermain

Sebelum masuk rumah sakit, An. A jarang bermain dengan teman-

temannya di lingkungan sekolah maupun di rumah. An.A lebih suka

bermain di rumah. Setelah dirawat, An. A hanya terbaring di tempat

tidur dan berbicara dengan ayah atau ibunya dan bermain game atau Hp.

IX. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Keadaan umum An. A baik, compos mentis, An. A nampak pendiam dan

kurang bersemangat.

22

b. TB/BB : 110/17

c. Lingkar Kepala : 42 Cm

d. TTV

Suhu : 36,9 0C

Tekanan darah : 90/60 mmHg

RR : 28 x/menit

HR : 110x/menit

e. Mata

Bentuk normal, isokor, sklera berwarna putih tidak ikterik, konjungtiva

berwarna merah muda.

f. Hidung

Simetris, tidak ada sekret

g. Mulut

Kondisi mulut bersih tidak ada sariawan

h. Telinga

Pendengaran anak baik, tidak ada sekret, tidak ada keluhan

i. Dada

Bentuk dada normal, dada terasa sakit saat batuk.

j. Jantung

Tidak ada bunyi jantung tambahan

k. Paru-paru

Suara nafas ronchi

l. Abdomen

Datar, lemah

m. Punggung

Normal, tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada keluhan.

n. Genital

Normal, tidak ada keluhan

o. Ekstremitas

Teraba hangat, tidak ada edema

p. Kulit

Elastisitas kulit baik.

23

X. Pemeriksaan status nutrisi

a. Klinik

Anak nampak kurus, rambut An. A berwarna hitam tidak ada rambut

jagung.

b. BB/U : 17/ 6 tahun

c. TB/U : 110/ 6 tahun

d. BB/TB : 17/110

e. Kesimpulan :

IMT = BB/TB2(meter)

17/(1,1)2

14,049

Status gizi anak berdasarkan IMT WHO (2007) menurut umur 6-18

tahun adalah normal.

XI. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Tanggal pemeriksaan :

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin (Hb)

Eritrosit

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

Hitung Jenis Leukosit

Basofil

Eosinofil

Netrofil

Limfosit

Monosit

10.3

4.05

22.2

32

669

0

1

67

22

10

11.3-14.1

4.40-4.48

4.5-13.5

37-41

150-450

0-1

1-6

25-40

2-8

24

b. Pemeriksaan CT-Scan Thorax

Tanggal 11 April 2015

Hasil: terdapat penumpukan cairan di paru sebelah kiri

XII. Terapi yang di dapat

- Deksametason (IV) 20 mg 2x1

- Ceftriaxone (IV)1,5 gr 1x

- Ambroxol (oral) 3x1

- Ampicilin (IV) 1,1 gr 3x1

- Gentamicyn (IV) 35 mg 2x1

- Cloxacillin (IV) 600 u 3x1

- Dulcolax suppose 5 mg

25